121. Техника вскрытия гнойного парапроктита.

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, её относят к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хоро­шая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки вследствие инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие и дрениро­вание гнойника, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить поражённую крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунк­тируют толстой иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленово­го синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода (1:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник. При ликви­дации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

1. Лечение подкожного парапроктита.

При подкожном парапроктите его вскрывают радиальным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Рана обязательно дренируется. В начале лечения используют повязки с водорастворимыми мазями, а в последующем — с мазью Вишневского для активации образования грануляционной ткани и заживления раны из глубины к поверхности. При подкожных абсцессах с гнойным ходом, расположенным кнутри от наруж­ного сфинктера, применяют операцию Габриэля. Отступив от края ануса не менее чем на 3 см, делают полулунный разрез кожи над абсцессом, после эвакуации гноя из раны в просвет кишки через поражённую крипту проводят желобоватый зонд и по нему рассекают гнойный ход. Кожу и сли­зистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в анальном канале, а основание — кожный разрез. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой морганиевой криптой.

2. Лечение подслизистого парапроктита.

Гнойники при данном виде парапроктита вскры­вают со стороны прямой кишки. При подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную трубку в просвет прямой кишки.

3. Лечение седалищно-прямокишечного (ишиоректального) парапроктита.

Разрез должен быть полулунным на сто­роне поражения примерно на середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

4. Лечение тазово-прямокишечного (пельвиоректального) парапроктита.

Разрез должен быть полулунным на сто­роне поражения, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Для того чтобы проникнуть в пельвиоректальное пространство, необходимо рассло­ить мышцу, поднимающую задний проход в продольном направлении (обычно с помощью корнцанга), а затем расширить отверстие пальцами и эвакуировать гной. Тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

5. Лечение позадипрямокишечного (ретроректального) парапроктита.

Дренировать гнойник ретроректального (пресакрального) пространства можно двумя способами:

двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от сред­ней линии, при этом заднепроходно-копчиковая связка сохранна;

полулунным широким разрезом длиной 5—6 см посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия с пересечением зад­непроходно-копчиковой связки, что обеспечивает широкий доступ в пресакральное пространство и хороший дренаж.

Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помощью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки.

Лигатурный метод лечения парапроктитов.

Данный метод хирургического лечения используют в той ситуации, когда гнойный ход расположен экстрасфинктерно или в толще мышцы наружного сфинктера и рас­сечение его в просвет кишки опасно из-за возможности развития недостаточности анального жома. Высокое расположение гнойного хода обычно бывает при ишио­ректальном и пельвиоректальном парапроктите. Смысл применения лигатуры в том, что она при поэтапном затягивании постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки. Подобную операцию следует проводить только в специализированных колопроктологических отделениях.

Разрез на коже для опорожнения гнойника должен быть полулунным и широким (на стороне поражения). После эвакуации гноя и обнаружения хода, соединяющего полость гнойника с про­светом кишки в области одной из крипт, полулунный разрез кожи продлевают до средней линии: при заднем парапроктите — кзади, а при переднем — кпереди. Из просвета кишки делают окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг поражён­ной крипты, продлевают его вниз по всей длине анального канала до соединения с медиальным углом промежностной раны. Иссекают в виде узкой полоски выстил­ку анального канала и перианальную кожу. После выскабливания острой ложкой отверстия на месте удалённой крипты через него с помощью зажима или зонда про­водят толстую нить (обычно двойной шёлк № 6). Один конец нити выводят из раны промежности строго по средней линии на 6 или 12 час по циферблату в зависимос­ти от локализации поражённой крипты, второй её конец выходит через внутрен­нее отверстие в просвете кишки. Нить затягивают, через 2—3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волокна сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера.

В особую группу выделяют анаэробные (некротические) парапроктиты.

Это обусловлено обширностью и тяжестью поражения инфекционным процессом жировой клетчат­ки, мышц и фасций в области прямой кишки и промежности, что в свою очередь влияет на хирургическую тактику. Лечение анаэробных парапроктитов состоит в нанесении множественных широких разрезов, заходящих за границы поражения. Явно некротизированные ткани подлежат иссечению до появления кровоточивости краёв раны. Раневую поверхность обильно промывают перекисью водорода или крепким раствором мар­ганцовокислого калия. Вводят тампоны с одним из этих растворов. Перевязки в первые дни после операции делают не менее двух раз в сутки. Полезно установить постоянное капельное орошение раны перекисью водорода через дренаж, введенный под повязку. Показаны интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия, барокамера, антибиотикотерапия. Кроме того, ежесуточно вводят по 80-100 тыс. ЕД противогангренозной сыворотки (при особенно тяже­лом течении до 200 тыс. ЕД).