3. Ручные пособия при тазовых, предлежаниях по Цовьянову. Показания, техника выполнения.

Ведение родов при тазовом предлежании осуществляется под строгим врачебным контролем. В зависимости от типа предлежания плода (чисто ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание или ножное предлежание) оказывают следующие акушерские пособия в родах:

·   пособие по Цовьянову  I при чисто ягодичном, при смешанном предлежании применение классического ручного пособия;

·  пособие по Цовьянову II при ножных предлежаниях плода (с применением  классического ручного пособия).

Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы  обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода  руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на  себя и вверх.

Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, препятствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях: Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично - ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнений применяют классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180º, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера.

Освобождение последующей головки по способу Морисо -Левре-Ляшапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу  — вверх, при этом рождается головка.

 Достоинства пособий при тазовых предлежаниях:  расширение и подготовка родовых путей для рождения последующей головки, сохранение членорасположения плода, профилактика запрокидывания ручек и разгибания головки. При наличии запрокидывания ручек и разгибания головки, оказание классического ручного пособия способствует более быстрому рождению головки и профилактике асфиксии плода.

Билет 39

1. ДВС - синдром в акушерстве. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

ДВС-синдром.

- это реакция активации системы гемостаза с развитием недостаточности жизненноважных органов с последующим развитием кровотечения. Часто возникает из-за того, что в водах и оболочках есть тромбопластин, который сразу вызывает свертываемость крови.

Патология, способствующая развитию ДВС.

Острая форма ДВС.

1. Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты

• ПОНРП

• Предлежание плаценты

• Плотное прикрепление плаценты

• Частичное истинное приращение плаценты

2. Оперативные и травматические повреждения матки и мягких тканей родовых путей

• КС

• Разрыв матки

• Разрыв стенок влагалища, гематомы

• Ручное отделение и выделение последа

• Ручное обследование полости матки

3. Различные виды патологий

• Эмболия околоплодными водами

• Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, большая кровопотеря

• Послеродовые септические заболевания (эндометрит, сепсис)

4. Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови)

Хроническая форма ДВС

1. тяжелая форма ПТБ

2. мертвый плод

3. первичное поражение эндотелия стенки сосудов (острая или хроническая инфекция)

4. иммуноконфликтная беременность

Патогенез ДВС.

1. Гиперкоагуляция

2. Гипокоагуляция (коагулопатия потребления) без активации фибринолиза

3. Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

4. Полное несвертывание крови.

Экспресс-диагностика нарушения гемостаза.

Тесты	Методика	Норма	I	II	III	IV
Время свертывания крови по Ли-Уайту	В пробирку 1 мл крови и по секундомеру время свертывания	5 – 10 мин	Менее 5 минут	5 – 12 минут	Более 12 минут, сгусток рыхлый	Более 60 минут
Спонтанный лизис сгустка	Пробирку со сгустком в термостат (370 С) или на водяную баню на 15 – 20 мин	Лизиса нет	Лизиса нет	Лизиса нет	Быстрый лизис	Сгустка не образу-ется
Тромбиновый тест	0,2 мл тромбин-теста + 0,5 мл крови, по секундомеру определяют время образования сгустка	7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л)	7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л)	7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л)	20 – 60 секунд концентрация снижена	Более 60 секунд концентрация снижена
Проба с протамин-сульфатом	1 мл крови + 0,2 мл 1 % протамин-сульфата, нормализация свертывания крови при избытке гепарина	Проба не проводится	Проба не проводится	Проба не проводится	+	-
Число тромбоцитов	Лабораторно	175 – 245	175 – 245	Менее 120	Менее 140	Менее 60
Тромбиновое время, сек.	Лабораторно	24 - 35	Менее 24	Более 60	Более 100	Более 180

Принципы лечения ДВС.

1. Устранение акушерской патологии, вызывающей ДВС

2. Нормализация центральной и периферической гемодинамики

3. Восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза

• Препараты, содержащие прокоагулянты – теплая донорская кровь, концентрированная плазма (нативная антигемофильная, сухая), криопреципитат

• Антифибринолитики – контрикал (трасилол, гордокс)

• Средства, тормозящие внутрисосудистое свертывание – гепарин – противопоказан в фазу IV, а также при неостановленном кровотечении.

Принципы профилактики акушерских кровотечений.

Группы риска:

• Нарушение менструальной и репродуктивной функции

• ЭГП

• Возрастные и юные первородящие

• Варикозное расширение вен половых органов, нижних конечностей

• Воспалительные заболевания женских половых органов

• Осложненное течение предыдущих родов, абортов

• Поздний токсикоз

• Частые острые и хронические инфекционные и аллергические заболевания

• Миома матки

• Многоводие

• Многоплодие

• Крупный плод

• Невынашивание беременности в анамнезе

• Многорожавшие

• 2 и более абортов в анамнезе

• рубец на матке

Профилактические мероприятия в ЖК.

5. Тщательное полноценное полное обследование

6. Своевременное решение вопроса о прерывании беременности

7. Женщинам групп риска целесообразно стационарное обследование и лечение 1 – 2 раза за беременность (в 32 – 36 недель ЛФК, УФО, витаминотерапия)

8. Госпитализация за 2 недели до срока родов

Профилактические мероприятия в дородовом отделении.

4. Полноценное обследование и лечение

5. Своевременное решение вопроса о плановом родоразрешении КС

6. Медикаментозная подготовка (препараты глюкозо-витамино-гормонального комплекса, спазмолитики).

Профилактические мероприятия в родах.

6. Рациональное ведение родов

7. Своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении

8. Обоснованное применение родостимуляции с применением токомоторных средств в установленных дозах (окситоцин, ПГ)

9. У женщин групп риска 3 и послеродовой периоды ведутся с иглой в вене (в/в капельно 0,5 ПГ + 0,5 окситоцин)

10. Учет кровопотери, тщательный гемостаз, восполнение кровопотери.

Схема лечения кровотечений, обусловленных ДВС.

Гемостатические препараты	I фаза ДВС	II фаза ДВС		III фаза ДВС	IV фаза ДВС
Гепарин ЕД/кг	70 - 50	30		10 – 30	--
Трасилол ЕД	--	50000 – 100000		50000 – 100000	100000 – 300000
Контрикал ЕД	--	20 – 60 тысяч		20 – 60 тысяч	60 – 120 тысяч
Гордокс ЕД	--	200 – 600 тысяч		200 – 600 тысяч	600 – 1200 тысяч
Фибриноген г	--	--		2 – 4	2 – 4
Концентрат нативной плазмы (плазма антигемофильная) мл	--	125 – 250		125 – 250	250 – 500
Сухая плазма мг	--	125 – 250		125 - 250	--
Кровь свежая консервированная	--	--		500 – 1000	1000
Кровь до 5 дней консервации	--	250 – 500		500 – 1000	1000
Криопреципитат	--	--		200 – 400	600
30 % альбумин	--	200 – 400		200 – 400	200 - 400
Эритромасса	--		В зависимости от кровопотери