3.4. Фонові та передракові захворювання яєчників

Для виникнення раку яєчників, фоновими захворюваннями вважаються всі доброякісні пухлини яєчників та пухлино подібні утворення.

Доброякісні пухлини яєчників складають 75-80 % від всіх пухлин яєчників.

До доброякісних пухлин яєчників відносяться такі поняття як кісти і кістоми яєчників. Кісти яєчників це пухлиноподібні утворення, рідини, що характеризуються скупченням, серед нормальної тканини яєчників, оточеною чіткою капсулою. До них відносяться: фолікулярна кіста яєчника, кіста жовтого тіла, параовариальна кіста. Кістома – це дійсна пухлина яєчника, якою властиві всі характеристики пухлинного зростання (доброякісного).

В жодному з органів не зустрічається такої гістологічної різноманітності пухлин як в яєчнику. Згідно Міжнародної гістологічної класифікації, складеної експертами ВОЗ (1973), пухлини яєчників розділяються на вісім груп. Враховуючи її складність для сприйняття не тільки студентом, але і практичним лікарем, С.К. Серов (1978) запропонував більш спрощеніший варіант цієї класифікації.

I. ЕПІТЕЛІАЛЬНІ ПУХЛИНИ

А. Серозні, муцинозні, эндометріоидні, мезонефроїдні (светлоклеточные), змішані;

а). доброякісні – цистаденома|, аденофіброма|, поверхне|поверхова|ва папілома;

б). пограничні|пограничні| – проміжні форми цистаденом| і аденофібром|;

у). злоякісні – аденокарцинома, цистаденокарцинома, папілярна карцинома.

Б. Пухлина Бренера.

а). доброякісна;

б). погранічна;

у). злоякісна.

II. ПУХЛИНИ СТРОМИ СТАТЕВОГО ТЯЖА.

А. Гранулезо-текаклітинні пухлини: гранулезоклітинні, група теком-фібром, пухлини, що не класифікуються.

Б. Андробластоми, пухлини з|із| кліток|клітин| Сертолі і Лейдіга (диференційовані, проміжні, низькодиференційовані|).

В. Гінандробластоми.

Г. Пухлини, що не класифікцються.

III. ЛІПІДНО-КЛІТИННІ ПУХЛИНИ.

IV. ГЕРМІНОГЕННІ ПУХЛИНИ.

А. Дисгермінома.

Б. Пухлина ендодермального синуса.

В. Ембріональна карцинома.

Р. Поліембрінома.

Д. Хоріонепітеліома.

Е. Тератоми (зріла, незріла).

Ж. Змішані герміногенні пухлини.

V. ГОНАДОБЛАСТОМА.

VI. ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН (неспецифічні для яєчників).

VII. ПУХЛИНИ, ЩО НЕ КЛАСИФІКУЮТЬСЯ.

VIII. ВТОРИННІ (МЕТАСТАТИЧНІ) ПУХЛИНИ.

IX. ПУХЛИНОПОДІБНІ І ПЕРЕДПУХЛИННІ ПРОЦЕСИ: лютеома вагітності, гіпертекоз, фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла, ендометріоз, запальні процеси, параовариальні кісти.

3.4.1. Епітеліальні пухлини яєчників складаються з одного або декількох типів епітелію строми в різних комбінаціях.

3.4.1.1. Серозна епітеліальна кістома яєчників. Клітки серозних пухлин продукують серозну рідину або муцин. Серозні пухлини бувають одно- або багатокамерні, крупних розмірів. Стінки їх щільні, вміст прозорий, світлий, внутрішня поверхня капсули – гладка.

При вагінальному дослідженні визначається гладкостінне| рухом|жваве|е утворення округлої або овоїдной| форми збоку або позаду від матки.

Досить часто зустрічаються папілярні серозні цистаденоми|, які характеризуються наявністю папілярних розростань на внутрішній поверхні капсули кісти. Вони частіше двосторонн|двобічні|і. Основними скаргами пацієнток при цій патології |з'являються|є: біль внизу живота, при перекруті| ніжки пухлини – гостра, бувають дизуричні| розлади, збільшення живота в об'|обсязі|ємі, безпліддя.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної течії захворювання, даних бимануального і ультразвукового дослідження.

3.4.1.2. Муцинозні або псевдомуцінозні пухлини. Це кісти, епітеліальний компонент яких схожий з епітелієм цервикального каналу. Це багатокамерні округлі або овальної форми пухлиноподібні утворення з нерівною поверхнею. Вони містять тягучу каламутну рідину, частіше бувають односторонніми. Величина варіює від невеликих розмірів до гігантської пухлини.

Клінічно виявляються болями, замками, відчуттям|почуттям| тяжкості|тягаря| внизу живота, дизуричними| розладами, збільшенням живота. Найбільш часта скарга – тупа, така, що ниє, тягне біль внизу живота, інод|інколи|і нападоподібна, гостра.

При вагінальному дослідженні пальпується товстостінна пухлина тугоеластичної| консистенції збоку або позаду від матки, поверхня пухлини нерівна за рахунок багатокамерності|. Рідко вражаєть|приголомшує|ся обидва яєчники, як правило,|наявний| є добре вираже|виказувати|на ніжка, у зв'язку з чим, буває її перекрут|.

Різновидом муцинозної| пухлини яєчників |з'являється|є псевдоміксом|міксома|а.

3.4.1.3. Ендометріоїдні пухлини. Походять із залишків мюллерова епітелію. Це одно- або багатокамерне пухлинне утворення, що містить шоколадного кольору густу рідину. Внутрішня поверхня капсули вкрита ендометріоїдним епітелієм, який функціонує циклічно, як і епітелій порожнини матки. Частіше це одностороння пухлина, хоча зустрічається і двостороння локалізація. Основна скарга це болі внизу живота, в основному, в час або після менструації.

3.4.1.4. Мезонефроїдні світлоклітинні пухлини зустрічаються рідко.

3.4.1.5. Пухлина Бренера – новоутворення, що рідко зустрічається, яке складається з епітеліальних компонентів, розташованих у вигляді включень серед сполучної тканини яєчників. Пухлина має овальну або округлу форму, гладку зовнішню поверхню і невеликі розміри.

3.4.2. Пухлини строми статевого тяжа|. Це група гормонопродукуючих| і гормональнозалежних| пухлин. Гормонально-активними пухлинами яєчників називають новоутворення, що походять з гормонально активних структур «жіночої» і «чоловічої» част|частки|ини гонади|, секретуючі| відповідно естроген і андрогени, обумовлюючи| відповідно розвиток тих, що фемінізують або віриллізуючих| симптомів. Їх виникнення пов'язують з наявністю ембріональних залишків і порушенням гормонального балансу в організмі. На відміну від всіх інших пухлин яєчників, гормонопродукуючі| пухлини характеризуються клінічно в|виказувати|ираженою картиною захворювання.

3.4.2.1. Гранульозоклітинна пухлина. Буває переважно односторонньою рідко досягає великих розмірів. Джерело її зростання – гранульоза фолікулів і мозкові тяжи. Клінічні прояви обумовлені гормональною активністю пухлини, що викликає зміни зовнішнього вигляду хворому, що обумовлене продукуванням клітками пухлини естрогенних гормонів. У дівчаток наголошується передчасне статеве дозрівання, збільшення молочних залоз, поява вторинних статевих ознак. У жінок періоду менопаузи поновлюються менструації, часто – метроррагії. У дітородному віці нерідкі кровотечі, іноді аменорея, безпліддя, часті викидні. Немолоді хворі виглядають молодшими за свої роки. Разом з ознаками гіперестрогенії наголошується підвищення тургора шкіри, нагрубання молочних залоз. При цьому яєчники можуть бути трохи збільшені.

3.4.2.2. Текома.. Розвивається з кліток внутрішньої оболонки фолікула або із строми яєчників. Клінічні прояви її приблизно такі ж як і при гранульозоклітинній пухлині і обумовлені підвищеною продукцією естрогену. При вагінальном дослідженні визначається декілька збільшена матка і утворення яєчника щільної консистенції, рухоме, безболісне, одностороннє.

3.4.2.3. Фіброма.. Розвивається із строми яєчника, - одностороння пухлина солідної будови. Відрізняється повільним зростанням, щільною консистенцією, може протікати безсимптомно. При вагінальному дослідженні фіброма яєчників розташовується позаду або збоку від матки. У діагностиці допомагає ультразвукове дослідження.

3.4.2.4. Андробластома. Розвивається з елементів чоловічої гонади. У клінічній течії переважають ознаки дефемінізації і маскулінізації жіночого організму. Захворювання в більшості випадків починається з аменореї, поступового падіння лібідо, зростання волосся за чоловічим типом, повільного облисіння, уплощення молочних залоз, огрублення голосу. При обстеженні визначається пухлина в області придатків матки, безболісна, еластичної консистенції, рухома, як правило, одностороння.

3.4.2.5. Гінандробластома. Це комбінована пухлина, в якій з одного боку є структури, характерні для гранульозоклінинної пухлини, з іншої – типові канальці, що вкриті клітинами типу сустеноцитів. Клініка цієї пухлини може характеризуватися невеликою естрогенізацією.

3.4.3. Ліпідноклітинні пухлини. Це пухлини, що рідко зустрічаються, з|із| дистопірованого| коркового шару наднирників – гіпернефроми, лютеоми|. Клінічно виявляються дефемінізацією, маскулінізацією, наявністю синдрому Кушинга, безпліддям, ановуляцією, аменореєю, зростанн|зростом|ям волосся на верхній губі і підборідді.

3.4.4. Герміногенні пухлини. Виникають з|із| елементів недиференційованої гонади| у зв'язку з генетичними порушеннями і порокам|вадами|и розвитку.

3.4.4.1. Дисгермінома. Це пухлина, що зустрічається найчастіше. Деякі фахівці відносять її до доброякісних, проте дана пухлина відрізняється швидким зростанням і рано дає лімфогені метастази. Пухлина не має гормональної активності. Основна ознака захворювання – болі внизу живота.

3.4.4.2. Пухлина ендодермального синуса і ембріональні карциноми. Це пухлини, що рідко зустрічаються, відрізняються високим ступенем злоякісності. Метастазують лімфогенно, гематогенно та імплантаційно.

3.4.4.3. Тератома. Є похідною зародкових листків. Буває кістозною і солідною. Велику частину зрілих тератом яєчників складають кістозні, до яких відносяться дермоїдні кісти. Це однокамерне утворення з гладкою поверхнею.

Незріла тератома – злоякісна пухлина.

Клінічно виявляються болями в животі. Менструальна функція не порушується.

3.4.5. Гонадобластома. Є гомолог різних стадій розвитку статевої залози. Пухлина дуже рідкісна|рідка|, зустрічається у|біля| хворих з дизгінезією| гонад|. Клінічні проя|вияви|ви – симптоми верилізациї|. Пухлина частіше однобічна|однобічна|.

3.4.6. Пухлини м'яких тканин, неспецифічні для яєчників. Ці пухлини діагностуються відповідно до гістологічної класифікації пухлин м'яких тканин.

3.4.7. Пухлини, що не класифікуються. До цієї групи відносять пухлини, які не можуть бути зараховані до тих видів новоутворень, що згадані вище.

3.4.8. Вторинні|повторні| (метатстатичні|) пухлини. Вони складають 20 % від всіх пухлин яєчників, виникають в результат|унаслідок|і метастазування злоякісних пухлин різної локалізації лімфогенним, гематогенним і імплантаційно-трансперітонеальним| шлях|колією|ом.

3.4.9. Пухлиноподібні утворення яєчників.

До них відносяться кісти яєчників, які виникають в результаті накопичення рідини в попередній порожнині, без епітеліального вистилання. Результатом даних утворень може бути: зворотний розвиток, перетворення на дійсну пухлину, перекручення ніжки пухлини.

3.4.9.1. Найчастіше зустрічаються фолікулярні кісти яєчників. Накопичення рідини відбувається за рахунок транссудації її з кровоносних судин, фолікулярний епітелій в накопиченні рідини участі не приймає. Фолікулярна кіста є однокамерною, тонкостінною кістозною освітою зі світлим прозорим вмістом. Хворі скаржаться на біль внизу живота, порушення менструального циклу. Розмір фолікулярної кісти рідко перевищує 8-10 див.

3.4.9.2. Кісти жовтого тіла. Причиною їх утворення можуть бути запальні зміни яєчників. По величині, консистенції, формі і клінічним проявам, вони аналогічні фолікулярним кістам.

3.4.9.3. Параоваріальна кіста. Як правило, виникає з ембріонального залишку вольфового каналу. Є ретенційним утвореням. Яєчник участі в її утворенні не приймає. Капсула її тонкостінна, вміст прозорий, розмір – невеликий. Розвивається безсимптомно і, як правило, є випадковою знахідкою при профогляді.

Основні методи діагностики пухлин яєчників: клінічні методи (анамнез, скарги, ректовагінальное| дослідження); УЗ|вузд|Д; КТ; МРТ; визначення онкомаркерів| (СА-125); дослідження шлунково-кишкового тракту (фиброколоно-|, фіброгастроскопія); цитологічний| метод дослідження випота| в порожнинах і ін.

Основним методом лікування всіх дійсних пухлин яєчників є|з'являється| хірургічний. Об'єм|обсяг| операції залежить від: виду пухлини (патоморфології), віку жінки, поширеності процесу (ендометріоїдні| пухлини яєчника).

Передраком яєчників є пограничні пухлини.

Пограничні пухлини яєчників – це пухлини низького ступеню злоякісності. Для них характерна значна проліферація епітелію, яка може піти по двом шляхам: з утворенням сосочків або з дівертікулоподібним зануренням у строму. Зовні ці пухлини можуть не відрізнятися від доброякісних, але іноді дуже схожі зі злоякісними пухлинами. Основною відміною пограничних пухлин від злоякісних вважається відсутність мітозів.

Проміжні форми цистаденом зустрічаються в 34,2 % випадків всіх цистаденом яєчників. Пухлини частіше багатокамерні, розміри середні, на внутрішній капсулі пухлин – рясні папілярні розростання. Папілярні розростання можуть проростати капсулу кісти назовні та визвати обсіменіння дуглассового простору.

Дані пухлини зустрічаються у хворих від 20 до 40 років. В анамнезі характерне первинне або вторинне безпліддя, запальні процеси. Основні скарги на важкість та біль внизу живота. Розміри пухлини невеликі, часто розташовані інтралігаментарно або в спайковому поцесі з сусідніми органами. Пухлина овоїдної форми, тугоеластичної консистенції, вміст – муциноподібна рідина. При евертуючому рості, пальпується шероховатість або щільні утворення. Рухомість пухлини може бути обмежена із-за інтралігамнтарного розташування.

Лікування – хірургічне. Радикальність операції залежить від віку, характеру пухлини, двобічності розташування. В більшості випадків проводитья тотальна екстирпація матки з придатками.

5. Злоякісні новоутворення геніталій

   1. Рак зовнішніх статевих органів.

3.5.1.1. Рак вульви – четверта по рівню захворюваності та смертності злоякісна пухлина жіночих статевих органів. В світі серед всіх злоякісних гінекологічних пухлин питома вага раку вульви коливається від 2 до8 %. За даними канцерреєстру України в структурі онкогінекологічної захворюваності у 2004 році рак вульви складав 3,8 %.

Не дивлячись на те, що захворювання вульви відносяться до наружної локалізації, більше половини хворих (70-75 %) звертаються до лікаря із місцево-розповсюдженим раком вульви.

Етіопатогенетичну концепцію раку вулви можна представити наступним чином: вікова інволюція шкіри та слизових оболонок (на фоні абсолютного дефіциту естрадіолу, зниження рівня стероїдних рецепторів) – розвиток інволютивно-атрофічних процесів – змінення мікробіоценозу вульви (розвиток умовно патогенної та патогенної флори) – формування запальних і дістрофічних змін – індукція проліферативних процесів – втручання на цьому етапі вірусів – розвиток дісплазії – прогресія дісплазії в преінвазивний та інвазивний рак.

Класифікація захворювань вульви [Бохман Я.В., 1989]

1. Фонові процеси.

2. Дисплазії.

3. Преінвазивна карцинома (Ca in situ) – розвинається на фоні дистрофії, хвороби Боуена і еритроплакії Кейра.

4. Мікроінвазивний рак (інвазія до 5 мм).

5. Хвороба Педжета вульви.

6. Інвазивний рак:

• плоскоклітинний зроговілий рак;

• плоскоклітинний незроговілий рак;

• аденокарцинома;

• базальноклітинний рак;

• низькодиференційований рак.

7. Неепітеліальні злоякісні пухлини:

• злоякісна меланома;

• саркома.

Діагностика патології вульви грунтується в першу чергу на специфічних скаргах, даних огляду та додаткових методах досліджень.

Скарги. Найбільш характерними скаргами, що пред’являють хворі з патологією вульви, є зуд, печія, поколювання, біль різної інтенсивності. Ці скарги не можна вважати патогноманічними, характерними тільки для вражень даної локалізації. Вони супроводжують також вагініти, цервіцити, цистити, нетримання сечі та ін.

Анамнез. Велике значення має старанно зібраний анамнез. Особливу увагу треба звертати на давнину захворювання, особливості його перебігу, наявність супутньої генітальної та екстрагенітальної патології, психоемоційного стану паціентки та рівень інтелекту.

Огляд. Огляд зовнішніх статевих органів проводять при хорошему освітлені, оцінюють як змінені, так і не змінені ділянки шкірних та слизових покровів вульви. Починають огляд з лобка, відмічають його форму, вираженість підшкірножирової клітковини, тип оволосіння.

При оцінці великих і малих статевих губ, звертають увагу на розміри, ступень оволосіння, колір, вологість, на наявність патологічних змін шкіри. Важливе значення мають зміни клітора. Зменшення клітора в розмірах аж до зникнення його спостерігається при склеротичному лишаї в стадії склерозу. Сбільшення головки клітора на тлі гіпоплазії малих статевих губ, збільшення відстані між клітером та наружним сечовивідним каналом більш ніж 2 см вказує на вроджений адреногенітальний синдром.

Необхідно оцінити передвір’я піхви, її вологість, колір, наявність патологічних змін шкіри, виділення з піхви, їх характер. Пальпаторно досліджуються великі залози передвір’я, гирло протоків. Візуально оцінюється уретра, парауретральні протоки.

Патологічні процеси можуть розповсюджуватись і за межі зовнішніх стаетевих органів, тому обов’язково оглядається шкіра пахвино-стегневої складки, внутрішня поверхня стегон, анус та періанальна ділянка.

Кольпоскопія вульви. При візуальному виявлені патологічних змін на шкірі та слизових оболонках вульви, обов’язково необхідно проводити вульвоскопію (варіант кольпоскопії). Це особливо необхідно та важливо для своєчасної діагностики вульварної неоплазії, ранішніх стадій раку вульви.

Вульвоскопія проводиться в два етапи: проста, для визначення структури багатошарового плескатого епітелію та розширена. Розширена вульвоскопія проводиться після обробки патологічного вогнища на протязі 2-3 хвилин 3 % уксусною кислотою. При цьому в кольпоскопі більш детальніше визначаються характер змін плескатого епітелію, межі процесу. Рекомендується також проведення проб Шиллера (використання розчину люголя для обробки) та Деражне (використання 0,1 % розчину гемотоксилина або метиленової синьки). Ділянкі шкіри, що зберігли соковиту окраску, вважаються підозрілими на малігнізацію.

Цітологічна діагностика. Забір матеріалу для цітологічного дослідження проводиться шляхом скорифікації хірургічним скальпелем або спеціально розробленим скальпелем (Т.Є. Ткачук, 1995) з поверхні патологічного вогнища. Попередньо неохідно обов’язково виділити скупчення поверхневих зроговівших клітин. При локалізації патологічного процесу в глибоких шарах епідермісу зазначена методика діагностики не буде вірогідною.

Гістологічний метод. Гістологічне дослідження матеріалу патологічного вогнища вульви має вирішальне значення в діагностиці процесу, визначенні тактики лікування та прогнозуванні. Забір матеріалу рекомендується проводити ножовим способом, тому що біопсія за допомогою конхотому часто буває неінформативною (отримуються лише поверхневі шари епідермісу, тканини розминаються).

Радіоізотопна діагностика. При підозрі на передракову патологію та преінвазивний рак, інформативним методом діагностики є радіоізотопна діагностика з індикаторною дозою ізотопа фосфора Р³². Метод дозволяє встановити не тільки процес малігнізації, а і чітко визначити його розповсюдженність. Методика проста, але результати її співпадають з даними гістологічних досліджень в 98 % випадків.

При визначенні наявності злоякісного процесу на вульві перерахованими вище методами, для встановлення стадії процесу або його розповсюдження, хворій необхідно провести УЗД пахових стегневих та клубових лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини та малого тазу, ренгенологічне дослідження органів грудної клітини.

По показам, при сбільшених лімфатичних вузлах проводиться тонкогольчата пункціона біопсія під контролем УЗД.

При підозрі на місцево-розповсюджений рак вульви проводиться цистоскопія та ректороманоскопія.

Якщо виникли труднощі при уточненні розповсюдження процесу зазначеними методами дослідження, можливо провести комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію.

В сучасних концепціях діагностики та лікування раку вульви особливе значення надається точному визначенню ступеня місцевого, регіонарного та віддаленого розповсюдження. Стадіювання рекомендується проводити двічі: до початку лікування і після лікування та отримання гістологічного заключення – для уточнення подальшої тактики і прогнозу.