Пренатальная диагностика

Диагностические пренатальные (дородовые) методы включают ультразвуковое исследование (УЗИ), амниоцентез, исследование крови беременной, фетоскопию, биопсию хориона и трофобласта, забор пуповинной крови.

Ультразвуковая диагностика

Физические основы ультразвука

 Ультразвуковые волны. Эхография основана на способности УЗ–волн отражаться от поверхности раздела двух сред с различным волновым сопротивлением. УЗ–датчики преобразуют электромагнитную энергию в колебания упругой среды, а также принимают эхосигнал, отражённый от поверхности органов, стенок сосудов или от границы между тканями и структурами органа с различным акустическим импедансом. Частота УЗ–волн, излучаемых датчиком, составляет 1000 Гц. Один и тот же датчик служит источником и приёмником УЗ–волн; 999/1000 часть каждой секунды датчик принимает отражённые сигналы, а 1/1000 долю секунды излучает колебания (импульсный режим).

 Акустические особенности тканей определяют количество отражённой, поглощённой и прошедшей сквозь среду энергии УЗ.

 Отражение

 Эхогенные ткани — ткани с высоким коэффициентом отражения.

 Анэхогенные (без эхосигналов) ткани — ткани, не отражающие УЗ–волны.

 Аттенуация — потеря части энергии УЗ–волны при прохождении через среду.

 Аттенуационные ткани — плотные ткани, уменьшающие интенсивность УЗ–волн по мере прохождения через них. При полном поглощении УЗ–сигнала наблюдают дистальную (акустическую) тень — отсутствие эхосигналов за структурой, поглотившей УЗ–волны.

 Сонолюсентные ткани — ткани, полностью пропускающие УЗ–волны. При этом наблюдают дистальное акустическое усиление эхосигналов за структурой, не отражающей и не поглощающей УЗ–колебания (киста, мочевой пузырь, жёлчный пузырь). Акустическое усиление носит относительный характер, так как, строго говоря, происходит не усиление сигнала на данном участке, а ослабление на близлежащих участках.

 Примеры

 В I триместре беременности плацента не даёт эхосигналов (т.е. она анэхогенна), но частично поглощает энергию УЗ–волн (т.е. плацента в незначительной степени обладает аттенуационной способностью).

 Амниотическая жидкость на ранних сроках беременности обычно чистая и поэтому она анэхогенная и сонолюсентная. По мере развития беременности и появления примесей жидкость становится эхогенной, но остаётся сонолюсентной.

Типы ультразвукового сканирования

 А-метод (амплитудная модуляция). В режиме А (одномерный метод) развёртка луча в горизонтальном направлении передаёт информацию о расстоянии, проходимом УЗ–волной, а в вертикальном — об амплитуде отражённых эхосигналов. Этот метод используют в клинической практике при необходимости измерения расстояний.

 В-метод (яркостная модуляция). В режиме В (двухмерное сканирование) яркостная модуляция точек на экране передаёт информацию об амплитуде принятых эхосигналов и позволяет сформировать полутоновое изображение. Существует 2 типа В-метода.

 Статическое В-сканирование. Изображение получают при перемещении датчика по поверхности тела. Этот метод представляет ценность для визуализации полых органов.

 В-сканирование в реальном масштабе времени позволяет видеть на экране движение структур в той же последовательности и с той же скоростью, как это происходит в организме. Для получения такого изображения существует несколько видов УЗ–датчиков (линейные, секторные, конвексные).

 М-метод (двигательная модуляция). Представляя эхосигналы в виде точек, яркость которых пропорциональна их амплитуде, получают кривые, отражающие поведение движущегося объекта во времени. Этот режим в основном используют в кардиологии для анализа динамики движущихся структур сердца (например, для пренатальной диагностики врождённых заболеваний сердца).

Безопасность. Исследования, проведённые за последние 35 лет, не выявили отрицательного воздействия УЗИ, но, возможно, существует нераспознанный риск. Поэтому УЗИ необходимо проводить только по медицинским показаниям и с минимальной экспозицией. В отличие от Великобритании, в США УЗИ всех беременных не получило одобрения Национального Института Здоровья. В отечественной практике рекомендуют массовое двукратное УЗИ беременных: первый раз — в 16–24 нед беременности, второй — в 32–36 нед. Самая важная цель УЗИ в России — пренатальная диагностика врождённых пороков развития плода. С помощью УЗИ беременных врождённые пороки выявляют в 90–95% случаев.

Основные акушерские показания к проведению УЗИ: установление срока беременности, диагностика многоплодной беременности, оценка развития плода; определение предлежания, позиции и положения плода; получение информации о расположении плаценты и частей тела плода перед проведением амниоцентеза, а также выявление врождённых аномалий. На рис. 20–13 приведён пример эхограммы (трансвагинальное УЗИ) на сроке беременности 9 нед.

Рис. 20–13. Эхограмма [13]. Плод окружён амниотической жидкостью. Крестиками помечены крайние точки копчиково-теменного размера.

 Трансвагинальная эхография — сканирование с использованием высокочастотного влагалищного датчика. Трансвагинальный доступ имеет ряд преимуществ перед стандартным абдоминальным сканированием.

 Копчиково–теменной размер — величина длинной оси плода. Это наиболее точный критерий (3–4 дня) установления срока беременности между 8 и 12 нед беременности. Обычно проводят три разных измерения, и максимальную длину используют в качестве конечной величины. Ошибки при измерении возникают после 12 нед беременности.

Допплерометрическая оценка кровотока. Сущность эффекта Допплера состоит в том, что в зависимости от скорости движения объекта относительно источника волнового излучения изменяется длина волны отражённого излучения. Приборы, работающие в режиме пульсирующей или постоянной допплеровской волны, используют для оценки кровотока в различных сосудах плода (рис. 20–14) и полости таза беременной.

Рис. 20–14. Допплерограмма средней мозговой артерии плода [13]

 Допплерограмма — графическое изображение изменения скорости тока крови (или максимального допплеровского сдвига) в течение сердечного цикла. Графическое представление скоростей кровотока имеет вид двухфазной кривой с максимальным уровнем в систолу и минимальным — в диастолу. Используют несколько различных формул для определения соотношения систолического и диастолического кровотока в течение одного сердечного цикла.

 Цветная допплерография потоков — система, совмещающая двумерную эхоимпульсную информацию и цветовую информацию о скоростях потоков крови в исследуемых органах (системы цветного окрашивания потоков). Поскольку потоки крови, направленные в разные стороны по отношению к датчику, окрашиваются разными цветами, можно определить вид сосуда (артерия или вена), регургитацию или смешивание потоков крови.