Вагітність та гострі хірургічні захворювання черевної порожнини

Вагітність не захищає від гострих хірургічних та інфекційних захворювань. Виникнення їх у вагітних можливе так само, як у невагітних.

Більшість гострих хірургічних та інфекційних захворювань при вагітності має важчий перебіг, ніж у невагітних жінок. Усі інфекції, особливо гострі та деякі гострі хірургічні захворювання становлять небезпеку для внутрішньоутробного плода.

Нерідко бувають загибель плода і передчасне переривання вагітності. Особливо часто передчасне переривання вагітності спостерігається при гострих інфекційних та хірургічних захворюваннях черевної порожнини: висипному і черевному тифі, важкому грипі, гострій дизентерії, хворобі Боткіна, апендициті, кишковій непрохідності, панкреатиті, холециститі, жовчно-кам’яній хворобі. Загибель плода і передчасні пологи виникають у зв’язку з інтоксикацією організму матері і плода, підвищенням температури тіла, порушенням функцій найважливіших органів вагітної. Причиною переривання вагітності можуть бути крововиливи в плаценту і дистрофічні зміни в ній, які часто виникають при деяких гострих хірургічних захворюваннях. При зазначених змінах у плаценті багато збудників інфекційних та деяких гострих хірургічних захворювань дістає можливість проникнути з крові матері до плода і викликати його зараження.

Апендицит. Під час вагітності може виникнути гострий апендицит або загостритись хронічний. Апендицит є тяжким ускладненням вагітності. Небезпека апендициту при вагітності полягає в можливості виникнення перитоніту.

В другій вагітності сліпа кишка і червоподібний відросток підіймаються зростаючою маткою вгору. Переміщення червоподібного відростка погіршує умови для відмежування запального інфільтрату при гострому апендициті і сприяє порушенню злук при хронічному процесі. Апендицит може спричинити до мимовільного переривання вагітності, прогноз для вагітної жінки гірший, ніж для невагітної.

Лікування апендициту при вагітності хірургічне. Операцію треба робити відразу ж після встановлення діагнозу. Тому вагітну при наявності ознак апендициту (болі в правій половині живота, м’язовий захист, симптом Щоткіна-Блюмберга, нудота та ін.) требу терміново направити в лікарню.

Захворювання сечових шляхів. Дуже серйозним ускладненням вагітності є нефрит. Гострий нефрит може виникнути під час вагітності у зв’язку з перенесеною вагітністю та іншими інфекційними захворюваннями. При нефриті нерідко відбувається самостійне переривання вагітності. Вагітність звичайно погіршує перебіг як гострого, так і хронічного нефриту, тому такі захворювання є показанням для переривання вагітності.

Під час вагітності нерідко спостерігається пієліт (захворювання ниркової миски), частіше правосторонній. Виникненню пієліту сприяє атонія сечоводів і пов’язана з нею затримка відтікання сечі. Інфекція проникає по лімфатичних шляхах з кишківника, рідше висхідним шляхом з сечового міхура. Найчастішим збудником пієліту є кишкова паличка.

Пієліт, звичайно, виникає в другій половині вагітності. У повторно вагітних він спостерігається частіше, ніж у першовагітних. Початок захворювання звичайно буває гострим, рідше поступовим. Підвищується температура (нерідко з ознобом), з’являються болі в поперековій ділянці. Погіршується загальний стан. У сечі виявляється багато лейкоцитів, клітин епітелію миски і бактерій. При постукуванні кулаком у ділянці попереку (нирок) визначається юолючість з того боку, де має місце запалення миски (позитивний симптом Пастернацького).

При пієліті рекомендують молочно-рослинну дієту, тепло на ділянку попереку, уротропін в/в або всередину, в/м ін’єкції стрептоміцину, біоміцин (всередину) та інші антибіотики.

При вагітності може виникнути і цистит (запалення сечового міхура). Виникненню циститу сприяє стискання міхура маткою або передлеглою голівкою, набряклістю його стінок. Інфекція проникає через уретру, нерідко при катетеризації. Частішають позиви і біль при сечовипусканні, підвищується температура.

При циститі призначають салол (при кислій сечі) або уротропін (при лужній сечі), сульфаніламідні препарати, ін’єкції антибіотика, молочно-рослинну їжу.

Гостра кишкова непрохідність є однією з найбільш гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, яка супроводжується високою післяопераційною летальністю (15-20%).

Гостра кишкова непрохідність становить 2-3% від кількості всіх гострих хірургічних захворювань.

Непрохідність кишок ділиться на механічну і динамічну. Найбільш небезпечною, що вимагає термінового оперативного втручання, є гостра механічна непрохідність. Розрізняють гостру странгуляційну та гостру обтураційну механічну кишкову непрохідність та суміжні форми.

Динамічна кишкова непрохідність відмічається у 4-10% хворих гострою кишковою непрохідністю. Розрізняють спастичну і паралітичну форми динамічної кишкової непрохідності.

Для спастичної форми динамічної кишкової непрохідності, на відміну від механічної, не характерні важкі порушення загального стану хворих, серцево-судинної діяльності, відсутність здуття живота, посилена перистальтика, симптому подразнення очеревини. Велике значення має рентгенологічне дослідження. При спастичній формі кишкової непрохідності відсутні чаші Клойбера, які характерні для механічних форм гострої кишкової непрохідності.

Лікування спастичної форми динамічної кишкової непрохідності консервативне. Хворим призначають двобічну крижову блокаду 0,25% розчином новокаїну, введення 1 мл 0,1% розчину атропіну, тепло на передню черевну стінку, теплі ванни.

Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності характеризується рівномірним здуттям черевної порожнини, яка супроводжується періодичною блювотою шлунковим, а потім кишковим вмістом. Хворі скаржаться на поширений біль та здуття живота, затримку стула і газів. Стан хворих погіршується поступово через наростання парезу кишок.

При прогресуванні захворювання, розвитку перитоніту відмічається напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга та зростання симптомів кишкової непрохідності.

Паралітична форма динамічної кишкової непрохідності розвивається після переїдання та вживання погано засвоюваної їжі, при пошкодженні органів черевної порожнини та за очеревинного простору, при порушенні кровопостачання кишок та особливо часто після операцій на органах черевної порожнини та перитоніті.

Лікування паралітичної динамічної кишкової непрохідності повинно бути направлено на ліквідацію основного захворювання. Необхідно перш за все виключити гострі хірургічні захворювання і пошкодження органів черевної порожнини (гострий апендицит, внутрішнє защемлення, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, тромбування мезентеріальних судин та ін.), які потребують негайного хірургічного втручання.

При наявності симптомів перитоніту показано термінове оперативне втручання. При наявності гангрени кишок проводять резекцію в межах здорових тканин. У більш важких хворих може бути проведена резекція змертвілої кишкової петлі з накладанням калової фістули.

Странгуляційна кишкова непрохідність. Завороти складають, за даними різних авторів, від 10 до 50% всіх випадків кишкової непрохідності. Частіше всього відмічаються завороти тонкої кишки та ободової, сигмоподібної кишок, значно рідше – сліпої та поперекової ободової кишок і дуже рідко шлунка, селезінки, жовчного міхура та ін.

Заворот тонкої кишки протікає важко з вираженою клінічною картиною гострої кишкової непрохідності. Стан хворих важкий та прогресивно погіршується внаслідок шоку, різкого зневоднення та інтоксикації організму. Обличчя виснажене, губи ціанотичні. Характерні важкі порушення серцево-судинної діяльності – прискорення пульсу, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця.

Хворі скаржаться на посилену переймоподібний біль та здуття живота, повторну блювоту на початку з’їденою їжею, а потім кишковим вмістом. Слід підкреслити, що при заворотах тонкої кишки у хворих може бути стул і відродження газів, особливо при високій локалізації непрохідності, що може призвести до діагностичних помилок та затримці операції.

Температура тіла, як правило нормальна, рідко буває субфебриьлною, у важких випадках – пониженою.

При обстеженні крові визначається лейкоцитоз (15-20х10⁹/л), згущення крові, гіпохлоремія. Діурез порушений, визначається олігурія, в важких випадках внаслідок різкої дегідратації організму – анурія. Аналіз сечі без змін.

Велике значення для діагностики заворотів тонкої кишки має рентгенологічне обстеження черевної порожнини, під час якого визначаються багаточисельні горизонтальні рівні речовини в тонкій кишці – чаші Клойбера.

Заворот сліпої кишки визначається у 5% всіх заворотів кишок. Розрізняють 2 форми заворотів сліпої кишки: ізольований заворот навколо власної осі брижейки.

У випадку розвитку гангрени сліпої кишки з’являються симптоми перитоніту. Необхідно підкреслити, що при цих формах завороту сліпої кишки також може бути повторний стул та відходження газів. При пальцевому дослідженні пряма кишка пуста, зіяє.

При рентгенологічному обстеженні черевної порожнини видно багато- чисельні чаші Клойбера, при контрасній іригоскопії сліпа кишка не наповнюється.

Заворот ободової сигмоподібної кишки є найбільш частою формою заворотів товстої кишки і займає в середньому 15-20% від усіх випадків гострої кишкової непрохідності.

Завороти ободової сигмоподібної кишки можуть бути в будь-якому віці, в тому числі і у дітей. Однак, частіше це захворювання визначається у чоловіків похилого та старшого віку (80%).

Заворот ободової сигмоподібної кишки може бути на 180-540º. Описані випадки після консервативного втручання розправлення завороту кишки.

Переважно характерним для заворотів ободової сигмоподібної кишки є затримка газів і відсутність випорожнень. При спробі провести очисну клізму введена рідина швидко витікає назад і різки посилюються болі у черевній порожнині. Має значення кількість введеної рідини. Слід відмітити, що надмірне введення води небезпечно, так як може призвести до перфорації кишки і погіршити стан хворого.

При обстеженні крові у цих хворих може бути визначено помірний лейкоцитоз, кількість хлоридів нормальна. Аналізи сечі без змін.

Заворот поперечної ободової кишки відноситься до рідкісних форм завороту товстої кишки. Клініка завороту поперечної ободової кишки характеризується симптомами гостро наступившої товсто-кишкової странгуляційної непрохідності. Хворі скаржаться на сильну біль у черевній порожнині над пупком, де відмічаються розмежований метеоризм і біль при пальпації. Повторюється блювота, має місце затримка випорожнень, газів.

Слід підкреслити, що при цих формах заворотів, на відміну від завороту ободової сигмоподібної кишки може бути однократний стул з нижніх відділів товстої кишки.

Велике значення має контрастне рентгенологічне обстеження товстої кишки. При іригоскопії визначається порушення прохідності в місці поперечної ободової кишки. Іригоскопія повинна проводитися після ретельного вивільнення нижніх відділів товстої кишки від вмістимого за допомогою очисної та сифонної клізм.

Вузлоутворення відноситься до рідких форм гострої кишкової непрохідності (2-5%). В вузлоутвореннях в 90% випадків приймають участь петлі тонкої та ободової сигмоподібної кишок.

Вузлоутворення є однією з найбільш тяжких форм гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності. У зв’язку з включенням до вузлоутворення значних частин кишок відзначається тяжкий перебіг захворювання з наявним и симптомами шоку, інтоксикації та зневоднення організму.

При об’єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіряних покровів, нерідко синюшність слизових оболонок. На початку захворювання визначається брадикардія рефлекторного характеру, потім прискорення пульсу та гіпотонія. Язик сухий. Живіт нерівномірно здутий, при пальпації визначається біль, а при розвитку гангрени кишок – напруга м’язів передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

При обстеженні прямої кишки визначається різке зіяння, при розвитку гангренозних змін – виділення крові. Випорожнення відсутні, відходження газів припиняється.

В результаті зневоднення організму відмічається олігурія, у тяжких хворих – анурія. При обстеженні сечі відмічається наявність білка, одиночних лейкоцитів та циліндрів. При обстеженні крові знаходять зростаючий лейкоцитоз та виражену гіпохлоремію.

Стискання внутрішніх гриж відмічається в 1-2% хворих гострою кишковою непрохідністю.

Защемлення внутрішніх гриж, за даними Д.П. Чухрієнко (1985), частіше всього буває у внутрішньому кільці пахового та стегнового каналів, під зв’язкою Трейтца, в кільці хробакоподібного відгалуження.

У 95% хворих стискається петля тонкої кишки, у одиничних випадках – поперечно-ободова, ободово-сигмоподібна, сліпа кишки та шлунок.

Хворі скаржаться на гострий переймоподібний біль в черевній порожнині, блювоту, яка повторюється. Відмічається здуття живота, порушення відходження газів та випорожнень. Стан хворих швидко погіршується у зв’язку з розвитком інтоксикації та перитоніту. Діагноз внутрішнього стискання, за виключенням стискання стегнової та пахової гриж, звичайно, встановлюють під час термінової лапаротомії.

Лікування гострої странгуляційної механічної кишкової непрохідності.

Перервана маткова вагітність.

При матковому викидні болі мають переймоподібний характер. Кровотеча значна, зі згортками червоного кольору. Збільшення матки відповідає затримці менструації. Матка має кулясту форму. Зовнішнє вічко шийки матки дещо відкрите. Імунологічні тести на вагітність позитивні. Спостерігається збільшення титру ХГЧ у відповідності до збільшення терміну вагітності, при позаматковій вагітності титр дещо менший.

УЗД - плідне яйце в матці. Гістологічне дослідження ендометрію - децидуальна тканина і ворсини хоріону.

Апоплексія яєчника

При апоплексії яєчника не буває затримки місячних і захворювання виникає в дні овуляції або перед менструацією. Жінка не почуває себе вагітною.

Захворювання починається раптово з появою сильного болю внизу живота з локалізацією на стороні ураження яєчника, частим пульсом, падінням кров’яного тиску. Частіше в середині менструального циклу або другу його фазу. При огляді - болючість внизу живота, напруження черевної стінки, різко позитивні симптоми подразнення очеревини. Перкусія дає притуплення звуку в нижніх та бокових відділах живота, інколи болі супроводжуються нудотою і блювотою. При вагінальному дослідженні - матка нормальних розмірів. Якщо гематома не велика, то пальпується побільшений яєчник кулястої форми, м’якої консистенції, різко болючий.

Аналіз крові - зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитозу немає.

УЗД- матка нормальних розмірів, в ділянці додатків утвір з ехо (-) тканиною (гематома).

Тест на вагітність негативний.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Під час пункції - темна кров зі згортками, а при свіжому розриві- червона кров.

Лапароскопія - розірваний яєчник з гематомою на місці розриву.

Алгоритм дій лікаря: провести диференційну діагностику з позаматковою вагітністю, розривом кісти яєчника, перекрутом ніжки кісти яєчника, гострим апендицитом. При підтвердженні діагнозу тактика лікаря залежить від стану жінки. Якщо крововтрата не велика (загальний стан, пульс, артеріальний тиск, показники крові не порушені. Проводиться клінічне і лабораторне спостереження. Хворій призначається ліжковий режим, періодичний холод на низ живота.

При порушенні стану хворої у зв’язку з крововтратою показана термінова лапаротомія, одночасно інтенсивна терапія. Об’єм операції: резекція яєчника в межах розриву і зашивання його.

Тактика лікаря при підтвердженні діагнозу перерваної трубної вагітності.

Одночасно проводиться інтенсивна інфузійна терапія і термінова лапаротомія.

При великій крововтраті проводять зупинку кровотечі і приступають до реінфузії крові, якщо з моменту переривання вагітності минуло не більше 12 годин. При розриві труби частіше проводиться її видалення. Можлива органозберігаюча операція: сальпінготомія з видаленням плідного яйця і наступною пластикою маткової труби. При трубному аборті - резекція ампулярної ділянки труби, електрокоагуляція судин, що кровоточать.