Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Справочный материал по Физиологии / Справочный материал / Справочный материал. Глава 20 – Беременность и новорождённый.doc
Скачиваний:
309
Добавлен:
28.12.2013
Размер:
809.47 Кб
Скачать

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование необходимо семьям, имеющим случаи наследственных заболеваний, т.е. при повышенной вероятности рождения ребёнка с врождённой патологией. Задачи медико-генетического консультирования: выявление генетических заболеваний и определение возвратного риска.

 Выявление генетических заболеваний. В первую очередь необходима точная диагностика, позволяющая определить природу заболевания и провести дифференциальную диагностику состояний, имеющих сходную клиническую картину; соответственно выбирают адекватную лечебную тактику.

 Определение возвратного риска. При установлении точного диагноза становится возможным рассчитать вероятность повторного случая заболевания, отсюда необходимость пренатальной диагностики.

 Если семейная пара уже имеет ребёнка с идентифицированным наследственным заболеванием, риск появления повторного случая (возвратный риск) состоит из уже известного для данного заболевания риска плюс общепопуляционный риск (3% для всех других врождённых дефектов).

 Возвратный риск для врождённых пороков, вызванных воздействием факторов окружающей среды (например, алкоголя, радиации), в некоторых случаях может быть сведён к нулю путём исключения влияния этих тератогенных факторов на плод во время беременности. Однако следует учитывать, что для любой беременности существует вероятность возникновения врождённого порока, равная 3%.

 Анализ родословной — первый этап медико-генетического консультирования. Необходимо собрать полную информацию о состоянии здоровья всех членов семьи (не менее четырёх поколений).

 При составлении родословных необходимо обращать внимание на национальность, поскольку некоторые заболевания имеют наибольшую распространённость среди определённых этнических групп. Повышенный риск возникновения заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования в этнически замкнутых группах — очевидный эффект близкородственных браков. Примеры: популяция евреев Ашкенази и канадцы французского происхождения — болезнь Тэя–Сакса; греки, итальянцы и другие жители Средиземноморья — -талассемия; афроамериканцы, азербайджанцы — серповидно-клеточная анемия, жители Юго-Восточной Азии — -талассемия, выходцы из Северной Европы — муковисцидоз.

 При анализе родословных ключом к установлению диагноза могут быть врождённые пороки или выкидыши у членов семьи.

 Кровное родство между мужем и женой приводит к увеличению риска рождения ребёнка с врождёнными пороками (особенно аутосомно-рецессивными и многофакторными).

Пренатальная диагностика (методы и оценка) рассмотрены выше в главе 20.

Тератогенные агенты

Ионизирующее излучение

 Высокие дозы облучения (более 250 рад). Доза облучения и срок гестации определяют степень и характер аномалий плода. Чаще возникают микроцефалия, умственная отсталость и задержка роста. Так у детей, рождённых после атомных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (внутриутробное облучение), наблюдали различные аномалии ЦНС и лейкозы. Однако, эти поражения возникали в случаях, когда плод подвергался облучению до 15 нед гестации, в период органогенеза; при облучении на более поздних сроках происходит задержка роста на фоне нормального умственного развития.

 Стадия внутриутробного развития плода. Степень воздействия на эмбрион зависит от срока беременности на момент воздействия.

2–4 нед после оплодотворения: плод либо развивается нормально, либо гибнет.

4–12 нед: возникают микроцефалия, умственная отсталость, катаракта, задержка роста, микрофтальмия.

12–16 нед: развивается умственная отсталость или задержка роста.

После 20 нед: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного костного мозга.

 Доза. Никаких пороговых доз в отношении проникающей радиации не существует. Речь может идти только о сложившейся практике оценки в статистическом контексте (А.Д. Сахаров). Непонимание этого обстоятельства, к сожалению, широко распространено.

Дозу облучения 5–10 рад считают безвредной.

10–25 рад — возможно повреждающее действие на плод.

Более 25 рад — часто возникают структурные пороки развития, задержка роста и гибель плода. После воздействия такой дозы рекомендуют прерывание беременности (медицинский аборт).

 Низкие дозы облучения. Дозу облучения, получаемую эмбрионом или плодом при проведении различных диагностических процедур, рассчитывает радиобиолог лечебного учреждения по специальным таблицам. Такая доза редко приводит к значительному воздействию даже в случае проведения нескольких рентгеновских исследований.

 Радиоактивный йод. Облучение радиоизотопами, введёнными в организм матери для исследования внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; но (в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации) может произойти задержка развития щитовидной железы плода. Во время беременности следует избегать проведения подобных исследований и назначения йодсодержащих препаратов.

Лекарственные препараты

При беременности приём ЛС часто происходит либо до того, как женщина узнаёт, что она беременна, либо без консультации врача. Это часто приводит к возникновению пороков развития плода. Повреждения плода, вызванные ЛС, составляют около 1% общего количества всех аномалий развития. В отношении потенциального риска тератогенного воздействия на плод Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и ЛС (FDA) предложила все ЛС подразделять на 5 категорий:

А. ЛС совершенно безвредны для плода (например, витамины).

В. Опыты на животных не выявили тератогенности, но нет контрольных исследований на беременных. В эту категорию также входят ЛС, оказывающие повреждающее воздействие на животных, но не на человека (например, пенициллин, дигоксин, адреналин, тербуталин).

С. Исследования на животных показали или тератогенное, или эмбриотоксическое воздействие ЛС на плод, но исследования на людях не проводились. Эти ЛС можно применять только в тех случаях, когда польза от их применения перевешивает потенциальный риск для плода (фуросемид, гуанидин, верапамил и ‑адреноблокаторы).

D. Есть доказательства тератогенности ЛС, но польза от его применения при определённых обстоятельствах превышает риск для плода (например, фенитоин).

X. Исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода. ЛС этой категории противопоказаны беременным или женщинам, желающим забеременеть (например, изотретиноин).

Тератогенные вещества (примеры). По сравнению с общим количеством ЛС и медикаментов, их не очень много. Применения определённых широко употребляемых средств следует избегать даже в том случае, если пациентка только собирается зачать ребёнка. К таким ЛС относят изомер витамина А изотретиноин или высокие дозы самого витамина А (более 8000 ЕД/сут), алкоголь, кофеин и некоторые половые стероиды. Живую вирусную вакцину, например, против краснухи, никогда не следует назначать пациентке, если не исключена вероятность беременности, либо если женщина планирует забеременеть в ближайшие три месяца. Однако даже если эти препараты употреблялись, исход чаще бывает благоприятным. В табл. 20–8 приведён список некоторых ЛС и химических соединений, вызывающих врождённые аномалии.

Таблица 208. Лекарственные средства и химические соединения, обладающие тератогенным действием на плод [13]

Вещество

Эффекты

Алкоголь

Пренатальная задержка роста плода, задержка общего развития, короткие глазные щели, длинный губной желобок, тонкая верхняя губа, множественные аномалии суставов, пороки сердца (алкогольный синдром плода)

Тестостерон

Маскулинизация плода женского пола

Прогестины

Маскулинизация плода женского пола (клиторомегалия), деформации половых органов мальчиков (гипоспадия) и девочек (сращение больших половых губ), пороки сердца

Аминоптерин и метиламиноптерин

Низкий рост; нарушение процесса окостенения черепа, приводящее к неправильному формированию головы; гипоплазия надбровных дуг, гипертелоризм, маленькие низко посаженные уши и микрогнатия; расщеплённое или дугообразное нёбо; гидроцефалия; миеломенингоцеле

Бусульфан

Расщепление нёба и дефекты зрения, гидронефроз, задержка роста, агенезия почки

Хлорамбуцил

Агенезия почки и мочеточника

Циклофосфамид

Отсутствие пальцев на ногах и уплощение переносицы

Дифенилгидантоин

Гидантоиновый синдром плода: физическая и умственная отсталость, микроцефалия, внутренние складки эпиканта, птоз, сплющенная переносица, гипоплазия ногтей, пупочная грыжа; малые черепно-лицевые аномалии и аномалии пальцев у 30% детей

Изотретиноин

Дефекты ЦНС, паралич лицевых нервов, глухота и врождённые пороки сердца

Свинец

Выкидыши, высокая перинатальная смертность, задержка роста и развития плода

Литий

Пороки сердца, аномалии магистральных сосудов

Органическая ртуть

Судороги, задержка психомоторного развития, церебральный паралич, слепота, глухота

Полихлорированные бифенилы

Замедление внутриутробного роста, тёмно-коричневая пигментация кожи, экзофтальм, гиперплазия дёсен, обызвествление черепа, отставание умственного и психического развития

Стрептомицин

Нарушения слуха, вызванные повреждением VIII пары черепных нервов

Тетрациклин

Пожелтение и хрупкость молочных зубов, гипоплазия эмали

Талидомид

Недоразвитие конечностей, аномалии ушных раковин и носа, пороки развития сердца и лёгких, стенозы пищевода и двенадцатиперстной кишки, атрезия ЖКТ

Тиомочевина

Угнетение функций щитовидной железы

Триметадион

Триметадионовый синдром плода: пренатальная задержка роста, умственная отсталость, пороки сердца; короткий вздёрнутый нос с широкой и низкой переносицей, выступающий лоб

Варфарин

Зернистость некальцинированных участков эпифиза костей (точечная хондродисплазия) осевого скелета, проксимальных отделов бедренных костей и пяточной кости; значительная гипоплазия носа; различные нарушения ЦНС — умственная отсталость, судороги, микроцефалия, атрофия зрительного нерва при воздействии во II и III триместрах беременности

Вальпроевая кислота

Патологии развития нервной трубки, расщепление губы, пороки сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, дефекты лица и костей скелета

Алкоголь

Алкоголь — один из наиболее распространённых тератогенов. Количество употребляемого алкоголя коррелирует со степенью вредного воздействия на плод. Степень поражения (сильная, слабая или её отсутствие) во многом зависит от генетической предрасположенности.

 Алкогольный синдром плода (алкогольная эмбриофетопатия), несмотря на то, что специфические генетические факторы этого синдрома не выявлены, — яркий и весьма распространённый пример тератогенного влияния на плод.

 Распространённость

 Частота алкогольного синдрома плода — около 3 на 1000 новорождённых (оценка). Синдром развивается у 30–40% детей, рождённых женщинами, во время беременности часто употреблявшими алкоголь, хотя бы и в малых дозах.

 От 10 до 20% установленных случаев лёгкой и умеренной степени задержки интеллектуального развития связано с воздействием алкоголя во внутриутробном периоде.

 Клиника алкогольного синдрома плода. Различные нарушения со стороны ЦНС, дефицит роста, лицевой дисморфизм и другие отклонения.

 Дисфункции ЦНС проявляются в виде задержки психомоторного развития и нарушения интеллекта (IQ в среднем 63), координации движений, тремора и повышенной возбудимости в грудном возрасте, а также синдрома психомоторной расторможенности, дезорганизации структур головного мозга (вследствие аномалий развития мозга и атипичной миграции нервных клеток) и микроцефалии, развивающейся за счёт микроэнцефалии.

 Внутриутробная гипотрофия. Масса и длина тела при рождении ниже нормы, увеличение массы и длины тела после рождения происходит в замедленном темпе, подкожная жировая клетчатка выражена слабо.

 Дисморфические черты лица. Ретракция средней трети лица, длинный мягкий фильтр; равномерно узкая, слабо очерченная верхняя губа.

 Синдром возможного воздействия алкоголя на плод. У детей, рождённых женщинами, страдающими алкоголизмом, может проявиться не классический комплекс алкогольного синдрома плода, а лишь отдельные его черты — так называемые. возможные результаты воздействия алкоголя на плод. При оценке причины подобных аномалий необходимо исключить другие этиологические факторы, что особенно важно для определения возвратного риска.

 Риск самопроизвольного прерывания беременности прямо пропорционален количеству употребляемого алкоголя.

 Чем меньше количество употребляемого алкоголя, тем менее выражены симптомы нарушения, особенно в отношении физического и психического развития. В настоящее время нет данных о безопасной дозе потребления алкоголя во время беременности. Наиболее безопасным считают полный отказ от алкоголя во время беременности.

Наркотики

 Марихуана. Хотя достаточных доказательств тератогенности марихуаны нет, нельзя не обратить внимания на отрицательный эффект курения во время беременности в целом. В то же время известно, что курение матери приводит к увеличению перинатальной смертности, преждевременным родам, преждевременному разрыву плодных оболочек, кровотечениям. У женщин, курящих марихуану во время беременности, повышена частота выкидышей и преждевременных родов.

 Хотя доказательств того, что героин — причина врождённых пороков развития, нет, побочные продукты синтеза, встречающиеся в недостаточно очищенном героине, часто обладают выраженным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на плод при употреблении героина состоит в развитии выраженного «синдрома отмены» у новорождённого, что в 3–5% случаев приводит к гибели ребёнка. Метадон (аналог героина) обладает такими же свойствами. При развитии «синдрома отмены» новорождённому в неонатальном периоде назначают анальгетики, диазепам или фенобарбитал.

 Фенилциклидин (ангельская пыль) иногда вызывает развитие дефектов лица у плода.

 Кокаин. По данным последних исследований, при употреблении беременной кокаина увеличивается риск развития врождённых аномалий, гибели плода и рождения детей с малой массой тела. Из-за выраженной способности к вазоконстрикции кокаин часто вызывает отслойку плаценты.

Химиотерапевтические препараты, применяемые при противоопухолевой терапия. Хотя вероятность выкидышей и гибели плода высока, случаи врождённых аномалий относительно редки (за исключением химиотерапевтических ЛС, представленных в табл. 20–7).

Гипертермия. Длительный подъём температуры (до 38,9 °С и выше) у женщины в период с 4 по 14 нед беременности обладает большим тератогенным эффектом, чем кратковременные подъёмы до тех же цифр. У детей, рождённых женщинами, болевшими инфекционными заболеваниями, сопровождавшимися длительной гипертермией, или часто посещавшими сауну в I триместре беременности, наблюдали ряд пороков развития.

Экстрагенитальные заболевания матери

В некоторых случаях отказ от лечения заболевания во время беременности представляет для плода значительно больший риск, чем тератогенное воздействие на плод самой лекарственной терапии.

 Сахарный диабет. У детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом I типа, в 22% случаев отмечают пороки развития сердечно-сосудистой системы, почек, ЖКТ, ЦНС и костей скелета. Большинство пороков возникает между 3 и 6 нед гестации. Степень риска развития аномалий плода можно оценить по уровню гликозилированного Hb (HbAIc) в I триместре беременности. Риск существенно возрастает при уровне, превышающем норму на 10% и более.

 Фенилкетонурия. Высокий уровень фенилаланина в сыворотке крови женщины (и плода!) приводит к возникновению пороков развития. Специальная диета с низким содержанием фенилаланина обычно предотвращает неблагоприятные эффекты, сопровождающие это заболевание. При несоблюдении женщиной специфической диеты во время беременности у ребёнка возникают умственная отсталость (92% случаев), микроцефалия (73%), врождённые пороки сердца (12%), низкая масса тела при рождении (40%).

 Вирилизирующие опухоли (например, арренобластома) могут вызывать маскулинизацию самой женщины и псевдогермафродитические изменения у плода при условии, что пол плода женский (например, сращение больших половых губ и клиторомегалия).

 Эпилепсия — классический пример заболевания, лечение которого вызывает врождённые пороки у плода.

 У больных эпилепсией, употребляющих противосудорожные препараты во время беременности, в 2–3 раза увеличена частота рождения детей с пороками развития.

 Отмена лечения на время беременности также сопровождается высоким риском рождения детей с врождёнными аномалиями (в связи с гипоксией плода во время судорожных припадков).

Возбудители инфекционных заболеваний. Воздействие вирусных, паразитарных и бактериальных инфекций на плод во время беременности — одна из частых причин развития врождённых дефектов. Большинство детей, матери которых были инфицированы в I триместре беременности, рождается с различными пороками развития и малой массой тела.

 Вирус краснухи. При заражении краснухой на первом месяце беременности вероятность развития аномалий плода составляет 50%. Риск снижается до 22% при инфицировании на втором месяце и до 6–10% на третьем-четвёртом месяце беременности. Если мать заражается во время родов, у новорождённого может развиться пневмония или энцефалит. Внутриутробное поражение плода вирусом краснухи включает следующие проявления: пороки развития нервной системы (микроцефалия, двигательное и умственное отставание, менингоэнцефалит), пороки сердечно-сосудистой системы (незаращение артериального протока, стеноз лёгочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки), дефекты зрения (катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота); дефекты внутреннего уха, вплоть до нейросенсорной глухоты; внутриутробная задержка развития плода.

 Цитомегаловирус поражает плод в 1–2% случаев всех беременностей. От 1 до 3 из 10 000 новорождённых страдает серьёзными пороками развития.

 Риск развития серьёзных осложнений намного выше у детей, матери которых во время беременности были инфицированы первично, и ниже при реинфекции.

 У женщин с серонегативной реакцией при первичном инфицировании заболевание передаётся плоду в 30–40% случаев. У 2–4% из этих детей при рождении регистрируют пороки развития.

 Матери с серопозитивной реакцией при реинфекции передают её плоду лишь в 1% случаев, а 99% из этих детей при рождении кажутся здоровыми, но позже у этих детей возможны задержка развития речи и трудности в обучении, связанные с различными нарушениями слуха, вплоть до глухоты. У небольшой группы детей обнаруживают хориоретинит.

 Чёткой связи между временем воздействия инфекции на плод и обнаруживаемыми впоследствии дефектами его развития не выявлено, хотя, по-видимому, большинство аномалий развивается на ранних сроках гестации. Последствия внутриутробного инфицирования плода цитомегаловирусом: микроцефалия и гидроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, кальцинаты в головном мозге, умственная отсталость, блокады сердца.

 Вирус простого герпеса 2 типа. Хотя герпетическая инфекция встречается довольно часто, её передача от больной беременной плоду происходит менее чем в 0,02% случаев. Ещё реже возникают пороки развития, возможно из-за того, что инфицирование плода в I триместре беременности обычно приводит к его гибели. В нескольких случаях описан синдром, сходный с синдромами, возникающими при других вирусных инфекциях: задержка роста, микроцефалия, хориоретинит, кальцинаты в головном мозге, микрофтальмия.

 Токсоплазма. Количество детей с врождённым токсоплазмозом колеблется от 1 до 6 на 1000 новорождённых. Внутриутробное заражение плода происходит у 30% инфицированных беременных.

 Заражение плода на ранних сроках беременности увеличивает тяжесть последствий. Последствия инфицирования Toxoplasma gondii во время беременности: самопроизвольный аборт, перинатальная смерть, врождённые аномалии плода, нарушение пренатального развития, впоследствии возможна физическая или умственная неполноценность ребёнка. В тяжёлых случаях наблюдают следующую триаду аномалий плода: хориоретинит гидроцефалия или микроцефалия кальцификаты в головном мозге.

 Гораздо чаще инфицирование плода происходит на поздних сроках беременности, что сопровождается более лёгкими отклонениями физического и умственного развития, часто с субклиническим течением.

 Treponema pallidum способна проходить через плацентарный барьер на любом сроке беременности, но заражение плода редко происходит до 16–18 нед гестации.

 Вероятность заражения плода прямо пропорциональна длительности заболевания матери и степени спирохетемии.

 Все дети, рождённые женщинами с первичной или вторичной стадией сифилиса, бывают инфицированы, но у 50% из них нет клинических проявлений заболевания.

 Если у женщины ещё нет симптомов заболевания, внутриутробное инфицирование плода происходит только в 40% случаев, и эта величина падает до 5–15% при заражении беременной на поздних сроках беременности.

 Последствия внутриутробного инфицирования: преждевременные роды или выкидыш, гибель плода, смерть 50% заражённых новорождённых, врождённый сифилис.

 Ранний врождённый сифилис проявляется либо сразу после рождения ребёнка, либо в течение первых 2 месяцев жизни.

 Поздний врождённый сифилис проявляется у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Характерные симптомы (триада Хатчинсона):

 Паренхиматозный кератит

 Лабиринтная глухота

 Поражения зубов (зубы Хатчинсона) — патогномоничный признак позднего врождённого сифилиса. Верхние центральные резцы на уровне шейки шире свободного края не менее чем на 2 мм, долотообразной формы.

 Адекватная антибиотикотерапия во время беременности в большинстве случаев излечивает не только женщину, но и её будущего ребёнка.

 Вирус ветряной оспы. Первичное инфицирование проявляется в виде ветряной оспы, рецидив заболевания называют опоясывающим лишаем. Взрослые гораздо реже детей болеют ветряной оспой, но у них заболевание протекает тяжелее. Во время беременности случаи первичного инфицирования женщины также редки (1–7 случаев на 10 000 беременностей). При этом трансплацентарная передача вируса плоду в 5% случаев происходит в I триместре беременности и приблизительно в 24% случаев, если заражение женщины произошло на последнем месяце беременности. При опоясывающем лишае инфицирования плода не происходит.

 У внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза.

 Пороки развития возникают наиболее часто при первичном инфицировании женщины в течение первых 20 нед беременности.

 Вирус эпидемического паротита. После эпидемического паротита аномалии развития плода возникают редко.

 Энтеровирусы. Инфицирование матери вирусом Коксаки вызывает пороки развития или гибель плода в 40% случаев. У выживших детей возможны следующие заболевания: порок сердца, гепатит, пневмония или панкреатит, некроз коры надпочечников.

Вещества, загрязняющие окружающую среду, можно рассматривать как тератогены, хотя изучение их влияния пpедставляет большие трудности. Для установления или исключения взаимосвязи между определёнными веществами, загрязняющими окружающую среду, и возникновением аномалий развития весьма полeзной может быть регистрация врождённых аномалий развития, проводящаяся во многих регионах.

Соседние файлы в папке Справочный материал