3. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Признаки несостоятельности рубца. Рубец на матке после кс.

Признаки несостоятельности рубца:

1. Анамнез (показания к предыдущему КС)

2. Длительность родов перед операцией, безводный промежуток более 12 часов

3. Методика КС (корпоральные – несостоятельные), кто оперировал, шовный материал (кетгут - относительная несостоятельность шва).

4. Течение послеоперационного периода (наличие температуры, плохое сокращение матки, была ли смена антибиотиков), выписка в норме – на 9 – 11 сутки

5. Контрацепция (ВМС – фактор риска)

6. Интервал между КС (если менее 2 лет, то рубец неокрепший если более 5 лет, то рубец замещается соединительной тканью)

7. Течение настоящей беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения, гипоксия, гипотрофия плода, преждевременное излитие вод) – боли в области рубца.

Симптомы угрозы разрыва:

Жалобы: сухость во рту, тошнота, рвота и икота, тахикардия, жидкий стул.

Объективно: широкий звездчатый каллезный рубец, наличие свищей на передней брюшной стенке.

При влагалищном исследовании: неравномерный рубец при пальпации через передний свод влагалища.

Прямое исследование области рубца: пальцем через проходимый цервикальный канал проникнуть между стенкой матки и плодным пузырем. При пальпации рубца через переднюю брюшную стенку: симптом ниши, симптом грыжи рубца. Вне беременности диагноз можно поставить по цервико-гистеро-сальпингографии, УЗИ.

Показания к КС – несостоятельный рубец (он может разорваться в любом сроке беременности и женщина должна госпитализироваться при любых жалобах).

КС при полноценном рубце

• АУТ

• Крупный плод

• Многоплодие

• Тазовое предлежание

• Миома матки

• ОАА

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно-выжидательно в присутствии анестезиолога и развернутой операционной. Медсестра должна быть с мытыми руками.

2. Подведение фона готовности

3. Противопоказано родоусиление

4. Выбор показаний в выбор анальгетиков

5. УЗ-контроль рубца в родах

6. КТГ

7. II период с доступом в вену.

8. Контроль жалоб, гемодинамики, выделений

9. Эпизиотомия

10. ППК. 1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах.

11. ДК 0,5 % от массы тела.

12. Следить за признаками отделения плаценты.

13. После отделения плаценты наркоз и ручное обследование полости матки. На роди иметь кровь и СЗП. При отклонении от нормального течения родов перейти к КС.

14. В послеродовом периоде антибиотики и сокращающая терапия.

Билет 40

1. Фетоплацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Фетоплацентарная недостаточность (фпн).

Классификация.

1. Первичная

Вторичная

2. Острая

Хроническая: - относительная – сохранены и компенсированы реакции в плаценте

- абсолютная – защитно-приспособительные реакции в плаценте утрачены.

3. Компенсированная

Субкомпенсированная в зависимости от степени отставания плода

Декомпенсированная

Компенсаторно-приспособительные реакции плода в ответ на гипоксию.

1. Увеличение скорости кровотока

2. Централизация кровообращения

3. Стимуляция эритропоэза и увеличение количества фетальных эритроцитов

4. Активация ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах и усиливающих тканевое дыхание.

5. Усиление процессов гликолиза.

Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты

1. В первую половину беременности:

• Усиленная пролиферация хориального эпителия

• Активация синтетической функции трофобласта

2. Во вторую половину беременности:

• Увеличение количества терминальных ворсин

• Гиперплазия периферических капилляров

• Снижение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития

• Образование синцитиокапиллярной мембраны и синцитиальных узелков

• Перестройка кровообращения в плаценте (отсутствие способности устий спиралевидных артерий к сокращению и расширению). Формирование миометральных и плацентарных артерио-венозных шунтов.

Изменения в микроциркуляции.

1 степень – дополнительный рост капилляров терминальных ворсин

2 степень – фаза А: уменьшение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети;

фаза Б: резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистое нарушение в параваскулярой сети.

3 степень – развитие внутрисосудистых нарушений в расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморрагии, полная блокада параваскулярной сети

4 степень – беспорядочное расположение отдельных капилляров, обширные бессосудистые зоны.

Лечение хронической ФПН.

Общие принципы.

1. Лечение патологии беременности и ЭГЗ

2. Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции

3. Нормализация газообмена в системе мать – плод.

4. Улучшение метаболизма в плаценте

5. Восстановление нарушенных функций клеточных мембран.

Препараты для лечения ФПН.

1. Вазоактивные препараты

• Эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы

• Ксантинола никотина 0,15 3 раза per os (компламин)

• Трентал 0,1 3 раза в день после еды или 2 % 5 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы

2. Препараты токолитического действия (бета-адреномиметики)

• Партусистен 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы ли по 5 мг 3 – 4 р/день per os

• Изадрин 5 мг 3 – 4 р/день per os под язык

3. Препараты, влияющие на реологические свойства крови

• Реополиглюкин в/в капельно с 10000 ЕД гепарина

• Гепарин 5000 – 10000 ЕД

• Курантил 0,025 г 3 раза в день до еды

4. Препараты, улучшающие газообмен и метаболизм

• Ингаляции кислородо-воздушной смеси (50 – 60 %) 1 – 2 раза в день

• Кокарбоксилаза 0,1 в/м или в/в с глюкозой

• Глутаминовая кислота 0,5 – 1,0 3 – 4 раз в день

• Метионин 0,5 3 р/день

• Токоферола ацетат 50 % 0,2 1 р/день

• Витамин С 5 % в/в с глюкозой или 0,3- 0,5 3 – 4 р/день per os

• Витамин В₁₂ 0,1 % 1 мл в/м через день

• Фолиевая кислота 1 мг 3 – 4 р/день per os

• Витамин В₆ 0,1 – 0,2 3 – 4 р/день

• Ферроплекс 2 драже 4 раза в день

• Конферон 1 капсула 3 р/день

• Ферроцирон 0,3 3 р/день

• Феррамид 0,1 3 р/день

• Эссенциале 1 – 2 капсулы 3 – 4 р/день per os

5. Анаболические препараты

• Калия орорат 0,3 3 р/день

• Рибоксин 0,2 3 р/день

6. Кардиотонические средства

• Коргликон 0,06 : в/в в течение 5 – 6 минут в 20 мл глюкозы

• Целанид 0,00025 1 – 2 раза в день

7. Бета-адреноблокаторы

• Изоптин 0,04 + токолитики.