3. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Показания, техника выполнения, профилактика осложнений.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода.

Техника

После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании. Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода). Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо—Левре—Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании,при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.

Билет 16

1. Toпография тазовых органов женщины (мышцы, связки, клетчатка, брюшина).

Топография органов малого таза. Сохранение топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и подерживающего аппаратов. Этот же аппарат обеспечивает их подвижность, особенно необходимую во время беременности, родов и послеродовом периоде. Подвешивающий аппарат представлен парными связка-1, которые подвешивают матку и придатки, соединяют их со стенками таза и между собой. Широкие связки — удвоение брюшины, покрывающей мат-и маточные трубы, идут от боковых стенок матки к боковым стенкам таза. К задней поверхности широких связок прикрепляются яичники. Собственные связки яичника — соединяют яичники с маткой. Воронкотазовые связки — соединяют яичник и ампулярную часть маточной трубы со стенками таза. Круглые связки матки — начинаются ниже углов матки, отклоняют матку кпереди, проходят через паховый канал, прикрепляются к лобку, заканчиваются в толще больших половых б, представляют собой канатики, состоящие из гладкомышечной и соединительной ткани длиной 10—15 см и диаметром 3—5 мм. Фиксирующий аппарат матки представлен следующими связками, образованными гладкомышечными и соединительнотканными волокнами: Основная, или кардинальная, связка матки — окружает шейку матки на уровне внутреннего зева, переплетается и с широкой связкой, и с тазовой фасцией. Крестцово-маточные связки — парные связки, идут от задней поверхности шейки матки в области внутреннего зева, обходят прямую кишку и прикрепляются к внутренней поверхности крестца. Пузырно -маточные связки — парные связки, которые идут от передней поверхности области перешейка, окружают мочевой пузырь и прикрепляются к лобковым костям. Поддерживающий аппарат внутренних половых органов составляют мышцы и фасции тазового дна, которые можно разделить на три слоя : К наружному слою относятся следующие мышцы: • седалищно-пещеристые парные мышцы, идущие от седалищных бугров к клитору; • луковично-губчатые парные мышцы, идущие от клитора к сухожильному центру влагалища, обхватывающие вход во влагалище; • поверхностные поперечные мышцы промежности, идущие от седалищных бугров к сухожильному центру промежности, где эти парные мышцы соединяются; • наружный сфинктер анального отверстия кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки. Средний слой называется мочеполовой диафрагмой и включает: • наружный сфинктер мочеиспускательного отверстия; • парные глубокие поперечные мышцы промежности, расположенные под поверхностными поперечными мыщцами, но более сильно развитые. Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза, образуют мышцы, поднимающие задний проход, или леваторы (т. levator ani). Это хорошо развитые мышцы, состоящие из трех парных пучков, идущих от крестцово-копчиковой области к трем костям таза: • лобково-копчиковые мышцы; • подвздошно-копчиковые мышцы; • седалищно-копчиковые мышцы. Пристеночные мышцы таза: внутренняя подвздошная мышца, большая поясничная мышца, грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца — должны быть известны после изучения анатомии. Связки и мышцы тазового дна позволяют удерживать в определенном положении половые органы. Тело матки находится под углом к шейке матки, угол тупой, около 100 градусов, и открыт кпереди. Такое положение матки называется аnteflexio, anteversio. Клетчатка малого таза. В области малого таза клетчатка находится: • вокруг влагалища (околовлагалищная, или паравагинальная, клетчатка); • вокруг прямой кишки (параректальная клетчатка); • между листками широких связок матки (параметральная); • вокруг мочевого пузыря (паравезикальная). Клетчатка также способствует нормальному расположению внутренних половых органов и их функциональной подвижности, растяжению. Все клетчатки малого таза сообщаются, что способствует распространению инфекции. Топография брюшины. Париетальная брюшина, спускаясь по задней стенке брюшной полости, выстилает прямокишечное углубление (дугласово пространство), переходит в висцеральный листок, покрывает матку, с боков в виде дупликатуры (удвоения) покрывает трубы, образует широкие связки- Спереди висцеральная брюшина выстилает углубление Между маткой и мочевым пузырем, образует пузырно-маточную складку, покрывает мочевой пузырь и переходит в париетальный листок передней брюшной стенки.