178. Установка воздуховода.

Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей при проведении искусственной вентиляции легких используют различные воздуховоды (S-образные трубки).

Алгоритм выполнения навыка:

1. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти.

2. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 1800. Трубка оттесняет при этом язык и надгортанник кпереди и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей.

3. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами.

4. Через свободный просвет трубки реанимирующий осуществляет ИВЛ способом «изо рта в воздуховод». Для вдувания воздуха в воздуховод можно присоединить мешок АМБУ.

5. ИВЛ проводят с частотой 14-16 дыхательных циклов в минуту. Подача воздуха производится в легкие активно, примерно в течение 1 с, а выдох – пассивно, в течение 2-3 с.

179. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике.

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; со­стояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

4. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

5. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

6. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

7. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

8. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

9. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положе­ние (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности  влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

10. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях — неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах — уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) — имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах — в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

11. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

12. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

13. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно мат­ки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раз­дражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячива­ние постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на пе­редней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.