1. Околоплодные воды, состав, количество, физиологическое значение.

Образование околоплодных вод

Цель: создание специфической биофизической среды, обеспечивающей рост и развитие плода, механическую

защиту, постоянство температуры и гомеостаз плода, поддержание внутриматочного давления.

Основной механизм: амнион, развивающийся из краёв эмбрионального диска, образует «мешок», окружающий плод, и

защитный слой для пуповины. Пространство между амнионом и хорионом облитерирует и мембраны срастаются. ОВ

накапливаются в мешке, состоящем из амниона, хориона и децидуальной оболочки. В начале беременности

амниотическая жидкость (АЖ) образуется из материнской плазмы, позже — за счёт плода (экссудация через кожу,

моча и жидкость, выделяемая из лёгких).

Сроки гестации: по мере роста плода объём ОВ неуклонно нарастает, достигая максимума на 34–36й неделе

беременности, после чего постепенно уменьшается. После 20й недели количество и состав ОВ преимущественно

определяет функциональная активность мочевыделительной системы плода.

Степень выраженности: на 12-й неделе объём ОВ составляет 50 мл, к 16 нед удваивается, к 37–38 нед в среднем

составляет 1000–1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл.

Следствие: восприятие плодом звуковых волн, возможность дыхательных движений плода и его свободного

перемещения, ощущение матерью шевелений, визуализация плода при УЗИ.

Обычно О. в. прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав О. в. входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др. 

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный О. в., способствует нормальному раскрытию шейки матки. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние О. в., расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние О. в., находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие О. в.: преждевременное, или дородовое (см. Преждевременное излитие околоплодных вод), и раннее — до полного раскрытия шейки матки (см. Роды). В ряде случаев О. в. после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод. 

2. Преждевременные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, ведение родов, профилактика.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности

(154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды — роды, произошедшие на сроке от 28 до 37

нед беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в

органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в

случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более),

включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.

С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при

рождении:

новорождённые, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г —

с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении

перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела,

достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха,

дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.

ЭТИОЛОГИЯ

Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание — основные этиологические факторы

преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза — ещё один механизм прерывания беременности.

Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и

врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их

созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими

физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный,

чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50%

случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Факторы риска преждевременных родов:

· низкое социальноэкономическое положение женщины;

· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb £90 г/л);

· наркомания и курение;

· профессиональные вредности;

· наследственность;

· перенесённая вирусная инфекция;

· преждевременные роды в анамнезе;

· ИЦН;

· пороки развития матки;

· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);

· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез преждевременных родов связан с:

· повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;

· коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;

· повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию

кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.

Патогенетический механизм ПРПО — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.

Клиническая картина угрозы преждевременных родов:

· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и

в пояснице;

· чувство давления и распирания в области влагалища;

· учащённое мочеиспускание — симптом низкого расположения предлежащей части.

При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ

уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы

интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.__

Диагностические критерии:  О начале родовой деятельности свидетельствуют регулярные схватки, приводящие к  раскрытию шейки матки. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки не  являются признаком начала родов. Диагностика особенно трудна в фазе медленного  раскрытия шейки матки, когда преждевременное начало родовой деятельности  дифференцируют с гастроэнтеритом, подготовительными схватками и другими  состояниями, проявляющимися болью и неприятными ощущениями в животе.  Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод;  слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая  деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот увеличение  продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в  последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;  воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия  плода.  При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания  беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение,  предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей  женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря  (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую  деятельность, определить стадию преждевременных родов.  жалобы и анамнез  Для преждевременных родов характерны: схваткообразные боли, неприятные ощущения  или чувство распирания внизу живота, возникающие примерно каждые 15 мин. В  большинстве случаев беременная отмечает постепенное учащение и усиление приступов.  Тщательно изучают анамнез беременной, уделяя внимание факторам риска  преждевременных родов [2,3], исключают заболевания со сходной клинической картиной.  - Низкое социально-экономическое положение.  - Возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет.  - Низкий вес тела до беременности.  - Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке.  - Многоплодная беременность или многоводие.  - Преждевременные роды в анамнезе.  - Пороки развития матки.  - Травма во время беременности.  - Инфекции во время беременности.  - Курение.  - Наркомания.  - Алкоголизм  - Тяжелые соматические заболевания  физикальное обследование  Клинические симптомы:  -кровотечение из половых путей в 80%;  -болевой синдром различной степени выраженности;  -локальная болезненность и напряжение при пальпации матки;  -окрашивание кровью околоплодных вод;  -симптомы шока (болевого или гиповолемического);  -признаки внутриутробной гипоксии плода (аускультация, по возможности КТГ).  Объем обследования  - характер гемодинамических показателей – АД, пульса, окраска кожных покровов;  - оценка маточного тонуса и состояния плода.  а. Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Обращают внимание на наличие во  влагалище околоплодных вод.  б. После исключения преждевременного излития околоплодных вод и предлежания  плаценты производят влагалищное исследование. Оценивают степень раскрытия  внутреннего зева, длину и консистенцию шейки матки, позицию плода и степень  вставления предлежащей части в малый таз. Результаты исследования заносят в  историю болезни. Если в течение 4—6 ч отмечается раскрытие шейки матки, ставят  диагноз преждевременных родов. При подозрении на преждевременное излитие  околоплодных вод от влагалищного исследования воздерживаются. При подозрении на  предлежание плаценты влагалищное исследование производят только после УЗИ.  в. Предварительный диагноз преждевременного начала родовой деятельности иногда  можно поставить при первом влагалищном исследовании — при обнаружении на фоне  регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более  чем на 80%.  лабораторные исследования  · определение уровня гемоглобина и гематокрита;  · исследование показателей свертывающей системы, количество тромбоцитов,  время свертывания крови;  · определение группы крови и Rh-фактора;  · общий анализ мочи.  Проводят посев отделяемого из канала шейки матки для выявления Streptococcus  agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae для  исключения урогенитальной инфекции  инструментальные исследования:  УЗИ матки помогает подтвердить диагноз ПОНРП (подтверждает диагноз в 15% случаев):  · локализация и состояние плаценты;  · состояние плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность плода).  исключение предлежания плаценты.  показания для консультации специалистов: по показаниям  дифференциальный диагноз: нет  Перечень основных диагностических мероприятий  1. Термометрия (каждые 3 часа)  2. Частота сердцебиений плода (каждые 30 минут)  3. Определение количества лейкоцитов в крови и СОЭ (2 раза в день)  4. Клинический анализ крови (при поступлении, в дальнейшем по показаниям)  5. Бактериологическое исследование отделяемого из половых путей  Перечень дополнительных диагностических мероприятий  1. Иммунологические исследования (определение общего количества Т-  лимфоцитов, выявление С - реактивного белка, и т.д.). по показаниям

Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов включает:  1) постельный режим;  2) психотерапию, гипноз, применение седативных средств. К ним относятся отвар (15:200) или настойка пустырника (по 30 кап, 3 раза в сут.), отвар валерианы (20:200 по 1 столовой ложке 3 раза в сут.). Могут быть использованы триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам (нозепам) по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005 г 1-2 раза в сутки.

При лечении назначают также спазмолитические препараты: раствор метацина (0,1% 1 мл внутримышечно), баралгина (2 мл), но-шпы (2% 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки ), раствор папаверина (2% 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Особую группу составляют средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата (25% раствор 10 мл вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина внутримышечно 2-4 раза в сутки), магне-В6 по 10 мл 2 раза в день per os или в таблетках, бста-адреномиметики (алулеит, нартусистен, брика-ннл, ритодрин, тербуталин и др.), этанол (10% этиловый спирт) внутривенно капелыю, антагонисты кальция (изоптин, нифедипин), нитроглицерин, ингибиторы простагландина (индометацин на 0,5% растворе новокаина, 50-100 мл) внутривенно капелыю под контролем АД.

Для лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов применяются немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки (электрорелаксация матки, чрескожиая электростимуляция, иглоукалывание, электроаналгезия) и физиотерапия (электрофорез магния синусоидальным модулированным током).

В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики или бета-адреномиметики. Они специфически действуют на бета-рецепторы, способствуя выработке аденилциклазы, что в свою очередь увеличивает превращение АТФ в циклический АМФ, который уменьшает концентрацию ионов кальция в клетке, предотвращает активацию сократительных белков и вызывает релаксацию матки.

Токолитики быстро блокируют сокращения матки, но после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстанавливаться. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроки от 22 до 36 нед, а также при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в периоде раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки , гипертонус , тетанус матки).

Условиями для применения токолитиков при угрозе прерывания беременности являются наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод и необходимость профилактики дистресс-синдрома плода), открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказаниями к использованию токолитиков служат тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушения сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Применение бета-адреномиметиков партусистена (фено-терол, беротек, Тн-1165а), бриканила (тербуталин), ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг нартусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в мин и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в мин в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата его назначают внутрь в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 ч. Этот режим касается нартусистена и бриканила. Через 2-3 дня в случае прекращения сокращений матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать его в свечах в тех же дозах.

Через 5-10 мин после начала внутривенного введения бета-адреномиметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 мин боли и сокращения матки прекращаются. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мсс) до исчезновения клинических признаков прерывания беременности. Минимальная доза составляет 140 мг, максимальная — 2040 мг; в среднем на курс лечения требуется 340-360 мг. Недостаточный эффект от бета-миметиков объясняют нечувствительностью бета-адренорецепторов (Hausdorff W.P. et al, 1990).

Профилактику преждевременных родов следует проводить с учетом современных представлении об этиологии и патогенезе данной патологии,

В женских консультациях беременные, угрожаемые по преждевременным родам, должны находиться под диспансерным наблюдением. В стационаре тактика ведения преждевременных родов зависит от фазы развития патологического процесса, срока беременности, состояния плодного пузыря, состояния матери и плода, наличия родовой деятельности и ее выраженности, степени раскрытия шейки матки, наличия или отсутствия признаков инфекции, кровотечения и др. При угрожающих или начинающихся преждевременных родах показана тактика, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах тактика должна быть активной. Недоношенные дети нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Научные исследования по предупреждению преждевременных родов должны быть сосредоточены на изучении па молекулярном уровне механизмов и патофизиологических процессов преждевременных родов; изыскании средств предупреждения и коррекции этих процессов; эпидемиологических исследованиях, направленных на выявление групп риска; на оптимизации проведения микробиологических, терапевтических подходов по уменьшению риска недоношенности.