Класифікація дмк за характером порушень менструального циклу.:

А. Ановуляторні ДМК.

1. Короткочасна персистенція фолікула.

2. Тривала персистенція фолікула.

3. Атрезія фолікулів.

Б. Овуляторні ДМК.

1. Гіпофункція жовтого тіла.

2. Гіперфункція жовтого тіла.

3. Гіпофункція фолікула, який дозріває.

4. Гіперфункція фолікула, який дозріває.

Причини АМК:

Овуляторні: – це кровотечі при овуляторному менструальному циклі, що виникають, як правило, в результаті порушення на рівні ендометріальних факторів регуляції.

• Запальні процеси геніталій

• Вегетоневрози

• Дисфункція щитовидної залози

• Недостатність лютеїнової фази ( НЛФ)

Ановуляторні – це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, що виникають в результаті порушення на одному із рівнів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції.

• Естрогенні кровотечі прориву

• Естрогенні кровотечі відміни

• Гестагенні кровотечі прориву

• Гестагенні кровотечі відміни

Естрогенні кровотечі прориву-- Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула і клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера).

• Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.

Естрогенні кровотечі відміни – обумовлені різким падінням рівня естрогенів в сироватці крові і в ендометрія (оваріоектомія, відміна гормональних препаратів, опромінення зрілих фолікулів

Гестагенні кровотечі прориву – результат патологічно високого співвідношення прогестерон/естроген ( прийом пролонгованих гестагенних препаратів чи низько дозованих оральних контрацептивів).

Гестагенні кровотечі відміни – помірні чи обільні менструальноподібні кровотечі внаслідок різкого зниження рівня прогестерона (прогестеронова проба).

В залежності від вікового періоду жінки маткові кровотечі підрозділяються на:

• Ювенільні (віргінальні, пубертатні) (атрезія фолікула)

• Репродуктивні (персистенція фолікула, овуляторні кровотечі)

• Клімактеричні (персистенція фолікула на фоні старіння гіпоталамічних структур)

• Кровотечі в постменопаузі (ознака злоякісних новоутворень)

Типовими представниками ановуляторних кровотеч є клімактеричні та пубертатні кровотечі.

При цьому в яєчнику можуть відбуватися два типи змін:

І тип – персистенція фолікула, коли фолікул практично досягає своєї зрілості та існує тривалий час – персистує. В зв’язку з тим, що фолікул є практично зрілим, естрогени в ньому виробляються на високому рівні.

ІІ тип – атрезія фолікула, коли фолікул повністю не дозріває і відбувається його зворотній розвиток – атрезія. Другий та послідуючі фолікули можуть проходити ті ж стадії розвитку. Естрогени при цьому виробляються в малій кількості.

Тривале існування фолікулів призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких в ендометрії розвивається патологічна проліферація функціонального шару. Секреторна фаза в ендометрії відсутня. В результаті гіперплазії ендометрія порушується його трофіка із послідуючим розвитком явища некрозу, розпаду і відторгнення, що супроводжується тривалою кровотечею.

Основні клінічні прояви

ДМК характеризуються періодом затримки менструації, що змінюється кровотечею різної сили і тривалості. При персистенції фолікула затримка менструації може тривати 4-8 тижнів, при атрезії – 3-4 місяці. Тривалі виснажливі кровотечі призводять до анемізації хворих.

Діагностика АМК в репродуктивному періоді та перименопаузі

• 1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (соматичний, менструальний, гінекологічний, операції, прийом ліків)

• 2. клініко-гінекологічне обстеження (пухлини, аденоміоз, міоми, ерозії)

• 3. Тести функціональної діагностики - контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми "зіниці", "папороті") - допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів в біологічних рідинах (в сироватці крові).

• 4. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію .

• 5. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію.

• 6. Гістеросонографія - УЗД тазових органів дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи, та інші патологчні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні.

• 7. Гістероскопія .

• 8. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові, особливо при проведенні їх в динаміці).

• 9. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія – при необхідності.

• 10. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладеної маткової вагітності.

Лікування АМК в репродуктивному періоді та перименопаузі

Терапія АМК повинна переслідувати дві мети: 1) боротьбу із кровотечею;

2) регулювання менструальних циклів (після припинення кровотечі);

І етап

• хірургічний гемостаз – вишкрібання слизової оболонки порожнини матки або РВА;

• гормональний гемостаз: можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії: монофазні КОК; гестагенний гемостаз (при ановуляторних гиперестрогених кровотечах прориву);

• симптоматична негормональна терапія (Транексам, амінокапронова кислота, вікасол, дицинон).

ІІ етап

• протирецидивна терапія;

• загальні принципи притирецидивного лікування ДМК:

а) проведення загальнозміцнюючих заходів

б) лікування анемії

в) інгібітори синтеза простагландинів ( німесулід)

г) антифібринолітики ( амінокапронова кислота)

д) вітамінотерапія

е) седативні

є) диференційна гормональна терапія залежно від патогенетичного варіанту ДМК:

При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:

• 1) гестагени в лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день): дуфастон, утрожестан, лютеіна, норколут. Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців.

• 2) ВМС з левоноргестрелом (Мірена).

Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.

Препарати першого вибору:

• 1) монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі. Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.

• 2) при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрію гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців:

• Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.

ж) хірургічні методи лікування ( абляція ендометрія, гістеректомія)

В дітородному та клімактеричному віці лікування необхідно починати з діагностичного вишкрібання порожнини матки з метою виключення рака ендометрія.