Допоміжні репродуктивні технології

Питання про застосування допоміжних репродуктивних технологій ви­рішується кваліфікованим компетентним фахівцем на прохання подружньої пари після відповідного обстеження. При виявленні відхилень у репродуктивній функції подружжя і за наявності показань до застосування допоміжних репродуктивних технологій проводять відповідне лікування. Більшість сучасних методик допоміжних репродуктивних технологій ґрунтуються на базисній біотехнології запліднення in vitro. Поширеною є також інсемінація спермою чоловіка (донора) — шляхом інструментального введення спер­ми у внутрішні статеві органи жінки.

Показаннями до застосування ІСЧ та ІСД для жінки є:

• аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є причиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслідок чого не може відбутися статевий акт, анатомічні по­рушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози);

• важкі форми вагінізму;

• імунологічні та шийкові фактори;

• безплідність нез'ясованої етіології.

Для чоловіка:

• сексуальні дисфункції різної етіології;

• великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможлив­лює статевий акт;

• ретроградна еякуляція;

• виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія.

Для подружжя:

• несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства.

Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсемінації спермою чоловіка (донора).

Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в періовуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і повноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труд­нощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьо­му випадку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) імовірність запліднення зростає. Період для інсемінації визначається за допомогою ультразвукового контролю домінантного фолікула і товщини ендометрія. Після інсимінації рекомендується залишатися в лежачому положенні 2 години. Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, цервікальний, матковий та перитонеальний способи інсемінації. Найефективнішою є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає вве­дення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожни­ну матки. Методика інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціональ­но повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Процедурі має пе­редувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалізація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підготовка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини. Лікування по даній методиці проводиться протягом 3 менструальних циклів. Частота виникнення вагітності 20-50%.

Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (in vitro fertilization - IVF) рекомендують у тих випадках, коли кон­сервативні методи є неефективними. Абсолютним показанням до засто­сування цього методу лікування є трубне безпліддя при втраті функції чи відсутності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — не більше одного року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безпліддя неясного генезу, імунологічне безпліддя у жінок з постійно високим титром антиспермальних антитіл протягом од­ного року, деякі форми чоловічого безпліддя.

Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів:

• відбір і підготовка пацієнтів до програми;

• стимуляція суперовуляції;

• моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією;

• підготовка сперміїв;

• запліднення in vitro, культивування (кріоконсервація);

• трасплантація ембріона в матку;

• контроль розвитку вагітності.

Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4 добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього вико­ристовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невели­кою кількістю культурального середовища через канал шийки матки про­водять до ділянки дна матки.

Найновіше досягнення сучасної репродуктології — інтрацитоплазматична ін'єкція єдиного сперматозоїда (intracytoplasmatic injection sperm - ICSI). Ця програма дає змогу отримати вагітність у тих випадках чоловічого безпліддя, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у по­рожнину матки.

У програму сурогатного материнства включають жінок, які через па­тологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсут­ня внаслідок оперативних втручань чи не може бути плодовмістилищем). Генетично рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка дала згоду виносити дитину.

Ускладнення, пов’язані зі штучним заплідненням: інфекції, гіперстимуляція яєчників

(пов’язана з індукованою овуляцією), пов’язані зі спробою імплантації ембріона.

Частота настання вагітностей внаслідок застосування методів допоміжних репродуктивних технологій складає не більше 50 %, багатоплідних вагітностей – близько 12 %. Загалом, частота настання вагітностей при лікуванні безпліддя (в цілому) становить, в середньому, 40 %. Тому велике значення має профілактика безпліддя, зокрема робота лікарів серед жінок репродуктичного віку по шкідливості аборту, особливо першого. Не треба забувати про те, що дійсно знизити число абортів можливо лише застосовуючи методи контрацепції. В цьому питанні велику роль повинні відігравати кабінети планування сім”ї.

Планування сім׳ї

Планування сім׳ї є важливим етапом у житті жінки, який передбачає народження лише бажаних дітей. За визначенням ВООЗ, термін "планування сім'ї" (ПС) передбачає види діяльності, які допомагають окремим особам та шлюбним парам досягти певних репродуктивних результатів:    - запобігти небажаній вагітності;    - народити бажаних дітей;    - регулювати перерви між вагітностями;

• контролювати вибір часу норадження дитини залежно від віку батьків та інших факторів; - визначати кількість дітей в сім”ї.    В умовах різкого зниження народжуваності в Україні проблема планування сім”ї набуває великого медико-соціального значення.    Аборт в Україні продовжує залишатися основним методом регулювання народжуваності. При цьому ускладнення після аборту спостерігаються у кожної третьої жінки, а серед першовагітних частота їх складає 40 %. Основними ускладненнями аборту є: безпліддя, невиношування, запалення геніталій, ендокринні порушення, ускладнення послідуючих вагітностей та пологів. Використання контрацепції в нашій країні ще є недостатнім, що пов”язано з недосконалою системою інформування населення з проблем планування сім”ї і низьким рівнем сексуальної культури.    Враховуючи державну спрямованість даної проблеми в Україні прийнята і діє Національна програма “Планування сім”ї”.    Планування сім”ї як суттєвий елемент первинної медичної допомоги в Україні, включає такі види діяльності:    - інформація і консультування населення з питань планування сім”ї;    - організація служб планування сім”ї;    - забезпечення населення засобами контрацепції;    - лікування безпліддя та сексуальних розладів;    - підвищення рівня знань та кваліфікації з даної проблеми акушерів-гінекологів, лікарів інших спеціальностей, а також медичних працівників середньої ланки;    - поглиблення і розширення роботи щодо статевого виховання дітей та підлітків, підготовки вчителів і батьків по питанням сексуального розвитку дітей;    - підвищення якості медичних послуг в службі планування сім”ї.

Організована служба планування сім׳ї, яка включає:

1. Український Державний Центр планування сім׳ї

2. Обласний центр планування сім׳ї

3. Кабінет планування сім׳ї в центральних районних лікарнях

4. Міські центри планування сім׳ї (кабінети контрацепції)

5. Робота з питань ПС на ФАПах, дільничих лікарнях, лікарських амбулаторіях (у сільській місцевості).

Вибір методів контрацепції проводиться з урахуванням багатьох факторів: неконтрацептивних властивостей, які можна використати для покращення здоров׳я жінки і профілактики низки захворювань, ефективності методу, його безпеки. Жінку слід детально проінформувати про переваги того чи іншого контрацептиву, про показання та протипоказання до застосування тих чи інших контрацептивів. Ефективність будь-якого контрацептиву виражають індексом Перля, який визначається кількістю вагітностей у 100 жінок, що використовували цей метод протягом року. Його можна розрахувати за формулою:

R = кількість зачать  1200/час спостереження, де R – коефіцієнт вагітності.

Оцінюється даний показник таким чином: чим нижчий коефіцієнт вагітності (R), тим вища контрацептивна ефективність тобто надійність засобу.Перед початком використання будь-якого контрацептиву необхідно виключити наявність вагітності.

Принципи призначення контрацепції:

• Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції

• Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції

• Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров׳я жінки

• Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки

• Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки.

При наданні інформації дотримуються правил консультування «ЗРАДІЙ» - це спосіб запам’ятати основні елементи процесу консультування.

• З = зустріти: дружелюбно, з повагою, готовністю допомогти.

• Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.

• А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.

• Д = допомогти прийняти рішення та обрати метод контрацепції, якому вона надає перевагу.

• І = інструктувати так, щоб пацієнтка запам’ятала.

• Й = йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.

Контрацепція поділяється на: - гормональну; - внутрішньоматкові засоби; - бар'єрний метод та сперміциди; - метод лактаційної аменореї; - природнє планування сім”ї, метод перерваного статевого акту;

- невідкладну;

- хірургічний метод - стерилізацію.