1. Задержка развития плода. Методы диагностики состояния плода.

Причины внутриутробной задержки роста плода. Новорожденные с задержкой роста (маленькие или легковесные для своего возраста) — это младенцы, чья масса тела при рождении ниже нормы на 10 центилей (см. таблицу на с. 394). К предрасполагающим факторам относятся многоплодная беременность; пороки развития; инфекция, курение матери; сахарный диабет; артериальная гипертен-зия (например, при развитии преэклампсии); тяжелая анемия; болезни сердца и почек. Около 10 % составляют матери, у которых рождаются только маленькие дети. При наличии плацентарной недостаточности у новорожденного отмечают относительно маленькую окружность головы (поскольку жизнеобеспечение плода было недостаточным).

Чаще всего первые признаки задержки в развитии плода обнаруживаются на 24-26 неделе, реже на 32 неделе. Различают симметричную задержку и ассиметричную. Первая характеризуется уменьшением всех органов малыша равномерно, а вторая – уменьшением размеров внутренних органов, тогда как мозг и скелет соответствуют норме.  Для того чтобы определить замедленное развитие плода, используют следующие методы:

1. Измерение высоты дна матки и окружности живота на уровне пупка при каждом посещение акушера-гинеколога и сравнивание их с нормами.  Это один из самых простых и доступных методов, который позволяет судить доктору о размерах плода, но показатели не всегда могут быть объективными, так как на измерение влияет телосложение, размеры брюшной стенки, количество околоплодных вод. Но именно этот способ способствует первому выявлению медленного развития малыша. 2. Исследование на содержание плацентарных гормонов (лактогена, щелочной фосфатазы и т.д.) в крови матери. Если гормоны в норме, следовательно, плацента функционирует нормально, значит, малыш получает все, что ему нужно, в достаточном количестве. 3. КТГ (кардиотокография) сердечной деятельности плода, с помощью которой можно определить, достаточно ли кислорода получает плод. Так как нехватка воздуха (гипоксия) может привести не только к гипотрофии, но и к асфиксии (удушению) плода. 4. УЗИ (ультразвуковое исследование) плода, при котором производят измерение головки, бедренной кости и животика малыша. При помощи УЗИ не только выявляется возможная маловесность плода, но и пропорциональность развития органов малыша, определяется, нормально ли функционируют плацента и пуповина. При каких-либо отклонениях от нормы обязательно назначают допплерометрическое исследование (разновидность УЗИ), с помощью которого врач узнает направление и скорость крови по сосудам пуповины и артериям плода.

2. Ранний гестоз. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Атипические формы.

Гестозы – заболевания, возникающие во время беременности и в связи с беременностью и исчезающие, как правило, после ее прекращения или в раннем послеродовом периоде.

Этиология до конца не выяснена, но можно предположить в общем, что причиной гестозов является плодное яйцо и в особенности плацента. Это подтверждается следующими аргументами:

• Прерывание беременности устраняет токсикоз.

• При сохранении части последа гестоз (в частности эклампсия) сохраняется, но исчезает после полного удаления.

• Возникновение токсикоза при пузырном заносе, когда плод гибнет и происходит перерождение ворсин хориона.

Ранние токсикозы возникают до 20 недели. Различают следующие ранние токсикозы и редкие формы гестозов:

1. Неукротимая рвота беременных.

2. Птиализм.

3. Желтуха беременных.

4. Дерматозы беременных (зуд, реже экзема, крапивница, эритема, герпес).

5. Острая жировая дистрофия печени.

6. Тетания беременных.

7. Остеомаляция беременных.

8. Хорея беременных.

9. Артропатия беременных.

Не является ранним гестозом еще одна особая форма.

10. HEELP – синдром; связан с тяжелыми формами ОРН-гестоза. Включает тромбоцитопению, ДВС, гиперферментемия печени.

Неукротимая рвота беременных.

Особенности:

• Возникает чаще у первородящих (50-60% беременных).

• Проявляется тошнотой и рвотой, падением массы тела, обезвоживанием,

гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза.

• Сопровождается мнительность, тревогой, раздражительностью.

• В 8-10% случаев нуждается в лечении.

Факторы патогенеза:

• Психогенные расстройства, повышенная возбудимость и реактивность.

• Изменения гормонального фона с возрастанием хорионических гонадотропинов.

• Неспособность печени в адекватной мере инактивировать эстрогены и прогестерон, вырабатываемые плацентой.

• Чрезмерная активация возбудительных процессов в стволовых образованиях мозга (рвотном и слюноотделительном центрах) с возникновением вегето-сосудистой дистонии с преобладанием ваготонических симптомов.

Птиализм (слюнотечение)

Особенности:

• Часто сопровождает рвоту.

• Потери слюны достигают 1 литра в сутки.

• Характерно обезвоживание, гипопротеинемия.

• Сопровождается угнетенным психическим состоянием.

Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных.

Желтуха беременных.

Особенности:

• Чаще возникает во втором триместре.

• Имеет прогрессирующий характер, возобновляется при повторной беременности, являясь показанием к прерыванию.

• Характерны: желтуха, гиперхолестеринемия, зуд, иногда рвота, повышение уровня ЩФ без изменения трансаминаз.

• Может быть причиной невынашивания беременности, кровотечений, аномалий развития плода.

Факторы патогенеза.

• В основе заболевания лежит внутрипеченочный холестаз, т.е. желтуха носит обтурационный характер.

• Считается, что желтухе способствует функциональная недостаточность печени из-за перенесенного ранее вирусного гепатита и т.п.

Дерматозы беременных.

Особенности:

• Характеризуются локальным или тотальным мучительным зудом. Реже развивается экзема, крапивница, эритема, герпетические высыпания.

• Бессоница, раздражительность.

• Расчесы на коже способствуют присоединению инфекции.

Факторы патогенеза:

• Сенсибилизация, аллергия.

• Обострение латентных вирусных инфекций.

• Холестаз.

Острая дистрофия печени (острый жировой гепатоз).

Особенности:

• Развивается ДВС, геморрагический синдром.

• Сопровождается олигурией, отеками, рвотой, судорогами.

Факторы патогенеза:

• Патогенез неясен. Может быть исходом других форм гестозов.

• Существует связь с жировой дистрофией почек.

• Характерно постепенное снижение функции печени и почек.

Тетания беременных.

Особенности: судороги мышц, преимущественно конечностей.

Факторы патогенеза.

В основе тетании беременных лежит гипокальциемия, которая является следствием следующих механизмов:

• Усиленное поглощение Са плодом.

• Вторичный гипопаратиреоз.

• Уменьшение всасывания Са в кишечнике и резорбции в почках (дефицит витамина Д, в т.ч. при холестазе).

• Выделительный алкалоз.

Остеомаляция беременных.

Особенности:

• Нарушения кальциево/фосфорного обмена.

• Декальцинация и размягчение костей.

• Симфизопатия.

• Беременность и роды противопоказаны.

Патогенез

Гипокальциемия (причины см. выше)  повышение функции паращитовидных желез  истощение с развитием остеомаляции.

1. Госпитализация в стационар. Контроль массы тела, диуреза, гематокрита, ОАМ (ацетон, желчные пигменты), биохимический анализ крови (билирубин, остаточный азот, мочевина, электролиты).

2. Диетотерапия: женщине рекомендуется есть только то, что хочется, лучше сухую пищу (картофель, хлеб, вареные яйца, сухари), малыми порциями по 5-7 раз в день. Жидкую и сухую пищу одновременно не принимать. Пить щелочные минеральные воды (дополнительно — 100 мл 5%-ного бикарбоната натрия в клизме). Рекомендуется постельный режим.

3. Инфузионная терапия: до 2-3 л жидкости в сутки внутривенно до достижения эффекта (повышение диуреза до 1500 мл в сутки). Используются солевые растворы, реополиглюкин, растворы глюкозы, альбумины, сухая плазма (для восстановления уровня белка крови).

4. Для нормализации процессов возбуждения и торможения назначаются аминазин, дроперидол. С противорвотной целью применяются метоклопрамид, пропазин, этаперазин, антигистаминные препараты.

5. Физиопроцедуры: электросон, иглотерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В1, воротник по Щербаку.

6. Антиагреганты.

7. Биогенные стимуляторы: спленин.

8. Седативные препараты: реланиум, седуксен.

9. Витаминные препараты.

10. Лечение сопутствующих заболеваний.

Критерии выздоровления: уменьшение тошноты, исчезновение рвоты, нарастание диуреза, улучшение общего состояния, нормализация показателей крови, мочи