Тезисы пироговской конференции 2007

группе составила 6,7% (7 больных). В третьей

анастомозы.Принормальнойсократительнойфункции

группе ЭПСТ выполнена в 14 (50%), ЭПСТ с

двенадцатиперстной кишки наиболее целесо-

литотрипсией – в 4 (14,3%) случаях. 10 (35,7%)

образноналожение холедоходуоденоанастомоза, в

больных прооперированы: 7 (25%) пациентам

остальныхслучаяхформируетсяхоледохоеюноанастомоз.

выполненахолецистэктомия,холедохолитотомия,дрениро-

вание холедоха по Керу, 1 (3,6%) – холецистэктомия,

дренирование холедоха по Холстеду–Пиковскому,

СТРЕССОРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

2 (7,1%) – холецистэктомия, холедохолитотомия,

ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ

гепатикоэнтероанастомоз. Летальность в третьей

ИНФЕКЦИИ

группе составила 10,7% (3 пациента).

Г.С.Карсотьян, А.А.Михайлин, И.М.Губенко

Малоинвазивные методики для разрешения

ГОУ ВПО «Московский государственный

холестаза были использованы в 342 случаях,

медико-стоматологический университет

летальность составила 2% (7 больных). Срочные

Росздрава»

традиционные оперативные вмешательства были

Кафедра хирургических болезней и клинической

выполнены в 41 случае (летальность 17%, 7

ангиологии

пациентов) (р<0,001). Из 84 пациентов с

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. М.Д.Дибиров

механической желтухой, осложненной холангитом,

Научный руководитель – д.м.н. проф.

умерли 11 человек (13,1%), а из 299 больных с

Н.Н.Хачатрян

механической желтухой без явлений холангита – 5

человек(1,7%)(р<0,001).Выводы.1.Малоинвазивная

Стрессорные повреждения желудка при интра-

хирургия заболеваний гепатобилиарной зоны,

абдоминальной инфекции серьезно осложняют

осложненных желтухой, позволяет в большинстве

дальнейшее течение послеоперационного периода

случаев избежать открытых травматичных

и приводят к развитию стресс-язв, осложненных

вмешательств, способствует значительному

кровотечениями, перфорациями, подчас с

уменьшению числа осложнений и приводит к

летальным исходом. В патогенезе стресс-

снижению послеоперационной летальности. 2.

повреждений желудка важное значение имеет

Холангит – тяжелое осложнение холедохолитиаза.

вазоконстрикция с гипоперфузией органов, что

У данной категории больных в связи с высоким

приводит к замедлению кровотока в слизистой

риском традиционных оперативных вмешательств

оболочке, снижению секреции бикарбоната,

наиболеецелесообразноприменениемалоинвазивных

уменьшению реабсорбции кислоты. Однако

эндоскопических лечебно-диагностических

пусковым механизмом является повышение уровня

методик.Практическиерекомендации.Лечебно-диагнос-

катехоламинов, вызывающих вазоконстрикцию.

тические мероприятия при механической желтухе

Поэтому важное значение в развитии стрессорных

должны быть комплексными и своевременными.

повреждений желудка и в их профилактике имеет

Если клинико-лабораторные и ультразвуковые

состояние стресс-протективных механизмов.

данные указывают на механический характер

Целью нашей работы явилось исследование

желтухи, необходимо проведение дуоденоскопии

изменений иммунной системы и нейроиммунных

и РПХГ. При невозможности ретроградного

взаимодействий для прогнозирования риска

контрастирования желчных протоков необходимо

развития стресс язв у больных с острым

выполнить чресфистульную или пункционную (под

перитонитом, а также формирование подхода к

контролем УЗ) холецистохолангиографию. Если же

рациональной профилактике стресс-язв.

желчный пузырь не функционирует или удален,

Материалы и методы: Учитывая адренергический

производится чрескожно чреспеченочная

характер спазма сосудов и ишемии, а также

холангиография. Методом выбора при наличии

нервно-вегетативный характер регуляции секреции

холедохолитиаза является ЭПСТ с ревизией

желудочного сока, мы провели анализ состояния

холедоха и экстракцией конкрементов, либо

адрено- и холинорецепторов на лимфоцитах у

литотрипсией. В случае развития гнойного

больных с острыми язвами и эрозиями желудка и

холангита после ЭПСТ необходимо назобилиарное

двенадцатиперстной кишки. Исследование

дренирование или эндобилиарное протезирование.

состояния адрено- и холинорецепторов на

При невозможности разрешения холестаза

лимфоцитах проводилось при помощи метода

малоинвазивными методами показана тради-

розеткообразования с эритроцитами барана.

ционная операция в срочном порядке. При

Активность холино- и адренорецепторов на

органической патологии Фатерова сосочка

поверхности лимфоцитов определялось по индексу

производится эндоскопическая папиллотомия. В

стимуляции соответствующих рецепторов.

случае невозможности устранения механической

Преимуществом данного метода является его

желтухи (протяженная стриктура холедоха,

простота, доступность, дешевизна и малые

парафатеральный дивертикул, «головчатый

временные затраты, что позволяет использование

панкреатит») формируют билиодигестивные

данного метода в качестве скрининг-теста у

больных с распространенным перитонитом.

Блокада обоих типов рецепторов наблюдалась у

Установлено, что у всех больных наблюдалась

пациентовсосложненнымтечениемпослеоперационного

блокада b-адренорецепторов на фоне нормальной

периода.Средипациентовслокализованнымиформами

активности холинорецепторов. Мы изучили 320

перитонитамынаблюдалиIиIIтипынейроиммунных

историй болезни пациентов в возрасте 18–86 лет

взаимодействий. Развитие гнойно-воспалительных

с острым распространенным перитонитом

осложнений соответствует III типу и большому числу

различной этиологии после экстренной операции.

пациентовсоIIтипомнейроиммунныхвзаимодействий.

Все больные получали терапию антибиотиками

У больных с I и III типами нейроиммунных

широкого спектра действия, а также поддержи-

взаимодействий образования стресс-язв не

вающую терапию по показаниям. Язвенные

наблюдалось.Стрессязвыразвивалисьлишьубольных

поражения желудка и двенадцатиперстной кишки,

со II и IY типом нейроиммунных взаимодействий. В

по нашим данным, отмечены у 6% больных с

группах больных с активностью b-адренорецепторов

распространенными формами перитонита. У всех

мы не наблюдали язвенных поражений желудка, что

этих больных острые язвы желудка проявились

свидетельствует о том, что стрессорные повреждения

желудочным кровотечением, диагностированным

желудка возникают вследствие гипервозбуждения

клинически и эндоскопически. Во всех случаях

адренергическойсистемыспоследующейблокадойb-

проводилось консервативное лечение, включавшее

адренорецепторов на лимфоцитах. Кроме того,

в себя гемостатическую, гемотрансфузионную

обязательным условием образования язвы является

терапию. Так, у части больных, умерших от

функциональная активность парасимпатического

перитонита, острые язвы желудка диагностированы

отдела нервной системы либо ее восстановление на

только на вскрытии. На секции острые язвы

фоне активных холинорецепторов на клеточной

желудка выявлены у 32% больных с распро-

мембране лимфоцитов. Таким образом определение

страненными формами перитонита, причем

типа нейроиммунных взаимосвязей путем

частота появления острых язв и эрозий

скринингового исследования больных острым

желудочно-кишечного тракта не зависела от

перитонитомпозволяетотноситьихктойилиинойгруппе

возраста и пола. Сразу после операции уровень

ипроводитьпрофилактикустресс-язвН2-блокаторами

кортизола превышает верхнюю границу нормы на

иблокаторамипротоновойпомпылишьутехпациентов,

70%. У пациентов с осложненным течением на 3

которые входят в группу риска, т.е. больных со II и IY

сутки наблюдают превышение нормы кортизола

типами нейроиммунных взаимодействий. Выводы:

в 3 раза. По полученным нами данным, пациентов

Стрессдействительнооказываетвлияниенаиммунную

можно разделить на 4 группы по активности

систему (увеличение количества катехоламинов,

нейромедиаторных рецепторов на поверхности

кортизола,иТ-супресоровкоторыйподавляетиммунный

лимфоцитов. I тип (8%) активированы холино- и

ответ) Стресс также ведет к высвобождению

адренорецепторы. II тип (61%) Активны

гистамина, увеличивая, тем самым кислотность в

холинорецепторыb-адренорецепторыблокированы.

желудке, приводя, к образованию стресс язвы. Таким

III тип (16%) холинорецепторы блокированы,

образом, выделение групп риска для развития

b-адренорецепторы активны. IV тип (15%)

стрессорных повреждений желудка позволяет

блокированы оба типа рецепторов. На 3 сутки

проводитьвыборочнуюпрофилактику,что,несомненно,

после операции. Среди пациентов с гнойно-

скажется на результатах лечения и снижении его

воспалительными осложнениями чаще

стоимости.

наблюдался III (40%) и IY (34%) типы

нейроиммунных взаимодействий, у пациентов с

не осложненным течением – II тип (62%). На 7

МОРФОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

сутки после операции II тип нейроиммунных

ТОНКОЙ КИШКИ И ЭНДОГЕННАЯ

взаимодействий доминирует в группе пациентов

ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ

с не осложненным (71%), и II (50%), III (20%) и

КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

IY (27,5%) типы – у пациентов с осложненным

М.С.Комаровский

течением. У пациентов, с образовавшимися

Винницкий национальный медицинский

стресс-язвами, мы диагностировали II и IY типы

университет им. Н.И.Пирогова

нейроиммунных взаимодействий. (Индекс

Кафедра оперативной хирургии и

стимуляции b-адренорецепторов – активность

топографической анатомии

адреналина колебалось 1,7+/-0,09, и индекс

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. Г.Я.Костюк

стимуляции холинорецепторов на поверхности

Научные руководители – проф. В.И.Пивторак,

лимфоцитов был в пределах нормы (1,62+/-0,09

асс. Н.П.Булько, асс. Н.В.Бурков

во II типе). Так блокада адренорецепторов в

комбинации с нормальной активностью

Высокая обтурационная остро кишечная непрохо-

холинорецепторов чаще наблюдалась у больных

димость (ВООКН) – это тяжелая патология

с генерализованными формами перитонита.

брюшной полости, которая относится к одной из

важнейших проблем неотложной хирургии. В

количество макрофагальных клеток содержит

структуре неотложных хирургических заболеваний

хорошо развитую ЭПС. Ядро имело круглую или

основнаямассакишечнойнепроходимостидостигает

овальную форму с присутствием инвагинаций.

27%, а послеоперационная летальность остается

Хроматин располагался относительно равномерно,

высокой и достигает 25–35% и не имеет тенденции

но по периферии ядра часто находился в виде

к уменьшению. За данными литературы ВООКН

електронноплотныхтяжей.Тенденцияквыраженному

сопровождается глубоким подавлением иммуно-

пристеночному размещению хроматина была

секреторнойимоторно-эвакуаторнойфункциитонкой

характерна для зрелых активных макрофагов.

кишки, а также выраженной бактериальной

Митохондрии макрофагов имели обычную круглую

контаминацией.Цель:Определитьультраструктурные

или продолговатую форму, вмещали разной

особенности мононуклеарных макрофагов

плотности матрикс. Распухание этих органел

слизистойоболочкитонкогокишечникаприВООКН

сопровождалось фрагментацией и дезорганизацией

и уровнь эндотоксикоза. Материалы и методы:

крист. Между кристами находились округлые,

Экспериментальные исследования, проведенные на

высокой электронной плотности гранулы. В

10 беспородных собаках-самцах, весом от 10 до 15

некоторых органеллах кристы были заменены

кг,4изкоторыхбыликонтрольнойгруппой.Животные

плотным аморфным веществом. В отдельных

получали обычный пищевой рацион и содержались

клеткахнаблюдалисьвакуолизированымитохондриис

в условиях вивария. Всем собакам создавали

просветленнымматриксом,частичноотсутствующими

модель ВООКН. Использование модели кишечной

кристами и миелоподобные структуры, которые

непроходимости создает удобные условия для более

появились на их месте. Таким образом,

совершенного изучения патогенеза, так как более

значительное количество макрофагов контрольной

медленно развиваются необратимые изменения

группы проявляют выраженную функциональную

органов и систем, что ведут к гибели животного.

активность. В слизистой оболочке подопытной

Операциюпроводилиподтиопенталовымнаркозом:

группы на 3 сутки после моделирования ВООКН

внутриплеврально вводили свежеприготовленный

отдельные макрофаги были

подвержены

2% раствор тиопентала натрия с расчетом 1,5 мл

дезинтеграции. Наблюдался локальный лизис

на 1 кг веса животного (30–40 мг/кг). Для

цитоплазматических мембран, что свидетельствует

премедикации использовали внутримышечное

о неспособности фагоцитарной активности. В

введение 1% димедрола и 2,5% раствор аминазина.

отличие от контрольной группы в макрофагах

После проведения лапаротомии делали перевязку

отмечаются существенные изменения со стороны

тонкой кишки, отступая 30 см от ее начала. Для

некоторых органел и в первую очередь в

электронно-микроскопическогоисследованиябрали

митохондриях. Эти структуры, как правило, были

кусочки слизистой оболочки тонкого кишечника,

увеличены в размерах, отечны, со светлым

фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида на

матриксом и имели пониженное количество крист.

фосфатном буфере (рН 7,2–7,4) дофиксировали в

Последние были деформированные, укорочены.

1% растворе OsO4. Материал обезвоживали в

Большая часть митохондрий имела явные признаки

спиртах возрастающей концентрации и улаживали

деструкции. В цитоплазме встречалось большое

аралдит.Морфологическиеструктурыконтрастировали

количествофибриллярныхмиелиновыхобразований,

в процессе обезвоживания материала насыщенным

липофусцина и вакуольных структур. Местами в

раствором уранилацетата, а на срезах цитратом

микрофибрилярных массах наблюдались пучки

свинца. Срезы толщиной 40–60 нм, получены на

параллельныхфибриллизахваченныхколлагеновых

ультратоме УМТП-3, и изучали на электронном

волокон с нечеткими контурами. Эти структуры с

микроскопе ТЕСЛА-БС-500. Уровень накопления

добавленным аморфным материалом по объему

токсических продуктов в организме изучали по

значительно превосходили те, в которых

токсичности сыворотки крови животных, изучая ее

микроволокна

еще сохраняли

направление

с помощью концентрации молекул средней массы

предыдущих волоконных структур. В отдельных

(МСМ). МСМ определяли за скрининговым

макрофагах имелись явные признаки дегенерации.

методом Н.И.Габриелян. Результаты исследования

Ядра их пикнотические пластинчатый комплекс

и их обсуждения: Мы обратили внимание на

слабоорганизован,количестволизосомнезначительно.

мононуклеарные макрофаги слизистой оболочки

Цитоплазма пронизана вакуолями и везикулами.

тонкого кишечника. Были отмечены существенные

Гранулярной ЭПС практически не было. Псевдо-

изменение со стороны некоторых органел

подиидеформирование, большое количество,изних

макрофагов. В контрольной группе поверхность

отделившись от клеток, превращались в пятнистые

макрофаговнеровнаяимеетнебольшиеотросткиили

вакуоли. В макрофагах данного срока, рядом с

псевдоподии. Хорошо оформленные псевдоподии

повышением

функциональной

активности

свидетельствуют про готовность макрофага к

отмечается усиление деструктивных изменений.

фагоцитозу. Цитоплазматический матрикс имеет

Полученные изменения со стороны клеточного

умеренную электронную плотность. Большое

иммунитета свидетельствуют о формировании

синдрома вторичной иммунной недостаточности.

дисфункции. Материалы и методы. Нами был

Показатель токсичности за МСМ указывает на

обследован 231 больной эректильной дисфункцией,

присутствие эндогенной интоксикации в динамике

обратившийся в клинику урологии Российского

КН, а уровень зависел от времени ее возникновения.

Государственного Медицинского Университета в

Показатель концентрации МСМ в контрольной

период с сентября 2004 года по апрель 2006 года.

группе составляет 0,218 усл. ед. В подопытной

Все мужчины прошли комплексное обследование,

группе показатель составлял 0,544 усл. ед.

включавшее сбор общемедицинского и сексологи-

ПоказательконцентрацииМСМпримоделиВООКН

ческого анамнеза, ответы на анкету Международный

увеличился в 2,5 раза, превышая показатель

Индекс Эректильной Функции, общий осмотр,

контрольнойгруппы.Полученныеданныедоказывают

исследование гормонального статуса и уровня

чтосвозрастаниемвремениотначалавозникновения

липидов и глюкозы крови, а также фармако-

непроходимости повышается уровень эндогенной

допплерографию с применением интракавернозных

интоксикации. Одними из самых важных элементов

инъекций простагландина Е1. Кроме этого, у всех

эндогенной интоксикации есть олигопептиды с

больных эректильной дисфункцией выполнили

высоким содержанием дикарбоновых аминокислот,

исследованиеэндотелиальнойфункциикавернозных

цистеина, лизина, глицина и низким содержанием

артерий. Функцию эндотелия артерий оценивали с

ароматических аминокислот, а также продукты

применениемметодикиультразвуковогоисследования

распада белков пищи которые попадают из ЖКТ,

посткомпрессионных изменений их диаметра.

некоторыеизнихестьпродуктамижизнедеятельности

Исследование эндотелиальной функции кавернозных

бактерий. Согласно последним данным МСМ

артерий проводили по усовершенствованной

принимают участие в развитии вторичных

оригинальной методике. В положении больного на

иммунодепресий, влияют на клеточный иммунитет,

спине линейный датчик LA 523 10-5 размещали

принимают участие в развитии анемии при

продольно по вентральной поверхности полового

хронической почечной недостаточности, владеют

члена на расстоянии 3–4 см от его корня. Диаметр

нейро – и психодепресивными свойствами. Вывод:

кавернозных артерий оценивали, трижды измеряя

При ВООКН обнаружены изменения ультраструк-

расстояние между противоположными стенками

турной организацией мононуклеарных макрофагов

каждого сосуда, для расчетов применяли средние

от функционального напряжения метаболических

значения. Места расположения датчика отмечали.

внутриклеточных процессов к дистрофическим

Затем измеряли артериальное давление на плечевой

изменениям.Вмакрофагахотмечаетсяфункциональная

артерии. На основание полового члена накладывали

активность с усиленными деструктивными

манжету, которую накачивали до превышения

изменениями, что дает возможность говорить про

систолического артериального давления на 10 мм

значительное подавление клеточного иммунитета в

рт ст, и оставляли на 5 мин. После снятия манжеты

слизистойоболочкетонкогокишечникаприВООКН.

проводили повторное ультразвуковое исследование

МСМ сыворотки крови у животных с использо-

с измерением диаметра кавернозных артерий в том

ванием модели ВООКН значительно возрастают в

же месте, где и ранее. Место исследования

сравнении с контрольной группой, что варирирует с

располагалось дистальнее нижнего края манжеты.

уровнем тяжести прохождения ОКН и уровнем

В качестве основного показателя оценки

эндогеннойинтоксикации.

эндотелиальнойфункциикавернозныхартерийнами

было принято процентное увеличение диаметра

кавернозных артерий. Этот показатель рассчи-

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ

тывали по формуле ПУДКА=100%(Dпк-Dдк)/Dдк

ФУНКЦИИ КАВЕРНОЗНЫХ АРТЕРИЙ

где Dдк – средний диаметр обеих кавернозных

В ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИОГЕННОЙ

артерий до компрессии; Dпк – средний диаметр

ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

обеих кавернозных артерий после компрессии.

Е.М.Ливанцова

Исследование эндотелиальной функции проводили

ГОУ ВПО «Российский Государственный

утром,натощакпоследовательносперерывом10мин.

Медицинский Университет Росздрава»

До исследования больных просили воздержаться от

Кафедра урологии и оперативной нефрологии

при¸мамедикаментозныхпрепаратов,действующих

Зав. кафедрой – чл.–корр. РАМН проф.

на сердечно-сосудистую систему на срок не менее

Å.Á.Ìàçî

4периодовполувыведения.Прианализеполученных

Научный руководитель – чл.–корр. РАМН проф.

данных значения ПУДКА сопоставляли в группах

Å.Á.Ìàçî

больных артериогенной и неартериогенной

(психогенной, нейрогенной и веноокклюзивной)

Цель исследования. Оценить диагностическую

формамиЭД.Сцельюопределениядиагностической

ценностьультразвуковогоисследованияпосткомпрес-

ценности примен¸нного метода исследования

сионных изменений диаметра кавернозных

эндотелиальной функции кавернозных артерий

артерий в диагностике артериогенной эректильной

также был провед¸н корреляционный анализ его

результатовсданнымиФДГ, которуюрассматривали

высокочувствительным и высокоспецифичным в

в качестве «золотого стандарта». Результаты: в

диагностике артериогенной формы эректильных

соответствии с данными фармакодопплерографии

нарушений. Мы полагаем, что данные настоящего

всебольныебылиразделенына2группы–снарушением

и других исследований, указывающих на важность

артериального кровоснабжения кавернозных тел

рассмотрения эректильной дисфункции в качестве

(пиковая систолическая скорость кровотока менее

проявленияэндотелиальнойдисфункции,свидетель-

30 см/с – артериогенная эректильная дисфункция,

ствуют о том, что состояние эректильной функции

n=102) и с нормальным кровотоком в кавернозных

является своего рода «барометром» состояния

артериях (пиковая систолическая скорость

сосудистой системы мужчины. Понимание

кровотока более 30 см/с – неартериогенная

нарушений эрекции артериогенногопроисхождения

эректильная дисфункция, n=129). Средние значения

как раннего признака сосудистого поражения

ПУДКА у больных артериогенной эректильной

предоставляетклиницистууникальнуювозможность

дисфункцией были достоверно меньше (p<0,001),

проведения превентивных мероприятий, которые

чем в группе пациентов c неартериогенной

могут позволить предотвратить развитие опасных

эректильнойдисфункцией(29,5±11,6%и80,5±19,0%,

сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом,

соответственно). Анализ полученных данных

выяснениеартериогенногопроисхожденияЭДимеет

позволил предложить пороговое значение ПУДКА

большое значение не только для уролога, но и для

дляотличияартериогеннойэректильнойдисфункции

интерниста, указывая на необходимость проведения

от других форм заболевания, которое составило

кардиоваскулярнойпрофилактики.Выводы.1.Нарушение

50%. Чувствительность и специфичность этого

локальной эндотелиальной функции кавернозных

показателя относительно результатов фармакодоп-

артерий является ведущим патофизиологическим

плерографиивдиагностикеэректильнойдисфункции

механизмом развития артериогенной эректильной

артериального генеза составили 100% и 97,7%,

дисфункции. 2. Модифицированная методика

соответственно. Значения пиковой систолической

ультразвуковогоисследованияпосткомпрессионных

скорости кровотока являются основным показателем,

измененийдиаметракавернозныхартерийпозволяет

по которому оценивается состояние артериального

установить диагноз артериогенной эректильной

кровоснабжения кавернозных тел при выполнении

дисфункции.Практическиерекомендации.1.Выполнение

фармакодопплерографии. Описанная выше

ультразвуковогоисследования посткомпрессионных

взаимосвязь между артериогенным происхождением

изменений диаметра кавернозных артерий

эректильнойдисфункцииипроцентнымувеличением

показано больным эректильной дисфункцией для

диаметра кавернозных артерий свидетельствует о

выявленияартериогеннойэректильнойдисфункции.2.

том, что этот показатель также может отражать

Ультразвуковое исследование посткомпрес-

состояние артериального кровоснабжения полового

сионных изменений диаметра кавернозных

члена. Учитывая это, нами была исследована

артерий следует выполнять дистальнее уровня

корреляция между значениями процентного

компрессии, оценивая динамику изменений обеих

увеличениядиаметракавернозныхартерийипиковой

артерий.3.Критериемоценкисостоянияэндотелиальной

систолической скорости кровотока. Коэффициент

функции

кавернозных

артерий является

корреляции между значениями ПУДКА и

процентное увеличение диаметра кавернозных

показателями систолической скорости кровотока в

артерий, значение которого менее 50% указывает

кавернозных артериях по данным фармакодоп-

на артериогенный генез эректильной дисфункции.

плерографииубольныхартериогеннойэректильной

дисфункцией составил 0,56, что свидетельствует о

наличии умеренной прямой связи между этими

ИССЛЕДОВАНИЕ И СВЯЗЬ ХРОНИЧЕСКОЙ

показателями. Обсуждение: По нашему мнению

ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ультразвуковое исследование посткомпрессионных

И ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

измененийдиаметракавернозныхартерийимеетряд

ТКАНИ

преимуществ перед фармакодопплерографией,

М.Н.Навид, А.А.Шабарчина

являясь неинвазивным и не требуя введения

Российский университет дружбы народов

фармакологических препаратов. Последнее

Кафедра оперативной хирургии и клинической

исключает возможность развития таких опасных

анатомии

осложненийкакприапизмифиброзкавернозныхтел,

Зав. кафедрой – д.м.н. проф. Э.Д.Смирнова

свойственных фармакодопплерографии. Кроме

Научный руководитель – к.м.н. асс.

этого, проведение ультразвукового исследования

Д.Л.Титаров

посткомпрессионныхизмененийдиаметракавернозных

артерий не требует аудиовизуальной сексуальной

Хроническая венозная недостаточность (ХВН)

стимуляции и результаты не зависят от степени

наблюдается у 15–50% взрослого населения стран

сексуального возбуждения больного. Предлагаемое

Европы и Северной Америки. В России из 35 млн.

пороговое значение ПУДКА 50% оказалось

человек,

страдающих

ХВН, 15% имеют

декомпенсированную форму заболевания с

пациентов. Критериями дисплазии соединительной

выраженными трофическими нарушениями кожи.

ткани считали: внешние проявления «слабости»

Наиболеечастохроническаявенознаянедостаточность

соединительной ткани: особенности строения

является следствием варикозной болезни (ВБ). По

скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса,

данным исследователей в США и странах

астеническое телосложение, артрозы, остеохондроз,

Западной Европы 25% населения страдает

сколиоз и кифоз, сутулость, деформация грудной

варикозной болезнью. В последние десятилетия

клетки, плоскостопие, вальгусная стопа, натоптыши

эта патология стала часто встречаться у лиц

и hallux valgus, сандалевидная щель, вывихи и

молодого возраста. Установлено, что в

подвывихи,«признакзапястья»и«признакбольшого

происхождении варикозной болезни определенное

пальца», угол переразгибания в локтевом суставе

значение имеет наследственность. У 25%

более 10 градусов, заячья губа), гематомы и

пациентов с ВБ близкие родственники имели или

пигментныепятна,келоидныерубцы.Висцеральные

имеютэтозаболевание.Сторонникинаследственно-

фенотипические маркеры: аномалии развития

конституциональнойтеориисчитают,чтопередается

сердечно-сосудистойсистемы,нефроптоз,опущение

врожденная слабость соединительнотканных

стенок влагалища, дискинезия желчевыводящих

элементов всего организма. В последнее время

путей,рефлюкс-эзофагит,грыжи,геморрой,миопия,

дисплазиям соединительной ткани (ДСТ) уделяется

вегето-сосудистая дистония, отклонения от

всебольшеевнимание какэтиологическому фактору

нормального течения беременности у женщин

ХВН. ДСТ интенсивно изучается клиницистами

(отеки,нефропатия,разрывыпромежности).Учиты-

различногопрофиля,чтообусловленополиорганным

валасьтакженаследственнаяотягощенность–наличие

характером указанной патологии по причине ее

ХВНуродственников,еесочетаниесплоскостопием,

повсеместного присутствия в органах и тканях. ДСТ

миопией, варикоцеле. Результаты исследования и их

проявляютсясвоеобразиемфенотипаидиспластико-

обсуждение.УвсехпациентовсХВНвтойилииной

зависисимыми, структурно – функциональными

степени были выявлены стигмы дисплазии

нарушениями различных органов и систем.

соединительной ткани, проявляющиеся с различной

Учитывая

возможности частого

развития

частотой. По количеству выявленных признаков

ассоциированной патологии со стороны различных

дисплазии соединительной ткани больные были

органов, разные специалисты изучали дисплазии

разделены на три группы: первая – те, у которых было

соединительной ткани каждый со своих позиций. В

менее 3 стигм (1 пациент – 6,2%), вторая – имеющие

настоящее время продолжаются исследования

3–5 стигм (5 пациентов – 31,2%), третья – более 5

психо-вегетативных, кардиальных, пульмональных,

стигм (10 пациентов – 62,5%). Наиболее часто

гастроэнтерологических, сосудистых проявлений

встречаемымивыявленнымипризнакамидисплазии

указаннойсистемнойпатологии.Цельисследования.

убольныхсХВНбылиследующие:сколиозикифоз–у8

Изучение

взаимосвязи между дисплазиями

обследованных пациентов (50,0%), остеохондроз – у 4

соединительной ткани и хронической венозной

(25,0%), артрозы – у 5 (31,2%), натоптыши и hallux

недостаточностью. Задача. Выявить зависимость

valgus–у8(50,0%),сандалевиднаящель–у2(12,5%),

между выраженностью диспластикозависимых

плоскостопие–у7(43,7%),вальгуснаястопа–у2(12,5%),

признаковитяжестьютеченияхроническойвенозной

врожденные вывихи – у 3 (18,7%), «признак

недостаточности. Материалы и методы. Нами было

запястья»и«признакбольшогопальца»–у6(37,5%),

проведено обследование и анкетирование 21

угол переразгибания в локтевом суставе более 10

пациента в возрасте от 10 до 81 года, находящихся

градусов – у 2 (12,5%), сутулость – у 5 (31,2%),

на лечении в городских стационарах г. Москвы с

деформация грудной клетки – у 3 (18,7), астеничное

различной патологией. Мужчин – 11, женщин – 10.

телосложение–у5(31,2%),гематомыипигментные

Среди них: с диагнозом ХВН C6 – трое больных

пятна – у 5 (31,2%), аномалии развития сердечно-

(14,3%); ХВН C2 – шестеро (28,6%); ХВН C3 – один

сосудистой системы – у 6 (37,5%), дискинезия

(4,8%);ХВНC2,хроническийтромбофлебит–один(4,8%);

желчевыводящих путей – у 4 (25,0%), грыжи – у 4

ХВНC1–двое(9,5%);тромбофлебит,ПТФС–один(4,8%);

(25,0%),геморрой–у4(25,0%),миопия–у6(37,5%),

варикоцеле – двое (9,5%); пятеро (23,8%) пациентов

вегето-сосудистая дистония – у 6 (37,5%). Среди

без признаков ХВН. Нами были составлены анкеты,

12 обследованных, имеющих от 5 и более стигм

включающие 35 вопросов по типу «Да/Нет», и

дисплазии соединительной ткани, хроническая

направленные на выявление признаков дисплазии.

венознаянедостаточность,осложненнаялимфодермато-

Среди них вопросы открытого типа составили 8,6%,

склерозом, тромбофлебитом, трофическими язвами

вопросы закрытого типа – 77,1%, вопросы

(т.е. ХВН С4–С6 по CEAP) обнаружена у 5 больных

полузакрытого типа – 14,3%. Все пациенты были

(41,7%); а ХВН С2 по CEAP была выявлена у 4

обследованы на наличие у них плоскостопия. В

участвовавших в исследовании пациентов (33,3%).

качестве диагностики данной патологии был

Из десяти обследованных нами женщин с ХВН

использован метод плантографии,

который

пятеро имеют детей. У четверых из пяти (80%)

заключался в получении на бумаге отпечатков стоп

рожавших женщин имелись отклонения от

нормального течения беременности и родов (отеки,

течением послеоперационного периода, выявить

нефропатия, разрывы промежности), у двух (40%) –

возникшие осложнения, их характер, оценить

опущение стенок влагалища. При этом у 3 из 4,

эффективностьобеихметодик.Материалыиметоды

имевших патологию дородового и родового

исследования. За 2005 г. в хирургическом отделении

периодов, было выявлено более 5 стигм дисплазии

ГКБ ¹ 85 было выполнено 90 операций

соединительной ткани. Матери четверых из пяти

герниопластикипаховыхгрыж,срединих12операций

(80%) обследованных нерожавших женщин имели

(13,34%) – лапароскопическая герниопластика

отклонения от нормального течения беременности

(экстраперитонеальный доступ), 58 оперативных

в виде токсикозов, нефропатии. У 75% (12 из 16)

вмешательств (64,44%) по Лихтенштейну и 20

всех обследованных больных с ХВН близкие

операций герниопластики (22,22%) по другим

родственники страдали хронической венозной

методикам. Все прооперированные мужского пола;

недостаточностью,уполовиныизкоторыхонатакже

возраст от 19 до 84 лет. Для определения наиболее

сочеталась с плоскостопием, что косвенно может

эффективного способа оперативного лечения нами

свидетельствовать о наследственной предрасполо-

быливыделеныследующиекритериисравнительного

женности к развитию или врожденном характере

анализа: частота и характер послеоперационных

дисплазии соединительной ткани. Среди пяти

осложнений, в том числе рецидивов грыж; болевой

обследованных нами пациентов без признаков ХВН

синдром в послеоперационном периоде; время

трое имели диспластикозависимые признаки. При

пребывания больного в стационаре. Результаты.

этом у одного из них было выявлено более 5 стигм.

ПослевыполнениягерниопластикипоЛихтенштейну

Вывод. Для больных ХВН, имеющих более яркие

наблюдались следующие послеоперационные

проявления дисплазии соединительной ткани,

осложнения: серомы – 1 случай (1,7%), гематомы – 2

характерно более тяжелое течение основного

(3,4%);повреждение семенного канатика – 2 случая

заболевания с развитием тромбофлебитов,

(3,4%), невриты – 1 (1,7%), рецидивы – 1 случай

трофических язв. Практические рекомендации.

(1,7%),нагноенияоперационнойраны,повреждения

Выявление диспластикозависимых признаков

стенки фиксированной кишки и ранения стенки

позволит рекомендовать своевременную целенаправ-

мочевого пузыря не отмечались. Итого: 7 (12%).

ленную профилактику варикозного расширения вен

После эндоскопической герниопластики выявлены

нижних конечностей и предупредить развитие

следующие осложнения: инфильтраты – 1 (8,3%),

тромбофлебитических осложнений у беременных

гематома мошонки и паховой области – 1 (8,3%),

женщинипациентовспланируемымиоперативными

ноющие боли в яичке – 1 (8,3%), невралгия

вмешательствами.

латерального кожного нерва бедра – 1 (8,3%);

ранения тонкой кишки, дизурические явления,

поврежденияэпигастральныхсосудов,коагуляционная

ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ

травма мочевого пузыря не отмечались. Рецидивов

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАДИЦИОННОГО

грыж не было. Итого: 4 (33,3%). Все пациенты,

И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПОВ:

перенесшиеэндовидеохирургическуюгерниопластику,

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

через6–8чпослеоперациивставалиспостели.Спустя

Н.А.Назарова

18–24 часа у больных отмечено достаточное

Российский университет дружбы народов

восстановление двигательной активности: они могли

Кафедра топографической анатомии и

самостоятельно передвигаться по отделению,

оперативной хирургии

осуществлять личную гигиену. Наблюдение за

Зав. кафедрой – проф. Э.Д.Смирнова

больными, перенесшими герниопластику по

Научный руководитель – доц. Д.Л.Титаров

Лихтенштейн показало, что больные могли вставать

через 14–18 ч, движение и ходьба в течение 2–5 суток

Актуальность проблемы. Грыжи живота – одна из

были ограничены в связи с болевым синдромом.

самых распространенных хирургических патологий

Средняяпродолжительностьгоспитализациибольных,

человека, с которой на протяжении жизни

перенесшихэндовидеохирур-гическуюгерниопластику,

сталкиваются примерно 2–4% всего населения. В

составила 3,7 койко-дня. Средняя продолжи-

хирургических стационарах пациенты с грыжами

тельность пребывания в стационаре больных,

живота различной локализации составляют более

перенесших герниопластику по Лихтенштейну,

10% всех больных. Герниопластика является второй

составила 5,6 койко-дней. Выводы. Методика

пораспространенностиоперациейвмире.Примерно

герниопластики по Лихтенштейну дает меньшее

70% всех грыж живота составляют паховые грыжи.

число осложнений, чем эндоскопичекая гернио-

Цель работы: оценить преимущества и недостатки

пластика. К преимуществам лапароскопического

двух наиболее часто применяемых в клиниках

метода следует отнести сокращение времени

методикоперативногоустраненияпаховыхгрыж–гернио-

госпитализациидо1–3суток,сроканетрудоспособности

пластики по Лихтенштейну и лапароскопической

до 7–10 суток. Аналогично другим литературным

герниопластики. Задачи. Провести наблюдение за

источникам можно отметить и ряд других очевидных

дистальный уровень резекции прямой кишки

РЕКОМБИНАНТНЫЙ АКТИВИРОВАННЫЙ

находился ниже переходной складки тазовой

ПРОТЕИН С В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

брюшины. У этих больных восстанавливалась

СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ВПС ПЕРВОГО

целостностьбрюшинытазовогоднаипроизводилось

ГОДА ЖИЗНИ ПОСЛЕ

дренирование пресакрального пространства. К

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

третьейгруппеотнесенымногочисленныеосложнения

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

со стороны кишечной стомы: нагноение и абсцесс

Е.Ю.Очаковская, А.В.Харькин, Л.Г.Климович

подкожной клетчатки около колостомы, некроз,

НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН

ретракция, эвагинация. Анализ непосредственных

Научный руководитель – д.м.н. проф. Г.В.Лобач¸ва

результатов операции Гартмана показал, что

параколостомические осложнения встретились у 14

Цельработы–оценкаэффективностирекомбинантного

(15,7%) больных из 89. При этом нагноение

активированного протеина С комплексной терапии

подкожной клетчатки отмечено у 5 больных. У 2

сепсиса у больных ВПС первого года жизни после

пациентов наблюдалось глубокое абсцедирование

кардиохирургическихопераций.Материалыиметоды.

вокруг стомы, которое в одном случае привело к

В 2005–2006 гг. 12 больных ВПС первого года жизни,

развитию гнойного перитонита. У 2 больных имел

оперированныхнасердце,получалирекомбинантный

место ограниченный краевой некроз стомы.

активированный протеин С в комплексной терапии

Ретракция колостомы наблюдалась у 4 больных, из

сепсиса. Возраст детей на момент инфузии составил

них в 3 случаях стома мигрировала в брюшную

5,14 мес. (25 суток жизни – 1 год), масса тела – 5,8±2,1

полость и развился каловый перитонит. Эвагинация

кг(2,5кг–10кг).Висследованиевключалисьбольные

имела место у одного больного. Все осложнения со

ссистемнойвоспалительнойреакцией(3или4признака)

стороны отдаленных органов были включены в

и органной недостаточностью, вызванной острой

группу экстраабдоминальных осложнений, которые

инфекцией,которыеполучаливнутривеннуюинфузию

в свою очередь мы разделили на воспалительные и

дротрекогинаальфаактивированного(24мкг/кгтелав

невоспалительные. Воспалительные осложнения

час) суммарной длительностью 96 ч. У 8 (67%)

были отмечены у 15 больных: инспираторные – у 12

пациентовразвилсяСПОНиндуцированныйсепсисом

человек (пневмония и плеврит), у 3 – урологическая

(в том числе ОДН – у 6, ОПН – у 4, ОСН – у 5,

инфекция(пиелонефрит,цистит).Такиеосложнения,

метаболический ацидоз – у 6). Терапия рекомби-

как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 1

нантнымактивированнымпротеиномСбыланачатав

наблюдении, острый тромбоз глубоких вен нижних

первые24часапослепоявленияорганнойдисфункции

конечностей – в 2, острое нарушение мозгового

у 7 (58%) пациентов. Первичным критерием оценки

кровообрашения (ОНМК) – в 2, синдром

эффективности лечения являлась смерть от любой

диссеминированноговнутрисосудистогосвертывания

причинывтечение28днейотначалаинфузии.Результаты

(ДВС-синдром) – в 1, острый инфаркт миокарда – в

исследованияиихобсуждение.Убольшинствапациентов

1 и полиорганная недостаточность в 5 случаях,

очагоминфекцииявляласьпневмония–75%(9),уодного

составили пятую группу – невоспалительных

венозныйкатетериудвухочагинфекцииневыявлен.Все

экстраабдоминальных осложнений. В связи с

больные получали адекватную антибиотикотерапию

большим числом послеоперационных осложнений

согласно бактериологическим исследованиям и

(51,7%) пребывание в стационаре по сравнению с

клиническим анализам крови. Все пациенты получали

гладким течением увеличивалось в 1,5 раза. Так,

инотропнуюподдержку,инфузионнуютерапию,низкие

при неосложненном течении больные находились в

дозы глюкокортикоидов и находились на ИВЛ. Уровень

стационаре в среднем 21,1 дня, а при развитии

прокльцитонинавкровиувсехпациентовбылвысоким.

осложнений – 32,5 дня. Осложнения привели к

Четыремпроводилсяперитонеальныйдиализиу2(50%)

смертельному исходу в 5,6% случаев (умерло 5

в течение инфузии было отмечено восстановление

больных). Причинами летальных исходов были

функциипочек.Ужена3суткиинфузии5пациентовбыли

перитонит в 4 наблюдениях и ТЭЛА – в 1

переведеныстрадиционнойнавспомогательнуюИВЛ,

наблюдении. Выводы. 1. При оценке непосред-

у них стабилизировались показатели газообмена; 7

ственных результатов

операции Гартмана

больныхбылипереведенынасамостоятельноедыхание

необходимо исходить из оценки характера

на5–11-есуткиотначалаинфузии.Всепациентыимели

поражения,запущенностизаболеванияиургентности

дефицит протеина С (от 4 до 25%) уровень ниже

операции.2.Применениемеханическихсшивающих

нижнегопределанормы(81%).Кокончаниюинфузии

аппаратов (УКЛ-60, УДО-60, УДО-38) при резекции

уровень протеина С увеличился в среднем на 35%.

кишечника с дополнительным ушиванием культи

Уровень Д-димера в крови уменьшился через 6 суток

прямой кишки и обязательное дренирование

посленачалаинфузии.Всебольныевтечениеинфузии

пресакрального пространства предотвращают

получали антикоагулянты. У двух детей тромбопения

развитие инфекции в тазовой клетчатке и приводят

до инфузии составляла <30,000/мм3 è ó òðåõ <150,000/

к уменьшению риска

несостоятельности

ìì3,ниуодногоневозниклосерьезногокровотечения.

дистальной культи.

Умерли5(41%)больных.Причинойсмертиутрехстал

септический шок и у двух ОДН. Смертность в группе

панкреатит, у 8% – травма поджелудочной железы.

больных, которым инфузия была начата в первые 24 ч

Наблюдалисьследующиеосложнения:перфорация–34

послепоявленияорганнойдисфункции,составила28%,а

больных, механическая желтуха – 34, нагноение – 31,

в группе с более поздним началом инфузии – 60%.

кровотечение в кисту – 14, образование внутренних

Выводы.РекомбинантныйактивированныйпротеинСв

цистодигестивных свищей – 2, тромбоз воротной и

комплексной терапии тяжелого сепсиса снижает

селезеночной вен – 2. По локализации больные

смертностьдетейсВПСпервогогодажизнипослекардио-

распределялись следующим образом: головка – 66

хирургических операций и может сопровождаться

(56,4%), тело – 25 (21,4%), хвост – 26 (22,2%).

повышенным риском кровотечения. Практические

Средний размер псевдокист составил 8,2±2,3 см.

рекомендации:Инфузиярекомбинантногоактивированного

Было оперировано 100 больных (85,5%), Соответ-

протеина С не является противопоказанием к приему

ственно 17 (14,5%) проведено консервативное

антикоагулянтов. Ранняя терапия в первые 24 ч после

лечение. Были выполнены следующие операции:

появления органной дисфункции значительно снижает

наружное дренирование полости псевдокисты – 54

смертностьпациентов.

(54%), вмешательства под контролем ультразвука – 15

(15%), операции внутреннего дренирования

(панкреатоцистоеюностомия, цистоеюностомия,

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

цистогастростомия)–13(13%),наружно-внутреннее

ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ

дренирование – 4 (4%), резекции ПЖЖ – 10 (10%),

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

эндоскопические вмешательства – 2 (2%). До

А.Б.Пинский

выполненияосновногооперативноговмешательства

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

у 17 больных были выполнены вмешательства под

им. И.М.Сеченова Росздрава»

ультразвуковымконтролем(пункцииидренирование).

Отдел хирургии печени

У 2 больных с кровотечением в кисту произвели

Зав. отделом – д.м.н. проф. Э.И.Гальперин

эмболизациюсосудов.Результаты.Послеоперационная

Научные руководители – д.м.н. проф.

летальность составила 18% (умер 21 больной).

Т.Г.Дюжева, к.м.н. В.Г.Игнатюк

Наибольшей летальность была при разрыве – 29%,

кровотечении в кисту – 28,6%. При нагноении

В последнее время происходит увеличение случаев

летальность составила – 19,4%, механической

заболеваемости острым панкреатитом. Большинство

желтухе – 5,9%. При псевдокистах, осложненных

изнихсвязаносупотреблениемалкоголя,носвоюроль

образованием внутренних цистодигестивных

играет травма поджелудочной железы и

свищей и тромбозом воротной и селезеночной вены

желчнокаменная болезнь. За последние годы

летальностинебыло.Послеоперационныеосложнения

достигнуты значительные успехи в лечении

возникли у 55% больных. Преобладали гнойно-

деструктивных форм острого панкреатита, что в

септическиеосложнения,полиорганнаянедостаточность,

свою очередь привело к увеличению образования

образование наружных панкреатических свищей.

панкреатических псевдокист. На сегодняшний день

Выводы. Факторами риска развития осложнений

висходеострогодеструктивногопанкреатитау18–70%

псевдокист поджелудочной железы являются их

больных образуются псевдокисты. У 15–50%

длительное существование (у 78% больных кисты

больных псевдокисты вызывают развитие таких

существовали более 6 мес.), размер (средний размер

грозных, подчас смертельных, осложнений, как

псевдокистсоставил8,2±2,3см,у89%больныхразмер

кровотечение,нагноение,перфорация,механическая

превышал6см).Оптимальнымметодомоперативного

желтуха и других, требующих оперативного

вмешательства (с наилучшими отдаленными

лечения. Летальность при этом достигает 50%.

результатами)являютсярезекционныевмешательства

Лечение псевдокист поджелудочной железы

и операции внутреннего дренирования (преимущест-

является сложной и нерешенной проблемой в

венно в виде цисто- и панкреатоцистоеюностомии с

хирургическойпанкреатологии.Цельюисследования

возможным применением наружно-внутреннего

было определение показаний к оперативному

дренирования). Но ввиду тяжелого общего состояния

лечению панкреатических псевдокист, факторов

больных,наличиятяжелыхвоспалительныхизменений

риска развития осложнений. Материал и методы. В

стенки кисты, сложной операционной ситуации

отделе хирургии печени ММА им. И.М.Сеченова с

приходитсяограничиватьсянаружнымдренированием

1января1988г.по1мая2006г.находилисьналечении

полости псевдокисты, особенно если она связана с

117 больных с осложненным течением псевдокист

протоковой системой. Отражением этого являются

поджелудочной железы. Мужчин было 92 (78,6%),

такие послеоперационные осложнения, как стойкие

женщин – 25 (21,4%). Средний возраст составил

панкреатические свищи, требующие у ряда больных

41,2±8,5 года (21–85 лет). Наибольшее количество

выполнения повторных операций. Для подготовки

осложненных псевдокист мы наблюдали в

больных к радикальным оперативным вмеша-

возрастной группе от 31 до 50 лет (55%). Причиной

тельствам во многих случаях считаем возможным

развития псевдокист у 92% больных являлся острый

применениемалоинвазивныхвмешательств(пункции