2. Последовый и ранний послеродовый периоды родов. Физиологическое течение, ведение.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после отделения плода на

протяжении 2–3 схваток с амплитудой до 60–80 мм рт. ст. происходит отделение плаценты и изгнание последа. Перед

этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие

схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты

от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают

форму песочных часов, так как в нижнем её отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги

происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не превышает 150–250 мл (0,5% массы тела

роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично,

её дно находится между пупком и лоном.

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и

правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот

период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения

плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения

пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по

сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь

препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась

ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки

выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой

щели опустится на 10 см и более

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над

лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при

вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте;

а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Для того, чтобы произошло рождение

последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные

способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают

обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма

брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение

последа с последующим его рождением.__

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении

основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по

Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение,

лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер

обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на

задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью

надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа (

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными

сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с

последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции:

одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и

аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю

брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают

достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную

поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и

блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят

ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их

целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при

существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке

осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся

добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту

разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем

ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в

раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой

операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при

помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой

период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения

последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием

матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей. Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки. Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев — с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000—1200 г. Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего ппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует омнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.  Ведение раннего послеродового периода. Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.  Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько урежается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается. Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость. Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов. Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери. Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения. При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250—300 мл, или 0,5% от массы тела. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища — при помощи стерильных тампонов). Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.  Всеобнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений. Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов. По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом от-елении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.