1. Проверьте правильность техники регистрации экг:

а) убедитесь в отсутствии помех на ЭКГ. Они могут быть вызваны наведенными токами, плохим контактом электродов с кожей, мышечным тремором и т. д. Если помехи значительны, ЭКГ нужно переснять;

б) определите амплитуду калибровочного сигнала, равного 10 мВ. Она должна составлять 1 см. В дальнейшем при подсчете вольтажа зубцов пользуйтесь формулой:

,

где В – вольтаж зубца (мВ), N – амплитуда зубца (мм).

в) проверьте скорость движения бумажной ленты. Обычно она составляет 25, 50 или 100 мм/сек. В дальнейшем расчет длительности интервалов и зубцов производите по формуле:

,

где Т – длительность интервала или зубца (сек), М – величина интервала или зубца (мм), V – скорость движения ленты при записи.

2. По ритмичности и частоте сердечных сокращений оцените автоматию сердечной мышцы. Для этого необходимо измерить 5 интервалов RR (расстояние между вершинами зубцов R последовательных сердечных циклов) и рассчитать среднюю продолжительность 1 сердечного цикла.

а) если продолжительность каждого из взятых циклов не отличается от среднего значения более, чем на 10 %, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии.

б) частота сердечных сокращений (ЧСС) характеризуется количеством сокращений сердца за 1 минуту (уд/мин). Для ее определения необходимо среднюю продолжительность одного сердечного цикла (RR), выраженную в секундах (!), подставить в формулу: ЧСС = 60/RR.

В норме, при ЧСС 60-80 уд./мин, делают вывод о нормокардии (т. е. нормальном числе сердечных сокращений); если ЧСС составляет менее 60 уд/мин, то это брадикардия, более 80 уд./мин – тахикардия.

Внимание! Локализация водителя ритма определяется с учетом ЧСС по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ.

Локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС 60-80 уд/мин и правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.

Запомните! Такой ритм называется синусовым.

При локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд./мин, зубец Р – отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него или накладываться на него и не определяться.

Запомните! Такой ритм называется атриовентрикулярным.

При локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса), ЧСС – менее 40 уд./мин, при этом вследствие необычного распространения возбуждения комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS.

Запомните! Такой ритм называется желудочковым.

3. Заключение о проведении возбуждения по сердечной мышце состоит из 2 частей.

А. Заключение о положении электрической оси сердца. Оно дается при сравнении амплитуд зубцов R в 3 стандартных отведениях ЭКГ:

1) в норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической. На ЭКГ это отражается соотношением зубцов: R2 > R3 > R1, которое называется нормограммой (т. е. нормальным положением электрической оси сердца);

2) при отклонении электрической оси вправо, на ЭКГ определяется правограмма (т. е. отклонение электрической оси сердца вправо), для которой характерно соотношение: R3 > R2 > R1.

Правограмма свидетельствует о вертикальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт).

3) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма (т. е. отклонение электрической оси сердца влево), для которой характерно соотношение: R1 > R2 > R3.

Левограмма свидетельствует о горизонтальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по левому желудочку.

Б. Заключение о проводимости миокарда. Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение интервалов характеризует замедление проведения возбуждения.

1) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 с у взрослых и 0,1-0,13 с у детей;

2) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 с: восходящая часть – не более 0,05 с, нисходящая часть – не более 0,05 с.

3) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 с;

4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 с;

Заключение о проводимости сердечной мышцы делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ.

Нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия – восходящей части Р, левого – нисходящей.

Атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости характеризуется удлинением интервала РQ.

Блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.

Неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.

Примеры заключения:

- Ритм правильный (норморитмия), ЧСС – 75/мин, нормокардия, водитель ритма – синусовый, электрическая ось сердца расположена нормально (нормограмма), проводимость по предсердиям и желудочкам не нарушена.

- Ритм неправильный (аритмия), ЧСС – 70/мин, нормокардия, водитель ритма – синусовый, электрическая ось сердца смещена влево (левограмма), замедление проведения возбуждения по предсердиям.

Работа 6. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ

Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ – метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных с целью диагностики и оценки эффективности лечения.

Для исследования необходимо записывающее устройство – кардиорегистратор с комплектом электродов и анализирующее устройство – стационарный прибор, воспроизводящий ЭКГ и обеспечивающий ее просмотр и анализ.

Испытуемый ведет дневник мониторного наблюдения для последующего сопоставления результатов анализа сигналов с физической активностью и ощущениями испытуемого. В дневнике отмечаются основные действия, эмоциональные и физические нагрузки, отдых, сон, прием пищи, лекарств с указанием времени всех событий.

Производится анализ и запись двух модифицированных грудных отведений ЭКГ (на грудную клетку накладывают 5 электродов), имитирующих стандартные грудные отведения. Пример размещения электродов:

Анализ результатов

Частота сердечных сокращений. Учитывается динамика ЧСС в течение суток в зависимости от степени физической и эмоциональной активности испытуемого. При этом оцениваются максимальные и минимальные ее значения, степень «ригидности» пульса, быстрые переходы от тахи- к брадикардии и обратно.

Динамика сегмента ST. Главным объективным критерием транзиторной коронарной недостаточности служит «кодируемое» (значимое) смещение сегмента ST на ЭКГ по отношению к изоэлектрическому уровню.

Выделяют следующие признаки кодируемости смещения ST при холтеровском мониторировании ЭКГ:

- депрессия или подъем ST не менее чем на 0,1мВ (при записи ЭКГ с общепринятым усилением 1 мВ = 10 мм смещение ST должно достигать по меньшей мере 1 мм);

- минимальная протяженность депрессии или подъема ST составляет 0,08 с от точки j (точка пересечения восходящего колена зубца S с сегментом ST);

- наличие вышеуказанных изменений в течение 1 минуты и более.

Просмотр контрольных фрагментов ЭКГ. Автоматическая запись контрольных фрагментов в память кардиорегистратора осуществляется по 17 параметрам (тахикардия, брадикардия, различные экстрасистолы, асистолия, артефакты и др.).

Пакет заданий

1. Назовите основные физиологические свойства сердечной мышцы. Дайте им определения.

2. Нарисуйте график ПД для скелетных и сердечных мышечных клеток. Укажите основные принципиальные различия.

3. Что обуславливает наличие фазы «плато» в ПД сердечной мышцы?

4. В какую фазу ПД наблюдается абсолютный, а в какую – относительный рефрактерный период?

5. Изменяется ли ЧСС при воздействии раздражителя в фазу «плато» ПД сердечной мышцы?

6. В чем особенность строения и функции клеток проводящей системы сердца?

7. Одинакова ли скорость проведения возбуждения в типичных и атипичных поперечнополосатых мышечных клетках миокарда?

8. В какой последовательности распространяется возбуждение по проводящей системе сердца?

9. В какой последовательности распространяется возбуждение по сердечной мышце?

10. Дайте определение понятию «градиент автоматии».

11. Какую частоту генерируют водители ритма I, II, III порядка в условиях целостного организма?

12. Что такое функциональный синцитий?

13. Что можно выявить с помощью опыта Гаскелла:

• сократимость;

• градиент автоматии;

• локализацию основного водителя ритма;

• возбудимость;

• рефрактерность?

14. Что можно выявить с помощью опыта Станиуса:

• сократимость;

• градиент автоматии;

• локализацию основного водителя ритма;

• возбудимость;

• рефрактерность?

15. На чем основан метод электрокардиографии? Дайте определение ЭКГ.

16. Какие виды отведений Вы знаете?

17. Можно ли по ЭКГ судить о сократительной функции сердца? Если да, то по каким параметрам?

18. Как по ЭКГ можно судить о состоянии проводящей системы сердца?

19. Как по ЭКГ можно судить об автоматии?

20. Дайте определение понятию «экстрасистола».

21. Задача. На ЭКГ при скорости лентопротяжки 50 мм/сек определили 5 интервалов RR: 50, 50, 40, 60, 35 мм. Дайте заключение о ритмичности и ЧСС.

22. Задача. На ЭКГ при скорости лентопротяжки 50 мм/сек определили 5 интервалов RR: 35,35, 35, 36, 34 мм. Дайте заключение о ритмичности и ЧСС.

23. Задача. На ЭКГ при скорости лентопротяжки 50 мм/cек определили 5 интервалов RR: 70, 72, 68, 75, 72 мм. Дайте заключение о ритмичности и ЧСС.

24. Какие виды сокращений свойственны сердечной мышце:

• изотонические;

• изометрические;

• тетанические?

Решение ситуационных задач

(они представлены в отдельном Сборнике).