posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

недостаточность с последующим истощением (кахексией), что замыкает воз- никающий порочный круг синдрома полиорганной недостаточности.

Первичный гнойно-септический очаг

Бактериальные экзо- и эндотоксины

Активация воспалительных медиаторов

Активированные клетки, цитокины

Рис. 15. Патогенез церебральной недостаточности при хирургическом сепсисе.

Гиперметаболизм при сепсисе представляет собой генерализованную реакцию, при которой происходит мобилизация энергии и метаболических субстратов для поддержания процесса воспаления, иммунных реакций и ре- генерации тканей (рис. 16). При этом в условиях хирургического сепсиса

значительно увеличивается потребление кислорода и выработка углекислоты за счет возрастающего потребления энергии покоя, а также активизации про- цессов анаэробного гликолиза - как альтернативного способа получения энергии (рис. 17). Последний имеет специфические отличия в наличие в ги- пераланинемии и гиперглутаминемии в течение первых 3-4 суток заболева-

46

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ния; гиперлактатемия; гиперпируватемия и увеличение соотношения лак- тат/пируват; гипергликемия у недиабетиков (обусловлена развитием толе- рантности периферических тканей к глюкозе).

Первичный гнойно-септический очаг

Бактериальные экзо- и эндотоксины

Гиперактивация клеток и воспалительных медиаторов

«Цитокиновый шквал», развитие ССВО

Гиперметаболическая гипоксия тканей, аутокатаболизм («аутоканнибализм»)

Рис. 16. Патогенез синдрома гиперметаболизма при хирургическом сепсисе.

Увеличиваются также процессы гликогенолиза и гликонеогенеза,

причем введение экзогенной глюкозы и инсулина никак не сказывается на скорости биохимических реакций. Основными субстратами для глюконеоге- неза являются лактат, глутамин, аланин, глицин, серин и глицерол. При этом, несмотря на повышенную продукцию гепатоцитами глюкозы, синтез инсу- лина не увеличивается. Это обуславливает спонтанную гипергликемию. В тоже время переферические ткани продолжают вырабатывать большие коли- чества лактата в ситемный кровоток для синтеза глгюклзы в печени. Лактат также может служить основным энергетическим субстратом для миокардио- цитов. Избыточное поступление в организм глюкозы (более 5 г/кг/сутки)

47

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

приводит к гиперфосфомолярному синдрому, жировой инфильтрации пече- ни, увеличению углекислоты.

Синдром гиперметаболизма при сепсисе касается также обмена липи- дов и белков. При этом для обмена липидов характерно усиление липолиза и

Ксантиндегидрогеназа Ксантиноксидаза

Рис. 17. Механизмы образования активных окислителей при хирургическом сепсисе.

торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длиной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: увеличи- вается концентрация холиевой кислоты при снижении концентрации линоле- новой и арахидоновой, уменьшается клиренс глицеридов с длинной цепью за

48

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

счет подавления активности липопротеинлипазы жировой тканью и скелет- ной мускулатуры.

В значительной степени возрастает катаболизм белков. При этом, не- смотря на ускоренный синтез протеинов, реакция распада и потребления белков создают отрицательный азотистый баланс, способствующий прогрес- сивному снижению массы тела (аутоканнибализм). Аминокислоты начинают мобилизоваться из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефунк- ционирующего кишечника (СЭН) и поддерживают раневой процесс, клеточ- ные воспалительные реакции и синтез печенью белков "острой фазы воспа- ления". Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и уже

полностью не корригируется парентеральным введением донаторов азота и энергии.

Дополнительно имеют место также процессы перераспределения аминокислот с увеличением скорости их накопления (особенно в скелетной мускулатуре). При этом, в отличие от процессов катаболизма, скорость син-

теза белка реактивна по отношению к вводимым экзогенным аминокислотам и донаторам энергии. Минимальное количество аминокислот при этом со- ставляет 1,5 – 2 г/кг/сутки. Прогрессирование полиорганной дисфункции бу-

дет характеризоваться увеличением абсолютной и относительной скорости катаболических процессов. Уреогенез усиливается, а уровень ароматических аминокислот в плазме возрастает.

Данные биохимические характеристики гиперметаболизма при сеп- сисе создают ряд порочных кругов, результатом взаимодействия которых яв- ляется потеря структуры и несостоятельность продукции энергии клеткой. Последняя проявляется синдромом гиперметаболической гипоксии – вида тканевой гипоксии, обусловленной дисбалансом процессов синтеза и распада молекулы АТФ митохондриями клеток.

4.9. СИНДРОМ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА) ПРИ СЕПСИСЕ

Поскольку иммунная система не является автономным органом, а находится в тесной взаимосвязи и зависимости от других систем организма, развитие вторичного иммунодефицита (ВИД) при хирургическом сепсисе во многом предопределено теми тяжелыми изменениями со стороны внутренних органов и гиперметаболическим синдромом, которые возникают в результате прогрессирования этого тяжелого заболевания.

В развитии ВИД при сепсисе с одной стороны участвуют продукты тканевого распада, эндотоксины, пирогенные вещества и микроорганизмы, с другой стороны – различные лекарственные препараты (кровезаменители, синтетические медикаменты, антибиотики, средства симптоматической тера- пии, глюкокортикоиды и др.).

49

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ВИД при сепсисе (изменение нормального имунного статуса, обу- словленное дефектом одного или нескольких механизмов иммунной регуля- ции) может протекать со следующими нарушениями:

vнедостаточностью фагоцитарного звена;

vнедостаточностью системы комплемента;

vнедостаточностью Т-клеточного звена;

vнедостаточностью В-клеточного (гуморального) звена;

vкомбинированными системными нарушениями клеточного и гу- морального звеньев иммунитета.

Вусловиях хирургического сепсиса ВИД, как правило, протекает с нарушениями как реакций неспецифической резистентности, так и самого имунного (адаптивного) ответа. В развитии последнего могут наблюдаться нарушения, касающиеся распознавания, активизации, пролиферации и диф- ференцировки клеток иммунной системы (рис. 18).

При этом в его основе лежат следующие патофизиологические меха- низмы:

1)Дисбаланс клеточных популяций:

v преобладание Т-супрессоров над Т-эффекторами,

vдисбаланс Т-хелперов (1-го и 2-го типов);

2)Функциональная блокада клеток:

vблокада клеточных рецепторов (за счет связывания рецепторного аппарата микробными экзо- эндотоксинами),

vблокада передачи сигнала;

3)Гибель клеточных популяций за счет:

vнекроза;

vапоптоза.

Выраженность иммунных нарушений определяется фазой (стадией) сепсиса и напрямую зависит от тяжести эндогенной интоксикации и прогрес- сирования полиорганной дисфункции организма. При этом на ранней стадии сепсиса (в фазу напряжения) возникает значительное нарушение реакций не- специфической резистентности со снижением уровня комплемента, пропер- дина, лизоцима, β-лизинов и общей бактериальной активности сыворотки крови, уменьшением относительного и абсолютного содержания Т- и В- лимфоцитов при увеличении содержания О-клеток. Данные изменения сви-

детельствуют о нарушенной дифференцировке иммунокомпетентных клеток

иобусловлены снижением синтеза антител, бактерицидной функции макро-

имикрофагов, а также уменьшением синтеза медиаторов, принимающих уча- стие в формировании механизмов миграции клеток в очаг воспаления.

При прогрессировании септической реакции происходит дальнейшее снижение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и макро- фагов, что еще сильнее нарушает иммунные механизмы активации лимфоци- тов с участием системы комплемента, катионных белков, образованием спе- цифических иммунных тел, гиперактивацией клеток моноцитарно-макрофа-

50

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

4.10. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ЭРОЗИЙ И ЯЗВ ЖКТ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Изъязвления слизистой пищеварительного тракта могут встречаться у 7 – 10% больных сепсисом. Как правило, они локализуются в области дна и тела желудка, реже - в 12-перстной, тощей и подвздошной кишках.

К основополагающим факторам развития острых язв и эрозий при сепсисе относятся:

vРДСВ на фоне тяжелой гипоксии и гипоксемии;

vгиповолемия и связанная с ней гемодинамическая нестабиль-

ность;

vгепаторенальный синдром;

vэнцефалопатия;

vактивация протеолиза, калликреин-кининовой системы и других воспалительных медиаторов.

Впатогенезе образования острых язв и эрозий ЖКТ при сепсисе ос- новными механизмами являются:

1.стимуляция кислотопродуцирующей функции желудка при сни- жении защитных механизмов (синдром гиперметаболизма);

2.нарушение микроциркуляции в стенках ЖКТ (желудка, двенадца- типерстной кишки);

3.активация клеток желудочного эндотелия с гиперпродукцией (выбросом) кислородных и азотных метаболитов, внутрипросветного проте- олиза, повышением прокоагулянтной активности;

4.активация пепсина, желчных кислот, лизолецитина за счет воз- растающего метаболизма с активацией гликогенолиза, липогенеза, уси- ленным выбросом лактата и аминокислот из периферических тканей;

5.дуоденогастральный рефлюкс в связи с нарушениями регуляции ЖКТ и развитием энтеральной недостаточности (СЭН), угнетением ощела- чивающей функции антрального отдела желудка;

6.явления проксимальной бактериальной колонизации ЖКТ при развитии СЭН, сопровождающиеся угнетением выработки муцина и соляной кислоты;

7.дефицит факторов свёртывания крови из-за нарушения синтети- ческой функции печени (при прогрессировании гепатопривного синдрома)

8.гиперпродукция цитокинов, катехоламинов, простагландинов,

эйкозаноидов, ангиотензина-II, α2- макроглобулина и других веществ с фор- мированием шунтирования на уровне ЖКТ («желудок – двенадцатиперстная кишка») и снижением локальной перфузии крови в слизистых этих органов.

По мере прогрессирования эндотоксемических, микроциркуляторных, гемореологических и внутрисосудистых нарушений наблюдаются морфо- функциональные изменения в корковом и мозговом веществе надпочечни-

52

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ков: диффузные кровоизлияния (апоплексия), дистрофия и некроз адренокор- тикоцитов, что приводит к острой надпочечниковой недостаточности (син- дрому Уотерхаузена-Фридериксена) и высокой летальности.

Таким образом, при продолжающемся поступлении микробных токси- нов и их компонентов из гнойных воспалительных очагов организма наруша- ется равновесие противо- и провоспалительных медиаторов в сторону по- следних. Этот процесс сопровождается развитием генерализованной воспа-

лительной реакции с полным подавлением защитных реакций организма и ведёт к развитию полиорганной дисфункции. Последняя может иметь различ- ный характер – либо несостоятельными становятся сразу несколько органов, либо (что наблюдается гораздо чаще при сепсисе) патогенетические наруше- ния происходят по «принципу домино»: присоединение несостоятельности второго органа последовательно ведет к развитию следующего органного по- ражения. Например: РДСВ (респираторный дистресс-синдром взрослых Ú ОПН Ú СЭА Ú гемодинамические нарушения Ú гепатопривный синдром Ú энцефалопатия Ú ДВС-синдром Ú острые эрозии и язвы ЖКТ.

53

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМАТОЛОГИЯ)

ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Клинические проявления сепсиса разнообразны и напрямую зависят от фазы (стадии) клинического течения, формы процесса, топографической локализации первичного септического очага, степени компенсации функции жизненно важных органов и систем, состояния иммунной системы, наличия (отсутствия) сопутствующей патологии.

Вфазе напряжения клиническая картина определяется адаптацион- ными механизмами регуляции гомеостаза – активацией ЦНС за счет симпа- тической нервной системы, индукцией синтеза ряда гуморальных факторов – медиаторов воспаления в ответ на локальный источник инфекции (кортизол, АКТГ, адреналин, гормоны коры надпочечников), нарастанием метаболиче- ских и микроциркуляторных нарушений. Фаза напряжения протекает с выра- боткой цитокинов, эйкозаноидов, кислородных метаболитов, промежуточных

иконечных продуктов обмена веществ, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов. Зачастую при этом, выработка воспалительных ме-

диаторов начинает доминировать над противовоспалительными защитными факторами, что лежит в основе генерализации воспалительной реакции, фор- мированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности. Клинически это проявляется синдромом ге- модинамических нарушений (иногда по типу синдрома, подобного септиче- скому шоку), энцефалопатией, гемоциркуляторными расстройствами с по- вышением проницаемости эндотелия капилляров (так называемый «синдром протекания капилляров»).

Вкатаболической фазе сепсиса лежит синдром гиперметаболизма, с прогрессирующим катаболическим распадом белков, жиров, углеводов с усиливающейся декомпенсацией водно-электролитного обмена, кислотно- основного баланса, гиперметаболической гипоксии. Данные нарушения кли- нически проявляются синдромом полиорганной дисфункции (РДСВ, гепато- привный синдром, ОПН, СЭН, острые язвы и эрозии ЖКТ и др.). В случае благоприятного исхода сепсиса, клиническая картина будет определяться ха- рактером и степенью нарушений органных структур и функций.

Наиболее часто встречающимися клиническими синдромами в клини- ческой картине сепсиса, которые находят отражение во всех его клинических проявлениях, являются:

1)Синдром, подобный септическому шоку;

2)Синдром «протекания капилляров»;

3)Гриппоподобный синдром.

v Синдром, подобный септическому шоку, клинически про-

является падением артериального давления, лихорадкой, метаболическим

54

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

синдромом, диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией без бакте- риемии. Связан с гиперпродукцией фактора некроза опухолей (ФНО–α), ИЛ-1, ИЛ–6 и др. Данный синдром лежит в основе развития синдрома гемо- динамических нарушений и ДВС–синдрома. Он протекает с повышением температуры тела до 39 – 40о С, которая носит постоянный или ремитирую- щий характер. Часто наблюдаются ознобы и тахикардия.

v Синдром «протекания капилляров» клинически проявля-

ется повышением проницаемости капилляров, потерей жидкой части крови, жаждой, отеками. Как правило обусловлен действием ФНО–α, ИЛ-1, ИЛ-2, хемокинов, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фак- тора, (ГМ-КСФ). Лежит, как правило, в основе РДСВ, продуктивных и дест- руктивных кожных высыпаний.

v Гриппоподобный синдром клинически проявляется подъе- мом температуры, тошнотой, потерей аппетита, утомляемостью, адинамией, мышечными и головными болями. Обусловлен гиперпродукцией ГМ-КСФ, интерферонов (α и γ), ИЛ – 1, 2, 3 и др. Как правило, лежит в основе дисцир- куляторных расстройств и развития энцефалопатического синдрома.

5.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СЕПСИСЕ

Вфазе напряжения при сепсисе он чаще носит гипердинамический характер и проявляется увеличением сердечного выброса за счет тахикардии, снижением общего периферического сопротивления сосудов, сокращением артерио-венозной разницы по кислороду (табл. 1).

Вкатаболическую фазу сепсиса клинически он проявляется гиподи- намическим характером нарушения гемодинамики (с тенденцией к сниже- нию сердечного выброса и нарастанию общего периферического сопротивле- ния сосудов). При этом наступает прекапиллярная вазоконстрикция (спазм), ограничивающая поступление кислорода в клетку. Увеличивается артериове- нозная разница по кислороду, нарастает ацидоз.

Внекоторых случаях гемодинамические нарушения при сепсисе мо- гут протекать с развитием септического миокардита (кардиомиодистрофиче- ский фактор). Клинически это будет протекать с развитием брадикардии, ос- лабления силы верхушечного толчка, увеличения размеров сердца влево, по- явления систолического шума, глухости тонов, их раздвоенности или появ- ления добавочных тонов.

Выявляются признаки снижения венозного возврата – по запустева- нию подкожных вен, В редких случаях могут появиться тромбозы концевых сосудов – на мочках ушей, кончиках носа или пальцев.

55