Тезисы пироговской конференции 2007

идренированиеподконтролемультразвука,эмболизация

3, 6, 9 месяцев после операции. ЭВЛК большой

сосудов при кровотечении в кисту).

подкожной вены (БПВ) выполнена в 33 случаях,

малой подкожной вены (МПВ) в 8 случаях. В 16%

случаев коагуляции подвергнут весь ствол БПВ, в

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ

84% до уровня средней трети голени. МПВ в 100%

ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ

коагулироваласьсуровняграницысреднейинижней

С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

границы голени. Такая тактика дает возможность

С.В.Сапелкин, И.Е.Тимина, Е.А.Летуновский

минимально воздействовать на близлежащие

ГУ институт им. А.В.Вишневского РАМН

нервные структуры по ходу БПВ и МПВ. Таким

Научный руководитель – акад. РАМН.

образом,соблюдалисьпринципы«физиологического»

В.Д.Федоров

подхода к операции флебэктомии, принятые в

Научные руководители – акад. РАМН

мировой практике. Максимальный диаметр БПВ,

А.В.Покровский, д.м.н. проф. Г.И.Кунцевич

при котором использована ЭВЛК, составил 14 мм,

диаметр МПВ составил 10 мм. Средний диаметр

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

БПВ составил (7,2±0,9) мм, средний диметр МПВ

является современным хирургическим методом

(5,6±0,5) мм. Основным интересом сосудистых

лечения варикозной болезни. Суть метода

хирургов, использующих ЭВЛК, остается вопрос

заключается в физическом воздействии энергии

выбора мощности лазерного излучения в

лазерного излучения на венозную стенку. В

зависимости от диаметра венозной магистрали. В

результатепоглощениягемоглобиномэнергиилазера

мировой практике считается, что максимальный

и перевода ее в тепло разрушаются эритроциты

диаметр коагулируемой вены не должен превышать

крови и образуются микропузырьки пара с

15 мм, а энергия лазерного излучения составлять

температурой близкой к 100 градусам. Этот эффект,

60–100 Äæ/ñì2. Эти показатели энергетического

известный как вапоризация, является физической

воздействия на квадратный сантиметр вены

основой метода. Под действием столь высокой

являются показателем

стойкой

окклюзии.

температуры разрушается эндотелиальная выстелка

Результаты. В представленной работе энергия

венозной стенки и обнажается субэндотелиальная

лазерного излучения была в пределах от 68 до 4460

мембрана, поверхность которой обладает высоко-

Äæ/ñì2. В среднем 2264 Дж/см2. Столь высокие

адгезивными свойствами. В зоне воздействия

цифры энергетического воздействия на венозную

лазерного излучения образуется плотный, быстро

стенку обусловлены высокой частотой импульсов

организующийся тромб. В Институте им.

энергетического воздействия за счет медленной

А.В.Вишневского используется лазерный аппарат

тракции световода по вене. Средняя скорость

Российскогопроизводства«ЛАМИ»,генерирующий

тракции световода составила 1–2 мм/с. Среднее

луч в диапазоне 1030 нм с максимальной выходной

количество импульсов при коагуляции составило

мощностью 25 Вт. Цель работы. Разработать

(180±11) импульсов. Мощное энергетическое

методику ЭВЛК, определить эффективность

воздействие приводит к стойкой окклюзии венозной

лазерной коагуляции на венозную стенку в

магистрали. Осложнения ЭВЛК наблюдали у 2

зависимости от мощности лазерного излучения и

больных в виде ожога кожи, подкожно-жировой

диаметра венозной магистрали, выявить влияние

клетчатки и вялотекущего тромбофлебита. Эти

лазерной коагуляции основного венозного ствола на

осложнения получены на ранних этапах освоения

притоки и перфорантные вены, впадающие в

методики. Отмечалось уменьшение симптомов

венозные магистрали. Материал и методы. За

хронической венозной недостаточности у всех

периодсиюня2004г. по сентябрь2006г. в институте

пациентов после проведенного лечения. Эффектив-

оперировано 35 пациентов. По международной

ностьлечениявраннемпослеоперационномпериоде

классификации СЕАP у 29 пациентов наблюдались

с использованием ЭВЛК составляет 100%. При

стадии варикозной болезни С2–С3 и у 6 – С5. У всех

контрольном ДС на вторые сутки после операции

больныхтехникаоперативноголечениязаключалась

определялась стойкая

окклюзия

венозных

ввыполненииоперацииТроянова,удалениипритоков

магистралей во всех случаях. Было отмечено, что

большой и малой подкожной вены по методике

диаметр вены после коагуляции сокращается на 2–3,2

Варади, эндовазальной лазерной коагуляции БПВ и

мм. Особенностью при ДС было то, что отмечалась

МПВ. Таким образом, все лечение можно

окклюзия не только БПВ и МПВ, но и притоков и

обозначить как комбинированный хирургический

перфорантов, впадающих в них. У всех больных с

метод c использованием лазерной коагуляции. Такая

наличиемперфорантныхвен,наблюдаласьокклюзия

методика считается оправданной, так как перевязка

последних до уровня впадения в фасцию голени.

притоков БПВ в области сафено-феморального

Притоки, впадающие в венозные магистрали,

соустья является профилактикой рецидива

тромбировались на 1–2 см от места впадения. При

заболевания. В отдаленные сроки после ЭВЛК

ДС через 3 месяца отмечалась тромбированная

дуплексное ангиосканирование проводилось через

вена, уменьшенная в диаметре от первоначальных

размеров на 4–5,5 мм. Ранее тромбированные

базе ГКБ ¹1 им. Н.И.Пирогова, за период 2001–

притоки и перфорантные вены во всех случаях

2005гг.былопрооперировано4796больныхпоповоду

оставались окклюзированы. В одном случае

ВБНК.Приэтомпациентысрецидивомзаболевания,

выявлен участок БПВ размерами 5 см в области

ранее оперированные в различных клиниках города

средней трети голени с коллатеральным типом

Москвы и России, составили 5,5%. Ведущей

кровотока. Этот результат мы оценили как

причиной рецидива (64,5% пациентов) являлась

неудовлетворительный. У 28 пациентов через 6

техническая ошибка первоначальной операции –

месяцев после ЭВЛК определялась вена, резко

оставление культи большой подкожной вены (БПВ)

уменьшеннаявдиаметребезпризнаковокрашивания

с приустьевыми притоками. Сохраняющийся

в режиме энергетического допплера. Перфорантные

ретроградный сброс крови из бедренной вены в

вены и притоки, ранее окклюзированные, не

культю БПВ и е¸ притокивед¸т к прогрессированию

определялись. У 6 больных БПВ и МПВ,

варикознойтрансформациисохранившихсяподкожных

подверженные коагуляции, были представлены в

вен и хронической венозной недостаточности. При

виде тяжа без визуализации просвета. Диаметр

этом на фоне венозного стаза и измен¸нной

венозной магистрали составил 1,5–2,1 мм. Через 9

сосудистой стенки в «слепом мешке» культи и е¸

месяцев ДС-ангиосканирование проведено у 10

притоках существуют объективные предпосылки

пациентов. В этот период у 8 вена не лоцировалась,

для начала процесса тромбообразования.

у 2 вена была представлена в виде соедини-

Развивающийся восходящий тромбофлебит при

тельнотканного тяжа диаметром до 1,2–1,9 мм без

прогрессировании заболевания способен распро-

визуализации просвета сосуда и кровотока по нему.

страниться на бедренную вену, а значит, может

Выводы. По данным ДС ближайшая эффективность

привести к развитию массивной тромбоэмболии

ЭВЛК при дозах лазерного излучения 2000 Дж/см2

л¸гочных артерий (ТЭЛА). При этом переход

составляет 100%. Высокая мощность лазерного

тромбоза на глубокую венозную систему, даже если

излучения не является опасной не вызывает

тромбоэмболиил¸гочныхартерий уда¸тсяизбежать,

развития возможных осложнений и приводит к

приводит к разрушению клапанного аппарата

стойкой окклюзии венозной магистрали. При ЭВЛК

глубокихвениразвитиюпосттромбофлебитического

происходит не только тромботическая окклюзия

синдрома, требующего длительного, фактически

основных венозных магистралей, но и

пожизненного, лечения. Целью исследования

перфорантных вен и притоков, впадающих в

явилось изучение возможностей диагностики и

большую и малую подкожные вены.

хирургического лечения пациентов с острым

Комбинированная флебэктомия с использованием

восходящим тромбофлебитом культи большой

ЭВЛК может быть рекомендуемой методикой

подкожнойвеныие¸притоковубольныхсрецидивом

выбора у больных с варикозным расширением вен

ВБНК. Материал и методы. За период 2001–2005 гг. в

приналичиидиаметравенозноймагистралидо10мм.

клиникеоперировано30больныхстромбофлебитом

культи БПВ и/или е¸ притоков. Возраст пациентов

составил от 33 до 76 лет, средний возраст – 57,5 л.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

Среди оперированных больных преобладали

ВОСХОДЯЩЕГО ТРОМБОФЛЕБИТА

женщины (80,0%). Пациенты старше 50 лет

КУЛЬТИ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

составили73,3%.Уодногопациентаприпоступлении

И Е¨ ПРИТОКОВ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ

была выявлена массивная ТЭЛА. Время от

РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

первоначальной операции до повторного

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

оперативного вмешательства составляло от 2 суток

Н.С.Савельева

до 40 лет, причем, 73,3% пациентов первично были

ГОУ ВПО «Российский государственный

оперированы 10 и более лет назад. У 16,7% больных

медицинский университет Росздрава»

наряду с клиникой тромбофлебита были выявлены

Кафедра факультетской хирургии лечебного

признаки тяж¸лой хронической венозной

факультета

недостаточности нижних конечностей (4–6 стадия

Зав. кафедрой – акад. РАН и РАМН

по СЕАР). Наряду с физикальным осмотром всем

В.С.Савельев

больным с диагностической целью было произ-

Научный руководитель – к.м.н. доц.

ведено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС)

В.В.Андрияшкин

глубоких, подкожных и перфорантных вен обеих

нижних конечностей. Результаты исследования и их

Рецидив варикозной болезни нижних конечностей

обсуждение.Приклиническомосмотрепроксимальная

(ВБНК), развившийся после хирургического

граница тромбофлебита у всех больных распола-

вмешательства, является распростран¸нным

галась на уровне средней или верхней трети бедра.

осложнением отдал¸нного послеоперационного

Клинических признаков тромботической окклюзии

периода. В клинике факультетской хирургии

глубокой венозной системы не наблюдалось ни в

лечебного факультета РГМУ, располагающейся на

одном случае. Использование УЗАС позволило

выявить у 29 больных (96,7%) на пораж¸нной

флебэктомия в бассейне БПВ с надфасциальной

конечности культю БПВ длиной от 1,0 см до 7,0 см

перевязкой перфорантных вен. Осложнений и

с гемодинамически значимыми притоками. В одном

летальных исходов не было. Выводы: 1. При

случае культя БПВ не визуализировалась при УЗАС,

рецидиве ВБНК существует реальная угроза

но была обнаружена во время операции. У 18

тромбофлебита культи БПВ и е¸ притоков с

пациентов (60,0%) тромбофлебит распространялся

распространением тромбоза на общую бедренную

на культю БПВ, прич¸м у 4 из них (13,3% от

вену и развитием ТЭЛА. 2. Выполнение

общего числа) тромб пролабировал в общую

ультразвукового ангиосканирования подкожных,

бедренную вену, не был фиксирован к е¸ стенкам

глубоких и перфорантных вен обеих нижних

и представлял реальную угрозу ТЭЛА. Длина

конечностей абсолютно необходимо для

флотирующей верхушки тромба, находившейся в

определения тактики лечения больных с

глубокой венозной магистрали, составляла от 0,5

восходящим тромбофлебитом БПВ, развившемся

см до 2,5 см. В остальных наблюдениях (40,0%)

на фоне рецидива ВБНК. 3. Оперативные

истинная проксимальная граница тромбофлебита

вмешательства при тромбофлебите культи БПВ

располагалась на уровне бедра. Данная информация,

и е¸ притоков, выполненные после адекватного

имеющая огромное значение при определении

ультразвукового обследования, эффективны и не

тактикипредстоящегохирургическоговмешательства,

увеличивают числа осложнений. Практические

могла быть получена только при использовании

рекомендации. 1. При выполнении радикальной

инструментальнойдиагностики(УЗАС).Крометого,

флебэктомии необходимо тщательное выделение

при УЗАС венозной системы контрлатеральной,

приустьевого отдела БПВ с перевязкой всех

«здоровой»конечности,у5пациентов(16,7%),ранее

притоков и обнажение передней стенки общей

перен¸сших флебэктомию на обеих нижних

бедренной вены выше и ниже соустья, что

конечностях, была обнаружена культя БПВ длиной

позволит произвести приустьевое лигирование

от 1,0 см до 2,0 см, в которой также существовала

БПВ без оставления культи. 2. Развитие тромбо-

реальная угроза тромбообразования. Все больные

флебита БПВ на фоне рецидива ВБНК требует

были оперированы в срочном порядке. В качестве

госпитализации пациента в специализи-рованное

доступа использовались паховый и надпаховый

сосудистое отделение. 3. У пациентов с тромбо-

доступы по Брунеру. Кожный разрез выполнялся на

эмболией л¸гочной артерии, перен¸сших ранее

3,0–5,0 см выше старого послеоперационного рубца

флебэктомию,необходимоисключитьтромбозкульти

и мобилизация культи БПВ начиналась со стороны

БПВвкачествевозможногоисточникаэмболизации.

е¸ верхних притоков, вне зоны рубцовых изменений

тканей. Тем не менее, в 10 наблюдениях (33,3%)

оперативное вмешательство сопровождалось

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД

значительными техническими трудностями ввиду

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

выраженного перифлебита и рубцового процесса. У

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

6 пациентов (20,0%) после выделения

ИНТРАМУРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

сафенофеморального соустья первым этапом

ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

выполнялась продольная флеботомия культи БПВ

Д.А.Смирнов

и тромбэктомия из культи и бедренной вены

ГОУ ВПО «Ростовский государственный

окончатым зажимом на высоте пробы Вальсальвы.

медицинский университет Росздрава»

В 4 наблюдениях о переходе тромбоза на бедренную

Кафедра хирургических болезней ¹4

вену было известно на основании данных УЗАС. В

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. М.Ф.Черкасов

2 наблюдениях необходимость в флеботомии и

Научный руководитель – д.м.н. проф.

ревизии сафенофеморального соустья возникла в

М.Ф.Черкасов

связи с невозможностью интраоперационного

определенияпроксимальнойграницытромба.Затем

Цель – улучшение результатов лечения больных с

культя БПВ лигировалась тотчас у бедренной вены

доброкачественными интрамуральными опухолями

и дистальный е¸ отдел иссекался. В остальных

пищевода и желудка с использованием видеоэн-

наблюдениях (80,0%) сафенофеморальное соустье

доскопической методики. Материалы и методы: в

было свободно от тромбов. Таким пациентам

Центре хирургии Ростовского ГМУ выполнено 18

производилось только приустьевое лигирование

видеоэндоскопических операций больным с

культи БПВ и е¸ удаление. Паллиативное

доброкачественными интрамуральными опухолями

вмешательство (приустьевое лигирование культи

пищевода и желудка. Торакоскопичекое удаление

БПВ, е¸ удаление и иссечение тромбированных

новообразований выполнено у 9 пациентов при

притоков в пределах раны) выполнено 19 пациентам

локализации процесса в средне- и нижнегрудном

(63,3%). В 11 случаях (36,7%), у пациентов без

отделахпищевода,лапароскопическиевмешательства

тяж¸лых сопутствующих заболеваний, наряду с

осуществлены3больнымприлокализациипроцесса

удалением культи была произведена радикальная

в абдоминальном отделе пищевода и 6 больным с

опухолямижелудка.Развитиевидеоэндохирургической

опухоль захватывали зубчатым зажимом и,

техники ставит вопросы обоснования индиви-

осуществляя тракции в разные стороны при

дуального доступа к объекту оперативного

помощи электрохирургических инструментов,

вмешательства в зависимости от типа телосложения

производили е¸ выделение и удаление. Мышечная

пациента. В связи с этим оперативный доступ

оболочка ушивалась отдельными швами.

осуществляли в зависимости от типа телосложения

Плевральную полость дренировали по Бюлау на

человека, который определялся по методу

24–48 часов и устанавливали назогастральный

Р.Н.Дорохова и В.Г.Петрухина (1989). Согласно

зонд на 3–5 суток. Питание больного начинали на

выбранной методике выделялось 7 соматических

вторые сутки после операции через желудочный

типов: 2 крайних – наносатический и мегалосома-

зонд, а на 3 сутки – через рот. При расположении

тический; 3 главных – микросоматический,

опухоли в абдоминальном отделе пищевода и при

мезосоматический и макросоматический; 2

опухолях желудка операцию производили из

переходных – микромезосоматический и

лапароскопического доступа, при котором

мезомакросоматический.Мыпроводилиисследование

применяется положение больного на спине с

с учетом габаритных характеристик (длина и масса

приподнятым головным концом на 15°. В

тела) и определяли соматический тип с помощью

брюшную полость вводили 5 троакаров: 1) 10 мм

треугольникасоматотипирования.Приисследовании

троакар над пупком по срединной линии для

были выявлены только основные соматические

лапароскопа 30°; 2) 10 мм троакар в левом

типы примерно в равном соотношении. Для оценки

подреберье по средней ключичной линии для

видеоэндохирургических доступов были

инструментов; 3) 5 мм троакар на 5 см ниже

использованынекоторыекритерии,характеризующие

мечевидного отростка по средней линии для

операционную рану (Созон-Ярошевич А. Ю.,1954).

зажима, диссектора; 4) 10 мм троакар в правом

Уголоперационногодействияопределяетсякак угол

подреберье для ретрактора печени; 5) 10 мм

между двумя эндоскопическими инструментами,

троакар в левом подреберье по передней

используемыми в данный момент на объекте

подмышечной линии для ретрактора желудка.

оперативного вмешательства. Идеальный угол

После создания пневмоперитонеума в брюшную

должен быть равен или стремиться к 90° и быть не

полость вводили троакары и инструменты,

менее 25°. Угол наклонения оси операционного

желудок с помощью мягкого эндоскопического

действия соответствует углу между видеоэндо-

зажима Бэбкокка отводили каудально, левую долю

скопом и поверхностью тела больного и

печени отводили ретрактором вправо и кверху.

свидетельствует об удобстве визуализации объекта

Висцеральная брюшина, покрывающая

оперативного вмешательства. Он не должен быть

абдоминальный отдел пищевода или желудок,

менее 25°. Зона доступности определяется как

рассекалась в области переходной складки.

площадь поверхности объекта оперативного

Обнаружение новообразования значительно

вмешательства, доступного в данный момент.

облегчается при одновременном использовании

При расположении новообразования в грудном

фиброэзофагогастроскопии. Мышечная оболочка

отделе пищевода оперативное вмешательство

рассекалась электрохирургическим инстру-

выполняли из правостороннего торакоскопи-

ментом над опухолью. Доброкачественное

ческого доступа. Положение больного – лежа на

новообразование захватывалось зубчатым

левом боку с наклоном 60°, отрытым к передней

зажимом и электрохирургическими инструмен-

поверхности тела пациента. Вводили 3 троакара:

тами выполнялось вылущивание опухоли из

2 по 10 мм – в V межреберье по средней и

окружающих его мышечных волокон без вскрытия

передней подмышечным линиям, последний для

слизистой оболочки. После удаления опухоли

торакоскопа 30° и 5 мм – в III межреберье по

производилось восстановление целостности

задней подмышечной линии (при локализации

мышечной оболочки наложением отдельных

опухоли в средней трети пищевода для пациентов

узловых швов. Устанавливался желудочный зонд.

мезосоматического типа телосложения). Обычно

Брюшная полость дренировалась трубкой,

введения дополнительных троакаров не требуется

подвед¸нной к месту вмешательства. Результаты

или вводится дополнительный троакар в V–VII

исследования и их обсуждение: видео-

межреберьях по передней подмышечной линии в

эндоскопическая техника в связи с увеличением

зависимости от локализации опухоли. Рассекали

объекта операции способствует хорошей

медиастинальную плевру только над добро-

визуализации тканей, что снижает риск

качественным новообразованием, выявлению

повреждения слизистой оболочки. Интраопе-

которого способствовала интраоперационная

рационные повреждения слизистой оболочки или

фиброэзофагоскопия. При локализации опухоли по

другие осложнения не отмечались. В после-

задней поверхности мобилизация пищевода

операционном периоде осложнений не было.

производилась на 2–3 см выше и ниже

Средняя продолжительность пребывания больных

новообразования. Рассекали мышечную оболочку,

с доброкачественными новообразованиями

пищевода и желудка в стационаре после операции

двусторонней элевацией грудины. 2. На основе

составила 5,6±0,9 койко-дней. При гистологи-

полученных данных выявить преимущества

ческом исследовании среди удаленных опухолей

видеоторакоскопии с равномерной двусторонней

пищевода обнаружено 9 леойомиом, 1 фиброма, 1

элевацией грудины перед общепринятыми

рабдомиома,средиудаленныхопухолейжелудка–все

оперативными доступами к переднему средо-

лейомиомы. При локализации опухоли в средней

стению. Материалы и методы. Исследование было

трети пищевода угол операционного действия (в

проведено на 180 нефиксированных трупах людей

градусах) составил для пациентов микросома-

обоего пола. Для выполнения имитации

тического типа 72,83±4,12, для пациентов

видеоторакоскопии мы использовали жесткий

мезосоматического типа 78,83±4,98, для

бронхоэзофагоскопМизринас7-и10-ммнасадками,

пациентов макросоматияческого типа 79,57±4,56~

установленный в пятом межреберье по передней

угол наклона оси операционного действия (в

подмышечнойлинииистандартныеэндоскопические

градусах) составил для пациентов микросомати-

инструменты, введенные в третье межреберье по

ческого типа 71,44±4,76, для пациентов

передней подмышечной и пятое межреберье по

мезосоматического типа 76,62±5,17, для пациентов

задней подмышечной линии с одной стороны. Для

макросоматияческого типа 77,17±4,67~ зона

осуществленияравномернойдвустороннейэлевации

доступности (в см2) составила для пациентов

грудины мы использовали разработанную нами

микросоматического типа 165,17±7,97, для

конструкцию, представляющую собой двойную

пациентов мезосоматического типа 190,97±8,33,

кран-балку на двух несущих опорах со штифтами,

для пациентов макросоматияческого типа

оснащеннымивертикальнойрезьбой,фиксирующими

192,36±8,81~ р<0,05. При локализации опухоли в

кольцами, позволяющими дозированно осуществлять

верхней трети пищевода эти показатели были

подъем грудины, и двумя полуизогнутыми крюками

достоверно меньше, а при локализации в

шириной 3,5 см и длиной по 12 см, крепящимися

абдоминальном отделе пищевода и желудке-

жестко к штифтам. Крюки вводились в переднее

достоверно больше приведенных величин.

средостение через верхний и нижний медиастино-

ВыводыГ внедрение видеоэндохирургических

томическиеразрезывпредварительносформированный

операций при доброкачественных ново-

тупымспособомканалдоихсоприкосновения.После

образованиях пищевода и желудка, в связи с

этого производилась дозированная одноили

увеличением объекта операции, способствует

двусторонняя элевация на высоту 3, 5, 7, 10, 15 см

хорошей визуализации тканей, что снижает риск

последовательно. Для всех оперативных доступов

повреждения слизистой оболочки и позволяет

были измерены три критерия доступности объекта

снизить количество интра- и послеоперационных

операции по Созон–Ярошевичу: глубина раны, угол

осложнений, уменьшить сроки пребывания в

операционного действия, угол наклонения оси

стационаре, а следовательно позволяет рекомен-

операционного действия. Учитывая, что при

довать их при лечении данной категории больных.

проведениивидеоторакоскопиивжесткоограниченных

условияхпереднегосредостениянемаловажнуюроль

играет объем пространства, в котором имеется

ПРИМЕНЕНИЕ РАВНОМЕРНОЙ

возможностьдлясвободногоманипулирования,нами

ДВУСТОРОННЕЙ ЭЛЕВАЦИИ ГРУДИНЫ

были введены дополнительные параметры,

ПРИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ

позволяющиеегорассчитать,аименно:1.Плевральная

ОПЕРАЦИЯХ В ПЕРЕДНЕМ СРЕДОСТЕНИИ

глубина введения инструмента (A1) – расстояние от

(ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ

стандартного места постановки инструментального

ИССЛЕДОВАНИЕ)

торакопорта на коже до места прободения

Н.Н.Соколов, С.В.Головинский

медиастинальной плевры. 2. Медиастинальная

Московский НИИ им. М.Ф.Владимирского

глубина введения инструментов (A2) – расстояние

Директор – чл.–корр. РАМН Г.А.Оноприенко

отместапрободенияинструментамимедиастинальной

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

плевры до противоположного листка медиасти-

им. И.М.Сеченова Росздрава»

нальной плевры при условии, что инструменты

Научные руководители – д.м.н. проф.

достигают его вместе. 3. Внешнее инструментальное

В.С.Мазурин, д.м.н. проф. С.С.Дыдыкин

расстояние (E) – расстояние на коже между местами

постановки инструментальных торакопортов,

Цель исследования. Топографоанатомическое

соединенных по прямой. 4. Внутреннее инстру-

обоснование метода видеоторакоскопии сравно-

ментальное расстояние (D) – расстояние между

мерной двусторонней элевацией грудины. Задачи

местамипрободенияинструментамимедиастинальной

исследования. 1. В анатомическом эксперименте

плевры, соединенными по прямой. 5. Инструмен-

оценить эффективность и безопасность традицион-

тальный угол (ИУ) – наиболее оптимальный угол

ных оперативных доступов к переднему средостению

между инструментами для манипулирования на

и видеоторакоскопических с равномерной

одной и той же точке. Он равен 45°. 6. Высота

переднего средостения (D1) – расстояние от

высоте подъема грудины от 10 до 15 см отмечено

внутреннейповерхностигрудиныдограницымежду

резкое возрастание общего травматизма доступа (7

передним и задним средостением. 7. Увеличенная

случаев) преимущественно за счет травм структур

высота переднего средостения (D2) – то же

грудной стенки. На основе полученных данных

расстояние при использовании одноили

можно сделать следующие выводы. 1. Видеотора-

двусторонней элевации грудины. 8. Фронтальный

коскопия с равномерной двусторонней элевацией

размер переднего средостения (H1) – величина,

грудины на высоту 10 см и установкой крюков под

соответствующая ширине переднего средостения в

двойным контролем создает пространство в

серединеанатомическойзоны.9.Площадьоснования

переднем средостении, сопоставимое с простран-

конусаоперативногопространства–площадьэллипса,

ством при полной продольной стернотомии. 2. Из

диаметрами которого являются высота переднего

всех оперативных доступов к переднему

средостения и внутреннее инструментальное

средостению видеоторакоскопия с равномерной

расстояние. Вычисления производили по формуле:

двусторонней элевацией грудины на высоту 10 см и

S=П x D x D1. 10. Увеличенная площадь основания

установкойкрюковподдвойнымконтролемявляется

конуса оперативного пространства – вычисляется

наименее травматичной.

аналогично первой, только в качестве первого

радиуса используется увеличенная высота

переднего средостения. По полученным данным мы

СОЧЕТАНИЕ СИНДРОМА «ЗВ¨ЗДОЧКИ»

определилиобъемоперативногопространства–величину,

И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-

характеризующую пространство в переднем

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

средостении, доступное для свободного манипу-

А.В.Сорокин, В.Б.Биличенко

лирования в соответствующей анатомической зоне

ГОУ ВПО «Курский государственный

(по формуле: V = 1/3 х H1 x S). Так как необходимо

медицинский университет Росздрава»

былопровестисравнительнуюоценкуэффективности

Кафедра хирургических болезней ¹2

открытых и видеоэндоскопических доступов к

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. П.М.Назаренко

переднему средостению, нами были составлены

Научный руководитель – д.м.н. проф.

модели расчетов объема оперативного пространства

В.Б.Биличенко

для открытых доступов. Объем оперативного

пространства для открытых доступов вычислялся

Цель исследования – изучить частоту сочетания

согласно трехмерной геометрической фигуре, в

основных заболеваний сердца с разными

основании которой лежит зона доступности (по

вариантами течения синдрома «зв¸здочки».

А.Ю.Созон-Ярошевичу), ограниченная точками

Материалы и методы. Нами были изучены и

на границе переднего и заднего средостения, для

проанализированы истории болезни ста больных,

которых УНООД равен 30°. Результаты исследо-

прошедшихизавершившихполноеклинико-инстру-

вания и их обсуждение. Нами было определено, что

ментальное обследование в течение 2006 г. (по

наибольший объем оперативного пространства

данным терапевтического отделения стационаров

обеспечивает полная продольная стернотомия

города Курска). Опрос пациентов проводился с

(948±23,22 см³) и видеоторакоскопия с равномерной

помощью разработанной нами анкеты. Помимо

двусторонней элевацией грудины на высоту 10 см

основных пунктов в анкете были отражены

(794,08±20,10 см³), меньшую – обратная Т-образная

следующие критерии: возраст пациентов, степень

стернотомия (433,95±30,1 см³), торакотомия

наследственной детерминированности, хронология

(632,06±9,21 см³) и стандартная видеоторакоскопия

заболеваний. Ведущие заболевания ЖКТ

(411,25±8,11 см³), надгрудинная медиастинотомия и

обозначались прописными буквами латинского

поперечная стернотомия демонстрируют самые

алфавита: А – аппендицит; В – желчекаменная

низкие величины (138,8±7,34 см³ и 97,5±6,2 см³).

болезнь, холецистит; С – гастродуоденит, язвенная

Также нами был выявлен высокий травматизм

болезнь желудка; D – панкреатит; Е – энтероколит. На

открытых операционных доступов – от 8 до 13

вершине правого нижнего угла располагается

случаев в каждой группе секций. При анализе

аппендицит, правого верхнего угла – холецистит,

травматизма ВТС с равномерной двусторонней

верхнего угла – язвенная болезнь или хронический

элевацией грудины нами выявлено, что травмы

гастродуоденит, левого верхнего угла – панкреатит и

структур средостения при установке крюков только

левого нижнего угла – энтероколит. Варианты

под визуальным контролем больше, чем при

комбинации 5 заболеваний синдрома «зв¸здочки»

установке под двойным контролем в 1,5 раза. Также

обозначались в соответствии с хронологией

при использовании в качестве пособия для ВТС

развития процесса. Например, наличие у пациента

равномерной двусторонней элевации грудины при

аппендицита (1965 г.) и гастродуоденита (1970 г.)

начальном высоком травматизме (9 случаев)

кодировалось как А+С, добавление к данной

отмечено его снижение и при высоте элевации 10

патологии панкреатита (1999 год) как А+С+D, т.е.

см никаких травм не наблюдается. Однако при

конечныйвариантАСD(синдром«зв¸здочки»–3). Тот

же принцип был положен в основу оценки сердечно-

к своевре-менной коррекции. Таким образом, для

сосудистой патологии, О – ИБС; Н – аритмии сердца;

полного объяснения полученных результатов

Р – артериальная гипертензия, I – вегетососудистая

требуется продолжить исследование и особое

недостаточность. Оценка полученных результатов

внимание уделить влиянию генетических факто-

проводилась по методике, предложенной В.Ю.Урбах;

ров на развитие сочетанной патологии ЖКТ и ССЗ.

количественные данные статистически обработаны

средствами электронных таблиц «МS Ехсеl ХР».

Результаты исследования и их обсуждение. Из ста

больных у 68% наблюдалась ишемическая

ПЕРВЫЙ ОПЫТ АРТРОСКОПИИ

болезнь сердца; 82% – артериальная гипертензия;

ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

63% – аритмии сердца; 13% – вегетососудистая

М.И.Тимошишин, М.В.Науменко

недостаточность. Среди обследованных больных:

ГОУ ВПО «Российский государственный

изолированный синдром «зв¸здочки-1» выявлен

медицинский университет Росздрава»

у 28% (А, В, С, D,); сочетание двух заболеваний,

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-

синдром «зв¸здочки-2», у 21% (СЕ, ВЕ, АС, АВ,

полевой хирургии

ВА, СА, АD, DВ, СВ, СD, DС, ВС, ВD); синдром

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. А.В.Скороглядов

«зв¸здочки-3», у 16% (DАВ, СDА, СВЕ, АВС,

Научный руководитель – к.м.н. доц.

ÅÀÑ, ÅÑÂ, ÀÂÅ, ÀÂD, ÑÅD, ÑÅÀ, ÀÑD, ÀÑÂ,

Г.В.Коробушкин

DАС, САВ); синдром «зв¸здочки-4», у 7% (АDВЕ,

АВDЕ, ВСЕD, АСЕВ, ВАDС, ЕDСВ); синдром

Цель – провести анализ первого опыта

«зв¸здочки-5», у 2% (АВСЕD, DЕАСВ).

артроскопии голеностопного сустава, как нового

Необходимо отметить, что комбинированное

метода диагностики и лечения внутрисуставных

протекание синдрома «зв¸здочки» встречалось в

повреждений голеностопного сустава и оценить

1,6 раза чаще, чем изолированное течение. При

его эффективность. Материалы и методы. За

этом наблюдались процентное увеличение

период с января 2006 г. по август 2006 г. было

сочетания артериальной гипертензии (от 73,1% до

выполнено три артроскопии голеностопного

93,75%), аритмий сердца (от 61,5% до 85,7%) и

сустава тр¸м пациентам. Оценивались ближайшие

вегетососудистой недостаточности (от 3,8% до

результаты лечения. Показаниями для артроскопии

28,6%) в зависимости от тяжести течения

являлись: в первом случае сросшийся со

синдрома «зв¸здочки». Ранее проведенные на

смещением перелом шейки таранной кости,

кафедре работы позволяют предположить, что

остеоартроз, импинджмент-синдром в переднем

общими механизмами формирования синдрома

отделе голеностопного сустава, в двух других

«зв¸здочки» могут быть сложные нейрогумо-

случаях – остеохондральные переломы таранной

ральные нарушения, которые вовлекают

кости. Во всех случаях выполнялся

двенадцатиперстную кишку как «гипофиз

диагностический этап с целью ревизии полости

брюшной полости», по определению А.М.Уголева,

сустава и уточнения характера повреждений и

в развитие дуоденального гормонального

лечебный этап – удаление свободнолежащих

дисбаланса, хронических или острых нарушений

остеохондральных фрагментов, рубцовых тканей.

дуоденальной проходимости в виде дуоденальных

Оборудование: артроскопический набор

аритмий или блокад и приводят к формированию

инструментов «Артромастер», оптика Karl Shtors

основных заболеваний. В свою очередь,

4 мм 70°. Обезболивание: эпидуральная

функционально-морфологические изменения,

анестезия. Дистракция суставных поверхностей:

наблюдаемые в ходе развития ССЗ, приводят к

мы использовали только мануальную дистракцию,

прогрессированию течения синдрома «зв¸здочки»,

поскольку не было показаний к наибольшему

формируя порочный круг. Выводы. При

растягиванию суставных концов. Кроме того,

сопоставлении частоты сочетания сердечно-

мануальный метод наименее травматичен для

сосудистыхзаболеваний(ССЗ),какизолированных, так

околосуставных тканей и позволяет в процессе

и комбинированных с разными вариантами

операции изменять положение стопы, помогая

течения синдрома «зв¸здочки», наблюдается

хирургу выбрать наилучший подход к месту

следующая закономерность: чем тяжелее

повреждения. Артроскопические доступы: во всех

протекает синдром «зв¸здочки», тем чаще

наших наблюдениях нам было достаточно

встречается проявление сердечно-сосудистой

использовать только передние доступы –

патологии.Практическиерекомендации.Хирургическое

антеролатеральный и антеромедиальный. Такой

лечение выделенных групп гастроэнтерологических

подход обеспечивал хороший обзор полости

заболеваний необходимо проводить, основываясь

сустава и необходимую свободу для выполнения

на знании сочетания заболеваний между собой, а

лечебных манипуляций. Порядок осмотра полости

также общих патогенетических механизмов их

сустава: мы осматривали только передний и

развития, что поможет в дальнейшем приступить

центральный отделы сустава. Передний отдел: 1.

Внутренняя порция дельтовидной связки,

правомголеностопномсуставе,активныеипассивные,

медиальный край купола таранной кости и

вполномобъеме,безболезненны.Клиническийпример

суставная поверхность медиальной лодыжки. 2.

3: в августе 2006 года обратился больной К.,

Медиальный карман. 3. Медиальный угол

перенесший падение с высоты четырех метров.

суставной поверхности большеберцовой кости

Госпитализированвнашуклиникусдиагнозом:закрытый

(выемка Harty). 4. Центральная часть купола

оскольчатыйпереломлевойпяточнойкости,закрытый

таранной и суставной поверхности фасетки

переломнаружнойлодыжкислева,закрытыйперелом

большеберцовой кости. 5. Латеральная часть

правойтараннойкостисосмещением.Былавыполнена

купола таранной и суставной поверхности фасетки

лечебно-диагностическая артроскопия правого

большеберцовой кости. 6. Внутренняя порция

голеностопного сустава, в ходе которой обнаружен

малоберцово-таранной связки. 7. Латеральный

свободнолежащий в полости сустава фрагмент

карман. 8. Передний карман. Центральный отдел

тараннойкостиразмером3на0,5см.Фрагментудален

сустава 9. Средняя порция латеральной части

из мини-доступа под контролем артроскопа, полость

купола таранной кости и выемки Harty. 10.

сустава санирована. Спустя 1 месяц после операции

Средняя порция центральной части купола

пациент не предъявлял жалоб. Объективно движения

таранной кости и фасетки большеберцовой кости.

в правом голено-стопном суставе, активные и

11. Средняя порция латеральной части купола

пассивные, в полном объеме, безболезненны.

таранной кости и фасетки большеберцовой кости.

Обсуждение: мы пришли к выводам, что артроскопия

Клинический пример 1: в январе 2006 года к нам

показана в следующих случаях: остеохондральные

в клинику обратилась больная Х. 48 лет с

переломы, субхондральные переломы, артроз

жалобами на ограничение тыльного сгибания

невыясненной этиологии, наличие внутрисуставных

правой стопы. В августе 2005 года больная попала

хондромных тел и инородных предметов, костно-

в ДТП и была госпитализирована с диагнозом

хрящевых разрастаний, а также все неясные случаи

открытый перелом наружной лодыжки справа,

приналичииболевогосиндромаиограничениядвижений.

открытый оскольчатый перелом правой таранной

Артроскопия позволяет обеспечить достаточное

кости, ЗЧМТ, сотрясение головного мозга.

визуальное сопровождение при выполнении тонких

Объективно у больной отмечалось ограничение

хирургических вмешательств в суставе, уменьшить

разгибания до 95 градусов. На рентгенограммах

травматизацию капсульно-связочного аппарата по

и компьютерной томограмме голеностопного

сравнениюсоткрытымиметодами,азначит,облегчить

сустава с 3D-реконструкцией был выявлен

течение восстановительного периода, снизить риск

сросшийся со смещением фрагмент шейки

операционныхосложнений(краевыенекрозылоскутов,

таранной кости, который, упираясь в плато

вследствие дефицита мягких тканей в этой области,

большеберцовой кости, ограничивал сгибание –

асептического некроза таранной кости вследствие

передний таранно-большеберцовый импиджмент.

особенностей ее кровообращения) и сократить сроки

Была выполнена артроскопия голеностопного

пребываниябольныхвстационаре.

сустава, произведена санация полости сустава,

иссечение спаек (дебридмент) и резекция

сросшегося со смещением фрагмента таранной

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО

кости из передне-внутреннего доступа под

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО

контролем артроскопа. Объем движений в суставе

ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

значительно улучшился. Больной назначен курс

(TIPS) В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ

физиотерапии. На контрольном осмотре, спустя

СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ

6 месяцев после операции, объем движений в

ГИПЕРТЕНЗИИ. КЛИНИЧЕСКОЕ

правом голеностопном суставе у больной Х.

ИССЛЕДОВАНИЕ НА БАЗЕ ГКБ ¹57

сравним с нормой. Больная свободно передвигается

г. МОСКВЫ

без дополнительной поры. Клинический пример

Н.Г.Ускова

2: в июне 2006 года обратился больной М. с

ГОУ ВПО «Российский Государственный

жалобами на боли при ходьбе в правой стопе.

медицинский университет Росздрава»

Механизм травмы у пациента прямой – удар в

Кафедра хирургических болезней

область голеностопного сустава. В ходе

педиатрического факультета

диагностических мероприятий был выявлен

Зав. кафедрой – чл.–корр. РАМН д.м.н. проф.

свободнолежащий в полости сустава фрагмент

И.И.Затевахин

таранной кости, по поводу чего была выполнена

Научный руководитель: асп. Д.В.Монахов

операция под контролем артроскопа – из мини-

доступа удален фрагмент размером 2,5 на 1,5 см,

Портальная гипертензия (ПГ) – это клинический

полость голеностопного сустава санирована.

синдром, характеризующийся повышением

Спустя 3 месяца после операции, пациент не

давления вбассейне воротнойвены,обусловленным

предъявлял жалоб. Объективно движения в

нарушением кровотока различного происхождения.

вены,предотвращаетрецидивкровотеченияизварикозно-

созданиямоделеймыиспользовалинефиксированные

расширенных вен пищевода и желудка, уменьшает

человеческие трупы без лапаротомии в анамнезе и

количество асцитической жидкости и может использо-

патологии органов брюшной полости. Были

ваться при терапии асцита. TIPS является безопасным

разработаны модели с двумя разными средами:

малоинвазивным вмешательством по сравнению с

жидкостной и газовой. При работе над моделями

объемными хирургическими операциями, применяю-

мыучитываликритическиецифрывнутрибрюшного

щимися для лечения осложнений синдрома портальной

давления, которые были получены самым

гипертензии. Этот метод значительно расширяет

распространенным методом определения ВБД –

возможности лечения крайне тяжелого контингента

измерениевнутрипузырного давления посредством

больных–больныхциррозомпечениклассовВиС,кото-

катетера Фоллея. При интраабдоминальном

рым противопоказано плановое хирургическое лечение.

давлениисвыше15ммрт.ст.(критическиецифры),по

даннымотечественныхизарубежныхисследований,

необходимо начинать декомпрессивную коррекцию.

СПОСОБЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ

Модель ¹1 (жидкостная). Труп находился в

ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

положении на спине. В брюшную полость был

В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

установлен троакар. С помощью шприца объемом

Е.Н.Хитрова, М.В.Полторацкий, Е.И.Пичхадзе,

150 мл через троакар нагнеталась жидкость,

И.С.Годяцкий, Н.А.Рудаш, М.Г.Мамаджанян

нагретая до 39ЪС. Троакар снабжен запорным

ГОУ ВПО «Российский государственный

клапаномдляпредотвращениявытеканияжидкости.

медицинский университет Росздрава»

В мочевой пузырь устанавливался катетер,

Кафедра оперативной хирургии и

соединенный с электронным манометромTesto 506.

топографической анатомии

Цифры ВБД – 20 и 25 мм рт. ст. регистрировались

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. В.Г.Владимиров

при введении жидкости в количестве 3600 мл и 5700

Научный руководитель – асс.

мл соответственно. Значения ВБД, равные 20 и 25

И.Ю.Перевезенцев

мм рт. ст., взяты как наиболее часто встречающиеся

в клинической практике. Необходимо отметить

При деструктивных формах панкреатита наряду с

снижение уровня ВБД после прекращения введения

интоксикацией, гемодинамическими нарушениями

жидкости за счет эластической растяжимости

отмечается увеличение внутрибрюшного давления

тканей.Модель¹2(газовая).Трупнаходилсявположении

(ВБД). Рост ВБД выше критического уровня (15 мм

на спине. Через лапаротомный параректальный

рт. ст.) способствует развитию полиорганной

доступ размером 3–4 см в брюшную полость

недостаточности. При отсутствии эффекта от

помещалсягерметичныйполиэтиленовыйрезервуар

консервативной терапии в лечении внутрибрюшной

размером не менее 20Ч40 см и объемом 15 и более

гипертензии (ВБГ) прибегают к хирургической

литров. Резервуар соединялся с насосом известного

коррекции ВБД. В настоящее временя хирурги при

объема с помощью снабженного клапаном

деструкции поджелудочной железы, в стерильной

переходника с целью предотвращения утечки газа.

фазе панкреонекроза, предпочитают избегать

Мониторинг ВБД осуществлялся тем же способом,

лапаротомных доступов. Хирургические способы

что и в первой модели. Уровень ВБД равный 20 и 25

декомпрессии, описанные в современной научной

мм рт. ст. достигался при введении 3850 и 5900 мл

литературе, предполагают вскрытие брюшной

газа соответственно. Результаты. Созданы 2 модели

полости, что неприемлемо при стерильном

внутрибрюшнойгипертензиисразличнымисредами

панкреонекрозе,таккак,сопровождаютсягнойными

(жидкость, газ), которые, по нашему мнению,

осложнениями и абдоминальным шоком. В поисках

наиболееприближеныкклиническойситуации,легко

новых способов декомпрессии нами были созданы

воспроизводимы и могут с успехом использоваться

на биологическом материале экспериментальные

для разработки декомпрессивных хирургических

модели внутрибрюшной гипертензии, так как

вмешательств. Выводы. Модели позволяют

известные нам модели ВБГ (на крысах и резиновом

контролировать ВБД и вести динамическое

мяче) непригодны для изучения хирургических

наблюдение за ним при декомпрессии. Они могут

методов декомпрессии по причине несопоставимой

быть использованы для разработки различных

разницы в средах и тканях человека и данных

хирургических декомпрессивных вмешательств как

моделей. Цель исследования. Создание доступной,

со вскрытием (газовая модель), так и без вскрытия

наиболееприближеннойкклиническойформемодели

брюшной полости (жидкостная). Последняя модель

ВБГ на биологическом материале для дальнейшей

имеет большее значение не только в сохранении

разработки наиболее эффективных хирургических

стерильности брюшной полости, но и снижает

методов декомпрессии. Материалы и методы. Для

травматичность хирургической декомпрессии.