3 Степени тяжести.

1. легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные)

2. урежение ЧСС менее 120,но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие.

3. ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие.

Принципы лечения.

1. При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности.

2. При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии.

Консервативное лечение.

1. Лечение ЭФ (основной причины)

2. Восстановление маточно-плацентарного кровотока:

• Спазмолитики (лучше эуфиллин)

• Курантил, гепарин (небольшие дозы)

• Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин

• Препараты никотиновой кислоты

• Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки.

3. Улучшение газообмена:

• Кислород (палатки, барокамеры)

• Глюкоза с витамином С

• Кокарбоксилаза

• Фолиевая кислота

• Пирацетам

• Актовегин

• Витамины Е, А, С

• Цитохром

• АК (метитонин, глутаминовая кислота)

• Унитиол

• Препараты железа для увеличения КЕК

Ведение родов.

Легкая степень.

1. лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС

2. если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути

Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)

3. во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия

4. средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия

Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.

Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.

3. План ведения родов при гипертензии.

Ведение беременных (вместе с терапевтом).

8. ранняя явка до 12 недель

9. выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности.

Степень риска зависит от:

• стадии заболевания

• формы заболевания

• особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

• ПТБ

• Самопроизвольный аборт

• Преждевременные роды

• Гипотрофия

• Повышение перинатальной смертности

• Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

• Редко доношенные дети

• Беременность – опасность для жизни женщин

• Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

• Нефропатия 20 %

• Роды преждевременные 12 %

• Редкие гипертонические кризы

• Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

• Нефропатия 50 %

• Роды преждевременные 20 %

• Антенатальная гибель плода 20 %

• Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

• сильные гипертонические кризы

• стабилизация АД

• прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

• ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

• ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

• Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

10. Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

• При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

• При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

- гипертонический криз

- приступы стенокардии

- приступы сердечной астмы

- признаки ПТБ

- симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

Лечение ГБ во время беременности.

4. Оптимальный режим труда и отдыха

5. При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная.

6. Лечение гипотензивными средствами:

• Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

• Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:

• Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг

• Клопамид 20 – 60 мг

• Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак

• Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа).

• Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.

Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.

Препараты метилдофы.

Альдомет, допегит.

Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты клофелина.

Клонидин, геметон, катапрессан.

Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.

Препараты раувольфия.

Гипотензивное, седативное действие.

Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.

Уноворожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин, бензогексоний.

Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.

Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин, тропафен.

Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин, окспренолон.

Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).

Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:

• Клофелин – дихлотиазид – анаприлин

• Апрессин – спиронолактон

• Октадин – дихлотиазид

• Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

11. При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном.

12. Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

• Снижение АД

• Противосудорожный

• Седативный

• Мочегонный

• Токолитический.

13. Седативные средства:

• Центральное действие – дроперидол, аминазин.

• До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод)

• После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода).

14. Физиотерапия:

• Гальванизация воротниковой зоны

• Эндоназальная гальванизация до 16 недель

• Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ

• УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик.

• Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ.

Течение родов.

Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.

Осложнения беременности:

• Невынашивание

• Ранний и поздний токсикоз

• ПОНРП

• ФПН хроническая гипоксия.

Осложнения в родах:

• ПОНРП

• АРД

• Преждевременное излитие вод

• Кровотечение в 3, 4 периодах.

Ведение беременности.

4. Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании

5. В середине беременности – при ухудшении состояния.

6. За 3 – 4 недели до родов.

Лечение ГБ в родах:

3. Курсовое лечение, начатое при беременности.

4. При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД.

План ведения родов.

12. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона.

13. Показания к КС:

• ПОНРП

• Отслойка сетчатки

• Прогрессирующая гипоксия

• Расстройство мозгового кровообращения.

14. 1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу.

15. Рациональное обезболивание всех периодов родов.

16. КТГ, профилактика гипоксии.

17. Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД.

18. 2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды).

19. Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг).

20. ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД).

21. ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела.

22. Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия.

Билет 35