Дыхание

 Начало дыхания. Ребенок начинает дышать в первые секунды после рождения. Стимулом для активации дыхательной системы является гипоксия (мощный активатор дыхательного центра) во время родов и внезапное охлаждение тела (лица при большинстве родов, происходящих при головном предлежании). Нормальное дыхание устанавливается в течение 1 мин. Новорождённый способен выдержать не более 9 мин. без дыхания, прежде чем возникнут необратимые повреждения мозга.

 Расправление лёгких. Поверхностное натяжение наполненных жидкостью лёгких держит альвеолы в спавшемся состоянии. Для преодоления этого поверхностного натяжения и открытия альвеол требуется в момент вдоха приблизительно 25 мм рт.ст. отрицательного давления в лёгких. У новорождённого мощные первые вдохи создают отрицательное внутриплевральное давление (более –60 мм рт.ст. После расправления альвеол дыхание становится более эффективным при умеренной интенсивности дыхательных движений.

 Лёгочный кровоток (см. рис. 20–7 и рис. 20–20). В результате расправления лёгких сосудистое сопротивление в них падает, а лёгочный кровоток увеличивается. По этим причинам давление в левом предсердии начинает превышать давление в правом, что приводит к закрытию овального окна. Одновременно происходит сужение артериального протока, венозного протока и пупочной вены. Они прекращают функционировать и превращаются в артериальную связку, венозную связку и круглую связку печени соответственно, а внутрибрюшные части пупочных артерий становятся латеральными пупочными связками.

 Газы крови. Высокий уровень основного обмена и незрелость нервной регуляции дыхания приводят к широким колебаниям содержания газов в крови в течение первой недели жизни.

Система кровообращения

Кровообращение плода рассмотрено выше (раздел «Развитие плода», рис. 20–7). После рождения происходят значительные изменения кровообращения (рис. 20–20).

 Реконструкция сосудистой системы происходит как в силу потери плаценты, так и в связи с началом самостоятельного дыхания и резкого падения лёгочного сосудистого сопротивления при одновременном увеличении общего сосудистого сопротивления. Пупочные сосуды, артериовенозный проток, овальное отверстие и венозный проток закрываются (сначала функционально, затем анатомически) в первые минуты после рождения. Дистальные участки пупочных артерий атрофируются в течение 3–4 дней после рождения и превращаются в пупочные связки, а из пупочной вены образуется круглая связка печени. Венозный проток функционально закрывается в течение 10–90 ч после рождения, хотя анатомическое закрытие с формированием венозной связки происходит только ко 2–3-й неделям жизни.

Рис. 20–20. Кровообращение плода и взрослого [13]

 Общее сопротивление сосудистой системы новорождённого из-за утраты плацентарного кровообращения с очень низким сопротивлением удваивается, что приводит к увеличению давления в аорте, левом желудочке и левом предсердии.

 Объем крови новорождённого составляет около 300 мл при АД 70/50 мм рт.ст. Если младенец после рождения останется прикреплённым к плаценте на несколько минут, то в его кровеносную систему дополнительно поступит около 75 мл крови (25% объёма). Такая перегрузка кровью может вызвать подъём давления в левом предсердии и привести к переполнению сосудов лёгкого кровью с последующим развитием отёка лёгких.

 Сопротивление в лёгочных сосудах пятикратно уменьшается из-за расширения лёгких, вызванного первым вдохом, вследствие чего понижается давление в лёгочной артерии, правом желудочке и правом предсердии.

Почка новорождённого. У новорождённого почка имеет выраженный дольчатый вид. Дольчатость в дальнейшем исчезает в результате роста, но не формирования de novo нефронов (нефроногенез завершается к 36-й неделе развития, к этому сроку в каждой почке около 1 млн нефронов). Практически любой аспект функционирования почек при рождении имеет серьёзные ограничения. Чем более недоношен младенец, тем тяжелее и дольше проявляются эти ограничения.

 Водный баланс. На 1 кг массы тела новорождённый имеет в 7 раз больше жидкости, чем взрослый человек, а скорость метаболизма новорождённого в 2 раза выше, чем у взрослого. Эти факторы осложняют регуляцию водного баланса, содержания электролитов, pH и коллоидно-осмотического давления.

 Клубочковая фильтрация. При рождении скорость клубочковой фильтрации крайне низка — около 20–30 мл/1,73 м²/мин.; удваивается к двухнедельному возрасту и достигает уровня взрослых примерно к году или к двум годам жизни (115–125 мл/мин.).

 Реабсорбция натрия. Почки новорождённого не способны к адекватному выделению Na⁺, что происходит из-за относительной нечувствительности дистального отдела нефрона к альдостерону. Этим также объясняется неполноценность выделения K⁺ и H⁺ у новорождённых.

 Способность к концентрации и разведению. Почки новорождённого могут доводить концентрацию мочи до уровня 600–700 мОсм/кг (несколько больше половины нормального для взрослых уровня). Способность к разведению достаточна (до 50 мОсм/кг), хотя жидкость выделяется медленнее ввиду низкой скорости клубочковой фильтрации.

 Способность к концентрации мочи определяют измерением осмоляльности мочи спустя 18–24 ч. после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей осмоляльность мочи достигает 900 мОсм/кг (или удельного веса 1,023).

 Способность к разведению мочи определяют измерением осмоляльности мочи и её объёма спустя 5 часов после водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы тела. У здоровых людей осмоляльность мочи достигает 100 мОсм/кг (или удельного веса 1,003), а объём мочи превышает 80% водной нагрузки.

 Закисление мочи. Снижение реабсорбции гидрокарбоната и секреции ионов H⁺ приводит к ограничению способности почек к закислению мочи. В результате у новорождённых часто отмечают лёгкий метаболический ацидоз при уровне бикарбоната сыворотки 20–22 мЭкв/л.

Способность к образованию кислой мочи. рН мочи при голодании в норме ниже 5,5. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении 100 мг хлорида аммония на 1 кг массы тела с целью уменьшения концентрации бикарбоната плазмы ниже 20 мЭкв/л. При этих условиях моча в норме закисляется (т.е. рН мочи падает ниже 5,5).