posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

v метод отличается существенно более низкой себестоимостью кормления больных при высокой энергетической «цене» питания.

В настоящее время новое поколение смесей для энтерального пита- ния, состоящее из ди- и тримерных молекул липидов, углеводов и белков, и подразделяющееся на смеси; стандартные составы; смеси с добавлением клетчатки или высоким содержанием белка; концентрированные составы; гидролизаты белков; составы для лечения почечной и печёночной недоста- точности; молекулярные добавки [для больных сепсисом, пациентов с нару- шениями иммунной системы, сахарным диабетом и др.] (Daby J. et al., 1995). Более подробно составы смесей представлены в Приложении.

После завершения основных мероприятий по проведению селектив- ной деконтаминации кишечника и восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ через назоинтестинальный зонд (а позднее и per os) осуществ- ляется энтеральное питание больных сепсисом:

1). Обычная энтеральная диета. Проводится в течение 3-5 су-

ток послеоперационного периода. Позволяет обеспечить организм жидко- стью и питательными веществами в форме, требующей минимального пище- варения. Не стимулирует функциональную активность ЖКТ. Ингредиенты её всасываются практически полностью, не образуя каловых масс. Как правило, диета включает гиперосмолярные растворы, разбавленные водой и содержа- щие на 600 калорий ~ 150 г углеводов, 15 г белка, 1 г жира и незначительное количество витаминов и минералов (Hill G., 1992). Среди них наибольшее распространение получили глюкозо-электролитные растворы (5 г глюкозы в 1 л солевого раствора) с добавлением 200-250 мл гидролизина, 100-200 мл аминопептида или 200-250 мл аминокровина, а также 200-250 мл.

2). Полноценная жидкая энтеральная диета. Используется в

качестве «переходного» питания у больных после обычной энтеральной дие- ты до употребления пищевых продуктов (5-9 сутки послеоперационного пе- риода). Диета содержит ~ 340 г углеводов, 70 г белка и 85 г жиров (калорий- ность ~ 2000 калорий) и скомпенсирована по всем питательным веществам, за исключением клетчатки.

Существуют определённые правила и методики введения энтераль- ных смесей больным с сепсисом:

1.При использовании двухпросветного интестинального зонда (до начала введения смесей) желудок дренируется тонким зондом.

2.Больному придаётся положение Фовлера (головной конец при- поднимается на 25-35о).

3.Контролируется положение зонда в ЖКТ (в том числе и рентге- нологически).

4.Интестинальный зонд до и после введения питательных смесей промывается физиологическим раствором (25-30 мл).

5.Энтеральное питание проводится в условиях стабильной гемоди-

намики.

156

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

6.Интестинальному кормлению предшествует предварительное (за 30-40 мин) введение прокинетиков (реглана, цизаприда, домперидона и др.).

7.Перед введением питательные смеси подогреваются до 37о С.

8.Введение смесей осуществляется непрерывно и постепенно (от

20-25 до 100-150 мл/час).

9.Для энтерального кормления используются только изотонические растворы (гипертонические и гиперосмолярные препараты предварительно разводятся дистиллированной водой или 0,9%-ным раствором поваренной соли).

10.Во время введения смесей зонд периодически должен промывать- ся дистиллированной водой, раствором панкреатических ферментов или би- карбонатом натрия.

11.При проведении зондового кормления должны соблюдаться пра- вила асептики.

12.Должны осуществляться динамическое наблюдение за состоя- нием больного и проводиться мониторинг лабораторных показателей.

Среди возможных осложнений энтерального введения питатель- ных смесей возможны:

nаспирация компонентов смеси;

nмеханическое раздражение зондом носоглотки; образование пеп- тических язв гортаноглотки или пищевода;

nсмещение или закручивание зонда;

nдиспептические расстройства (тошнота, рвота, застой в желудке, пневматоз тонкой кишки);

nдиарея многофакторного генеза;

nметаболические осложнения.

При введении энтеральных смесей необходимо учитывать их энерге-

тическую ценность и основные показатели расхода энергии у конкретного больного, рассчитываемые по формуле (Mc Clave S., Snider H., 1992):

ОРЭ = ОсРЭ + ТЭФ + ЭФД,

где ОРЭ – общий расход энергии (равен БРЭ – базисному расходу энергии); ОРЭ определяется из расчёта ~ 20 Ккал/кг массы тела больного или по формуле Harris-Benedict или путём непрямой калориметрии; ТЭФ – термический эффект от введения смеси (составляет ~ 10% от ОсРЭ); ОсРЭ – остаточный расход энергии; ЭФД – энергия, расходуемая больным на физи- ческую деятельность (она составляет 5-30% от БРЭ).

В настоящее время ОсРЭ измеряют путём непрямой калориметрии по метаболической карте, что позволяет рассчитать респираторный (дыхатель- ный) коэффициент:

157

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

РК = Vсо2 / Vо2

РК = 0,7 свидетельствует о «недостаточном» окислении жиров; РК = 1,0 свидетельствует о «недостаточном» окислении углеводов;

РК > 1,0 свидетельствует о превышении поступления в организм пи- тательных веществ (т.е. образование жиров из углеводов превышает про- цессы окисления жиров).

При проведении энтерального питания необходимо проводить оценку «питательного» статуса конкретного больного, включающего измерение кон- центрации сывороточных белков; мышечной массы (отношение содержания креатинина в моче к росту больного); антропометрических показателей (раз- мера кожной складки, окружности конечностей и туловища); измерение био- электрического импеданса тканей; изотопное определение воды в орга- низме; подводную денситометрию (определение плотности тканей); двойную рентгенологическую абсорбциометрию; изучение активности нейтронов и другие методы.

158

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема успешного лечения генерализованной инфекции до на- стоящего времени не теряет своей актуальности и во многом далека до раз- решения. Это определяется в первую очередь тем, что до настоящего вре- мени сохраняется негативная тенденция увеличения числа больных с гнойно-

септической патологией практически во всех цивилизованных странах мира (в том числе пациентов пожилого и старческого возраста с серьёзной сопут- ствующей патологией); отмечается рост числа сложных, травматичных и

длительных оперативных вмешательств и инвазивных способов диагностики и лечения. Эти факторы, как и многие другие (экологическое неблагополу- чие, рост числа больных сахарным диабетом, онкологической патологией, увеличение частоты выявления лиц с иммунодефицитом), безусловно, спо- собствуют как прогрессивному росту числа больных с сепсисом, так и увели- чению степени его тяжести.

Многочисленные исследования, проводимые у нас в стране и за ру- бежом, выявили многочисленные патогенетические механизмы развития за- болевания, позволившие по-новому взглянуть на эту проблему. Они опреде-

лили ведущую роль медиаторам воспаления в развитии генерализованной системной воспалительной реакции организма, прогрессировании нарушений в системе защитных сил организма, возникновении изменений со стороны структуры и функции большинства жизненно важных органов и систем чело- века.

Нормально функционирующие механизмы антиинфекционной за- щиты, включающие реакцию центральной нервной, симпатической, нейроэн- докринной систем, естественные неспецифические иммунные реакции, выра- ботку клеточных медиаторных веществ (цитокинов, интерферонов, эйкоза- ноидов, стрессорных гормонов, активных кислородных радикалов и др.) пре- пятствуют отграничению первичного очага воспаления и определяют благо- приятное течение местного воспалительного процесса. При массивной бакте- риальной агрессии, обусловленной постоянным поступлением из гнойного очага бактериального возбудителя, на фоне предшествующего снижения ес- тественной иммунологической реактивности организма, происходит чрез- мерная активация клеток иммунной системы и гуморальных факторов, за- пускающих реакцию системного воспалительного ответа. При этом происхо- дит изменение соотношения между противовоспалительными и воспалитель- ными медиаторами с преобладанием последних. Среди них особую роль в реализации целого ряда патологических синдромов играют интерлейкины-1, -6, -8, α-фактор некроза опухолей, эйкозаноиды (простагландины, лейкот- риены, простациклины), активные кислородные радикалы (NO, O2-, ONOO) и другие биологически активные вещества, являющиеся продуктами чрезмер- ной активации моноцитарно-макрофагальной системы в ответ на действие

159

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

бактериальных антигенных структур. Чрезмерная выработка этих веществ способствует тому, что факторы защитного характера превращаются в фак- торы непрерывно возрастающей медиаторно-воспалительной агрессии. Цир-

кулирующие в крови цитокины и другие противовоспалительные медиаторы непрерывно активируют клетки иммунной системы, побуждая их к некон- тролируемой продукции. Это приводит к вступлению болезни в русло само- разрушения организма. Наблюдаемая при этом полиорганная дисфункция (недостаточность) носит ярко выраженный гиперметаболический характер, а течение сепсиса приобретает при этом катаболическую (по образному выра- жению многих авторов «аутоканнибалическую») направленность. Вступле- ние болезни в эту фазу (которая носит соответствующее название – катабо- лических расстройств) определяется повышенной потребностью организма в различных биологически активных субстратах для адаптации к новым усло- виям с постоянно прогрессирующей устойчивостью тканей к этим вещест- вам. В результате ещё в большей степени усугубляется гипоксемия и микро- циркуляторные нарушения, а процесс всё больше принимает характер, выхо- дящий из-под контроля регуляторных систем организма с прогрессированием полиорганной недостаточности. Т.е., на начальных этапах развития болезни защитно-приспособительная реакция (по своей природе целебная) в после- дующем (с прогрессированием сепсиса) превращается в злокачественную, ациклическую, носящую ярко выраженный повреждающий (разрушающий) характер. Без вмешательства в этот механизм он неизбежно заканчивается гибелью больного.

Изложенные выше патологические механизмы развития сепсиса и системного воспалительного ответа свидетельствуют о том, что реализация этих механизмов укладывается в рамки определённых клинических и лабора- торных параметров, чётко определённых Международной согласительной конференции (1991). Согласно этих критериев в рамках течения сепсиса вы- деляют синдром системного воспалительного ответа, сепсис, тяжёлый сепсис (сепсис с развитием полиорганной недостаточности), септический шок. Тя- жесть течения сепсиса (в том числе и хирургического) определяют синдромы эндогенной интоксикации, полиорганной недостаточности и приобретенного (индуцированного) иммунодефицита. Если первые два синдрома проявля- ются при развёрнутой клинике сепсиса, то синдром иммунной недостаточно- сти формируется уже на ранних этапах развития болезни или, нередко, предшествует развитию инфекционного процесса, во многом предопределяя направления и характер изменений в организме. В этой связи особую акту-

альность приобретает диагностика иммунных сдвигов с оценкой глубины и характера изменений, произошедших в системе противоинфекционной за- щиты организма – фагоцитарной системе, гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

В фагоцитарной системе иммунитета при сепсисе происходят как ко- личественные (увеличение числа фагоцитирующих клеток – нейтрофилов и

160

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

моноцитов), так и качественные изменения, заключающиеся в пониженной способности фагоцитов захватывать, уничтожать и переваривать микроорга- низмы. При сепсисе также существенно страдает процесс представления макрофагами чужеродных структур (в комплексе своими HLA-DR антиге- нами) Т- и В-лимфоцитам – т.е. нарушается реализация специфического им- мунного ответа.

Изменения в гуморальном звене иммунитета при сепсисе имеют так- же количественные (уменьшение уровня всех иммуноглобулинов – A, G, M, их субклассов), так и качественные характеристики (снижение опсонизи- рующей активности иммуноглобулинов, уровня их гликозирования и аффе- рентности – прочности взаимодействия с антигенами микробов).

При развитии и прогрессировании хирургического сепсиса в кле- точном звене иммунитета происходят существенные сдвиги (как качествен- ного, так и количественного характера). Происходит уменьшение общего числа лимфоцитов, изменение процентного состава, снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD 3+) и их основных субпопуляций –херперов/индукторов (CD 4+), а также цитотоксических лимфоцитов/супрессоров (CD 8+) при на- рушении их соотношения. Изменения качественного характера проявляются снижением функциональной активности лимфоцитов на специфические мик- робные антигены (более 50%), уменьшением продукции ряда цитокинов с их выраженным дисбалансом, снижением продукции γ-интерферона, наруше- нием иммунорегуляторных процессов Т-хелперов с перераспределением ба- ланса между их основными типами (Th1 и Th2), стимуляцией апоптоза (про- граммированной гибели) клеточных структур, приводя к развитию септиче- ского шока и генерализации гнойно-септического воспалительного процесса.

В последние годы получило существенное развитие новое научное направление, связанное с изучением взаимодействия мембранных рецепто- ров клеточных посредников (нейротрансмиттеров) с различными лигандами. Этот процесс сопровождается формированием в тканях окаймлённых вези- кул, количество которых зависит от степени нарушения нервно- симпатических, гуморальных и иммунных процессов. Проведенные исследо- вания позволили на ультраструктурном уровне выявить достоверное повы-

шение интенсивности формирования везикул в активационной фазе сепсиса

исущественное их уменьшение (вплоть до полного исчезновения) в фазе ка- таболических расстройств. Иммуногистохимические исследования позволя-

ют повысить клинический уровень диагностики произошедших изменений в иммунной системе при хирургическом сепсисе, а также прогнозировать ис- ход заболевания и коррегировать комплексное лечение.

Закономерность и универсальность развития стадий ССВО при хи-

рургическом сепсисе лежит в основе создания объективных систем оценки тяжести состояния больных, а также степени полиорганной недостаточности

ивозможности наступления неблагоприятного исхода. Среди систем оценки тяжести состояния больных хирургическим сепсисом наибольшее распро-

161

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

странение в клинической практике получили шкалы АРАСНЕ-II, III и SAPS- I, II. Эти системы основаны на анализе объективных клинических и лабора- торных данных. Они позволяют с высокой вероятностью рассчитать прогноз заболевания и оценить эффективность того или иного лечения. Для оценки тяжести дисфункции отдельных систем и органов наибольшей информатив- ностью обладают шкалы MODS и SOFA. Наряду с простотой в практическом применении данные шкалы позволяют оценить вероятность развития ослож- нений у конкретного пациента, они полностью приемлемы для проведения длительного мониторинга за его состоянием. Выявленные закономерности в

течении заболевания позволяют выделить в течении фазы катаболических расстройств двух периодов – обратимой и необратимой полиорганной недос- таточности, что существенным образом влияет на характер и объём прово- димых лечебных мероприятий.

В комплексном лечении хирургического сепсиса основная роль должна отводиться радикальной обработке гнойно-септического очага с уст- ранением (или уменьшением) возможности дальнейшего поступления в раз- личные среды организма инфекционно-токсического начала. При этом для обработки раневой поверхности применяются пульсирующая струя антисеп- тиков, ультразвуковая кавитация, вакуумирование, лазерное излучение и другие эффективные методики. В послеоперационном периоде наряду с ак- тивным дренированием гнойной раны применяются мази на водораствори- мой основе, вульнеросорбция, гипербарическая оксигенация, управляемая абактериальная среда и другие методики, позволяющие в кратчайшие сроки санировать гнойный очаг и перейти к выполнению кожной пластики и нало- жению вторичных швов. Именно этим компонентом комплексное лечение хирургического сепсиса отличается от лечения заболеваний другой (нехирур- гической) природы.

Программа патогенетической терапии сепсиса должна строиться ком- плексно, с учётом фазы заболевания и включать эмпирическую и этиотроп- ную антибактериальную терапию, направленную иммунокоррекцию, ком- плекс дезинтоксикационных мероприятий. коррекцию нарушенного гомео- стаза, устранение гиперметаболизма, нарушений в системе кислотно-щелоч- ного состояния и микроциркуляторных сдвигов. Она должна быть направ- лена на устранение нарушенной функции органов и систем больного, кор- рекцию внутрикишечного гомеостаза и уменьшению бактериальной кишеч- ной транслокации (путём проведения селективной деконтаминации кишеч- ника, энтеросорбции и раннего энтерального кормления). Неотъемлемой со- ставляющей частью проводимого комплексного лечения хирургического сеп- сиса должна стать стратегия подавления активности «воспалительно-медиа- торных каскадов» с использованием естественных антагонистов цитокинов, а также лекарственных средств, позволяющих нивелировать в организме по- вышенную активность медиаторов. Этому способствуют рациональное про-

162

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ведение антибактериальной и иммунокорригирующей терапии, использова- ние активных способов их элиминации из организма.

В фазе катаболических нарушений патогенетическим звеном интен-

сивного лечения является использование с заместительной целью белковых препаратов, комплексных иммуноглобулинов, неспецифических иммунокор- ректоров, препаратов рекомбинантных цитокинов, интерферонов, колоние- стимулирующих факторов, а также комплексное применение экстракорпо- ральных методов детоксикации и иммунокоррекции (ксеноспленоперфузии, «биосинтетической печени», плазмафереза с ультрафиолетовой или лазерной обработкой аутокрови, экстракорпоральной фармакоиммунотерапии, аку- пунктурной нейроиммуностимуляции и др.), селективная деконтаминация кишечника с использованием раннего энтерального питания.

Безусловно, изложенные в настоящем пособии вопросы далеко не в полной мере отражают состояние большой проблемы в медицине и хирургии, какой является сепсис. Вместе с тем, в нём отражены основные аспекты уче- ния о сепсисе, которые должен знать врач-лечебник в соответствии с про- граммой по хирургическим болезням в высшей школе. Наука не стоит на месте. Ежедневно и еженедельно со страниц специальных научных изданий поступает информация о новых открытиях, касающихся проблемы сепсиса. Именно поэтому учение о сепсисе не стоит на месте, динамично принимая в себя новые положения, касающиеся механизмов реализации этого грозного заболевания, аспектов диагностики, профилактики и комплексного лечения. Они лягут в основу новых направлений диагностики и лечения, станут зало- гом повышения их эффективности, позволят сохранить многие человеческие жизни. В этом заключаются высокая социальная значимость проблемы и ог- ромная перспектива совершенствования наших знаний в этом вопросе.

163

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЛАБОРАТИОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

& Хирургический сепсис. Учебное пособие