2. Печінкові порфірії:

Піролопорфірія, або гостра переміжна порфірія (дефіцит уропорфіриноген-І-синтази, підвищена активність синтетази δ-амінолевулінової кислоти). Виявляється в юнацькому віці. Провокується лікарськими препаратами (барбітурати, сульфаміди, анальгін, валокордин), вакцинацією, вагітністю, інсектицидами. Характерні ураження периферичної і ЦНС (судоми, парези, необоротні деформації кистей і стоп, марення, галюцинації), гострі болі в животі (симулюють виразку, панкреатит, кольки), порушення зору. Перебіг хронічний з ремісіями. З сечею виділяється значна кількість порфобіліногену, а також δ-амінолевулінової кислоти.

Спадкова копропорфірія(дефіцит копропорфіриноген-оксидази). У сечі й калі значно збільшується кількість копропорфірину. Захворювання характеризується неврологічною симптоматикою, як і при гострій переміжній порфірії. Одночасно спостерігається підвищена чутливість до сонячного опромінення.

Природжена пізня шкірна порфірія(дефіцит уропорфіриногендекарбоксилази). Захворювання виявляється після 40 років. Характерна підвищена чутливість до сонячного опромінення. Легкі механічні травми викликають садна, подряпини. Спостерігають гіпертрихоз, пігментацію, псевдосклеродермію. Порушена функція печінки (клініка гепатиту) , перебіг хронічний. Сеча червоного кольору, вміст у сечі уропорфіриногену ІІІ значно збільшений, а копропорфіриногену ІІІ – незначно підвищений.

Змішана природжена порфірія(дефіцит ферохелатази й уропорфіриногендекарбоксилази). Періодично відмічається підвищена чутливість до сонячного опромінення. Шкірна симптоматика (у чоловіків). У жінок проходить за типом гострої переміжної порфірії, але клінічні прояви слабші.

6.7. Ензимопатії обміну жовчних пігментів

1. Жовтяниця Жильбера (дефект захоплення білірубіну з крові гепатоцитами, частковий дефіцит активності УДФ-глюкуронілтрансферази). Характерні іктеричність склер, підвищена втомлюваність, психоемоційна лабільність. Успадковується за аутосомно-домінантним типом. Спостерігається у 2–5% населення. Чоловіки хворіють у 2–4 рази частіше, ніж жінки. Перші ознаки порушення обміну білірубіну проявляються під час статевого розвитку, тривають упродовж усього життя. При цьому відсутні зміни інших показників функції печінки, немає клінічних ознак печінкової патології. Провокуючими факторами можуть бути посилене фізичне, емоційне навантаження, голодування, оперативні втручання, ряд лікарських засобів. Інтенсивність жовтяниці може бути різною: від помірної до вираженої. Завжди виявляється жовтяничність склер. Лабораторна діагностика відмічає підвищення рівня вільного білірубіну в 2–3 рази вище норми. Рівень загального білірубіну близько 30– 40 мкмоль/л (максимум до 140 мкмоль/л). Із діагностичних тестів використовується проба з бромсульфталеїном. У нормі через 45 хвилин у крові залишається 5–6 % фарби. При хворобі Жильбера в сироватці крові через зазначений проміжок часу після введення залишається 40–60 % бромсульфталеїну. Як проби, що здатні встановити порушення діяльності печінки, заслуговують на увагу проба з нікотиновою кислотою, яка є позитивною у 80–85 % хворих, і проба з обмеженням енергетичної цінності їжі, яка позитивна у 90 % хворих. Спеціального лікування не потрібно. Прогноз сприятливий. У період загострення хвороби Жильбера можливе лікування фенобарбіталом, зиксорином, у результаті якого підвищується синтез транспортного білка. Як правило, після 40–45 років у таких хворих гіпербілірубінемія зникає.

2. Фізіологічна жовтяниця новонароджених (швидкоперехідний дефіцит УДФ-глюкуроніл-трансферази). Причинами її є прискорений гемоліз еритроцитів та незрілий стан печінкової системи поглинання та кон’югації білірубіну. До 7–10-го дня життя дитини ця жовтяниця проходить. У зв’язку з тим що білірубін, який накопичується в крові, знаходиться у некон’югованому (вільному) стані, коли його концентрація в крові перевищує рівень насичення альбуміну (34,2–42,75 мкмоль/л), він здатний долати гематоенцефалічний бар’єр. Це може привести до гіпербілірубінемічної токсичної енцефалопатії. Для лікування такої жовтяниці ефективним є стимулювання системи кон’югації білірубіну фенобарбіталом. На сьогодні найдієвішим і перевіреним методом для зниження токсичності білірубіну при фізіологічній жовтяниці є фототерапія. Шкіру малюка освітлюють спеціальною установкою (у середньому 96 годин на курс). Під впливом УФ-світла білірубін перетворюється на нетоксичні похідні, основне з яких має назву «люмірубін». У нього інший шлях виведення, і через 12 годин він виходить із організму з калом і сечею.

3. Злоякісна ядерна жовтяниця Криглера-Найяра (виражений стійкий дефіцит УДФ-глюкуроніл-трансферази). Захворювання має дві генетично гетерогенні форми.

Хвороба Криглера-Найяра типу І – відсутність кон’югованого ферменту. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом. При дослідженні сироватки крові виявляється високий рівень загального білірубіну за рахунок непрямого (вільного), який є токсичним для організму. Дефіцит УДФ-глюкуронілтрансферази приводить до того, що порушується перетворення в гепатоциті таких субстратів, як саліцилати, кортикостероїди та ін. Хвороба, як правило, закінчується летально впродовж декількох тижнів або місяців. Причиною смерті є ядерна жовтяниця.

Хвороба Криглера-Найяра типу II успадковується за аутосомно-домінантним типом і супроводжується більш слабкою жовтяницею. Це захворювання зумовлене частковою недостатністю кон’югованого ферменту. Характеризується більш доброякісним перебігом порівняно з типом І. Концентрація білірубіну в сироватці крові не перевищує 42,75 мкмоль/л, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну. Зменшення концентрації білірубіну сироватки досягається застосуванням фенобарбіталу та фототерапії. При ІІ типі синдрому хворі часто доживають до зрілого віку.

4. Хронічні ідіопатичні жовтяниці: хвороби Дабіна-Джонсона та Ротора (дефект екскреції білірубіну з накопиченням пігменту в гепатоцитах). Характеризуються підвищенням рівня кон’югованого білірубіну в крові. Належать до рідкісних аутосомно-рецесивних доброякісних пігментних гепатозів.

При хворобі Дабіна-Джонсона порушується секреція й інших кон’югованих речовин (естрогенів та індикаторних речовин). На цьому базується діагностика синдрому із застосуванням барвника бромсульфталеїну. Порушення секреції кон’югованого бромсульфталеїну призводить до того, що він знову повертається в плазму крові, в якій спостерігається вторинне підвищення його концентрації. Відзначають підвищення білірубіну, копропорфірину Іа та уробіліну в сечі; у калі підвищений стеркобілін. Функціональні проби печінки найчастіше в нормі. З невідомої причини синдром супроводжується характерним порушенням процесу виділення з сечею копропорфіринів із реверсією нормального співвідношення ізомерів І та ІІІ. Спостерігається накопичення коричневого ліпохромного пігменту в гепатоцитах, що зумовлює їх забарвлення в зеленувато-коричневий колір за рахунок меланіну або ліпофусцину. Прогноз сприятливий. Тривалість життя нормальна.

Клінічні прояви хвороби Ротора подібні до тих, що спостерігаються при синдромі Дабіна-Джонсона. Крім гіпербілірубінемії, ніяких інших ознак порушення функції печінки немає. Прогноз сприятливий.