posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

теория объясняла зависимость местных и общих проявлений инфекционного начала в организме, но в полной мере не смогла прояснить причины возник-

новения многочисленных морфофункциональных и клинических признаков и форм сепсиса.

В развитие учения о сепсисе существенную роль внесли исследования, проведенные рядом авторов. В историческом плане следует назвать некото- рые теории патогенеза сепсиса, которые не потеряли своего значения и в со- временных условиях. В первую очередь, следует выделить «Клинико-бакте- риологическую» теорию патогенеза сепсиса, выдвинутую рядом авторов (Абрикосов А.И., 1933; Руфанов И.Г., 1933; Стражеско Н.Д., 1947; Горизон-

тов П.Д., 1955; Арапов Д.А., 1967).

Последователи токсической концепции сепсиса (Авцын А.П., 1948; Блинов Н.И., 1952; Motomancea D. et al., 1977) связывали развитие интокси- кации организма при сепсисе, как с веществами бактериальной природы, так и с аутотоксинами.

Сторонниками так называемой «амерической» теории сепсиса (Чер- нецкий А.Г., 1909; Богомолец А.А., 1910; Абрикосов А.И., 1942; Билибин А.Д., 1967; Шапошников Ю.Г., 1974; Курбангалеев С.М., 1977) доминирую- щая роль в развитии сепсиса отводилась сенсибилизации организма.

Существенная роль в обосновании нейротрофической теории сепсиса принадлежит Г.Н. Давыдову (1934); Г.Н. Сперанскому (1937); А.В. Вишнев- скому (1950); Р.А. Троицкому (1960); А.Ф. Билибину (1978).

В настоящее время активно ведутся работы по изучению проблем гной- ной инфекции и сепсиса в Санкт-Петербургской военно-медицинской акаде- мии (Шевченко Ю.Л., Ерюхин И.А., Костюченко А.Л., Лыткин М.И.); Санкт-

Петербургской медицинской академии последипломного образования (Шляпников С.А.), Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. Н.И. Джанелидзе (Гринев М.В., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б.), Центральном военном клиническом госпитале Министерства обороны Российской Феде- рации (Брюсов П.Г., Бурденко Н.Н.), НИИ хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения России (Светухин А.М., Звягин А.А.), Мос- ковской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Кузин М.И., Костюченок Б.М.), ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Петров В.П.), Российском государст- венном медицинском университете (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А.), На- учном центре хирургии российской академии медицинских наук (Винницкий Л.И.), Институте иммунологии – Государственном научном центре Мини- стерства здравоохранения Российской Федерации (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Петров Р.В. Прокопенко В.Д.), Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Феде- рации (Покровский В.И., Лебедев В.В., Степанов О.Г.), Московском государ- ственном университете им. М.В. Ломоносова (Исаков Ю.В., Белобородова Н.В.), Центральном клиническом госпитале и Медицинском центре Управле- ния Делами Президента Российской Федерации (Решетников Е.А., Малинов-

6

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ский Н.Н.), Институте клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Пальцев А.В.), Тбилисском центре по изучению сепсиса (Бочоришивили В.Г.), Киевском государственном цен- тре по изучению сепсиса (Трещинский А.И., Саенко В.Ф.) и многих других научно-исследовательских центрах СНГ.

Непрерывно продолжающийся процесс изучения патогенеза заболева- ния во многих научных центрах мира способствовал принятию в 1991 году

Международной согласительной конференцией Американской ассоциации торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в крити-

ческом состоянии (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus) решения об унификации терминологии сепсиса и его клинических проявлений путём введения понятия «Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)». Подобная унификация представлений о сеп- сисе позволила объединить усилия учёных всего мира в плане единого пони-

мания характера патологических сдвигов в организме больного сепсисом и единых подходов к их коррекции.

К настоящему времени решения Чикагской Международной согласи- тельной конференции приняты более чем в 40 государствах Европы, США, Японии и готовятся к принятию еще в 120 государствах мира.

В течение последнего времени отмечается тенденция к повышению ин- тереса к проблеме сепсиса. Достаточно сказать о том, что в сервере Интерне- та по изучению сепсиса ежегодно публикуется более 4500 источников по различным аспектам диагностики и лечения.

7

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ,

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

1. Определение понятия сепсиса.

Трудности, возникающие при идентификации сепсиса на фоне разнообразных критических состояний и заболеваний, способствовали тому, что в соответствии с решением Чикагской Согласительной конференции (США, 1991 г.) определены следующие основные клинические формы септических состояний - синдром системного воспалительного ответа, сепсис, сепсис-синдром, септический шок и полиорганная недостаточность.

v Синдром системного воспалительного ответа или

ССВО (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) должен

диагностироваться на основании следующих клинических признаков:

1)повышение температуры тела выше 380С или снижение ниже 360С;

2)увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в минуту;

3)увеличение частоты дыханий (тахипноэ) свыше 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм рт.ст.

4)лейкоцитоз свыше 12х109/л или менее 4х109/л или палочкоядерный сдвиг более чем на 10%.

vСепсис – это ССВО при наличии бактериемии и инфекционного

очага.

vТяжёлый сепсис – это ССВО при наличии бактериемии, ин-

фекционного очага и полиорганной дисфункции, коррегирующихся с помо- щью средств и методов интенсивной терапии.

vСептический шок – это наличие ранее перечисленных при-

знаков сепсиса при наличии синдрома гипоциркуляции и гипоперфузии с па- дением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. (или на 40 мм ниже обычного), несмотря на адекватную инфузионную поддержку. При этом состоянии отмечаются лактоацидоз, гипоперфузия тканей, олигурия, нарушения сознания.

vСиндром полиорганной недостаточности [дисфункции]

(СПОН) – симптомокомплекс острых нарушений функций органов и систем, при котором организм не способен самостоятельно стабилизировать произо- шедшие изменения.

8

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Вместе с тем, в предложенной Чикагской Согласительной конферен- цией определении сепсиса отсутствует важный компонент течения заболева- ния – неадекватность иммунореактивности организма, т.е. неспособность

иммунной системы локализовать очаг инфекции вследствие неадекватного иммунного ответа или вторичного иммунодефицита. Учитывая данные об-

стоятельства, сепсис можно определить как ССВО, возникающий в ус-

ловиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в кровоток микроорганизмов и их токсинов и приводящий к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции.

Другими словами, сепсис - это генерализованный инфекционный

процесс, сопровождающийся глубоким нарушением гомеостаза, манифестирующим несостоятельность системы иммунитета удерживать антигенную чистоту внутренней среды организма.

Таким образом, необходимо разграничивать понятия «ССВО» и «сеп- сис». ССВО – типовой процесс, приводящий к универсальности адекватной воспалительной реакции организма в ответ на инфекционный фактор. Сепсис – выраженное проявление ССВО, направленное на преодоление защит- ного барьера, основу которого составляет иммунная система. Прорыв инфек- ции через иммунокомпетентные органы приводит к тяжелому поражению ор- ганов и систем, развитию СПОН.

2. Классификация сепсиса. В настоящее время в зависи-

мости от наличия клинических проявлений формы и фазы развития принята следующая классификация сепсиса:

vПо характеру первичного очага («входных ворот») ин-

фекции различают:

1)раневой сепсис; входные ворота - ранения или операционная рана; разновидность этой формы заболевания – послеоперационный сепсис;

2)послеродовый сепсис или пуэрперальный; связан с гнойно-

воспалительными осложнениями в послеродовом периоде;

3)ожоговый сепсис; входные ворота – поверхность после термиче- ских ожогов;

4)сепсис при заболеваниях внутренних органов (холангиты, эндо-

кардиты, перикардиты, колиты и др.).

vПо локализации первичного септического очага:

1)Тонзилогенный (локализация гнойного очага – небные минда-

лины);

2)Одонтогенный (локализация первичного очага в ротовой по-

лости);

9

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

3)Риноотогенный (первичный очаг – локализирован в полости но- са, придаточных пазухах, слуховых ходах);

4)Уросепсис (локализация гнойного очага – мочеполовые органы);

5)Пупочный сепсис у детей (входные ворота – пупочная ранка по- сле демаркации и отделения культи пуповины);

6)Кардиогенный сепсис (септический очаг расположен на сердеч- ных клапанах, в миокарде, подклапанных структурах, восходящей части аор- ты);

7)Гинекологический сепсис (локализация очага матка или ее при-

датки);

8)Абдоминальный сепсис (локализация очага связана с осложнен- ным течением экстренных хирургических заболеваний органов брюшной по- лости и развитием распространенного перитонита);

9)Ангиогенный сепсис.

vПо клиническому течению выделяют:

1)Молниеносный сепсис; характеризуется чрезвычайно бурным на- чалом и быстро прогрессирующим в течение 1-2 суток течением, как пра- вило, сопровождается развитием септического шока и наблюдается у 2-3% больных высокой летальностью (до 80%);

2)Острый сепсис; характеризуется продолжительностью в течение 5- 10 суток без ремиссий; наблюдается у 40% больных;

3)Подострый сепсис; характеризуется меньшей выраженностью кли- нических симптомов и продолжительностью заболеваний от 2 до 10-12 не- дель; наблюдается у 50-60% больных;

4)Хронический сепсис (рецидивирующий); характеризуется выражен- ностью клинических симптомов, наличием периодов ремиссии и обострения; зачастую продолжается более 3 месяцев, а нередко - в течение нескольких лет.

vПо наличию или отсутствию первичного очага разли-

чают:

1.Первичный (первичный или криптогенный - септический очаг от- сутствует); возможность существования данной формы сепсиса дискутабель- на;

2.Вторичный (при наличии первичного гнойно-септического очага или «входных ворот»);

v По особенностям развития клинической картины заболевания выделяют:

1. Ранний сепсис; возникает в сроки до 3 недель с момента внедрения инфекции; роль первичного очага при этой форме заболевания несомненна;

10

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

2.Поздний сепсис; развивается через месяц и более при аналогичных условиях, когда первичный очаг утрачивает свою клиническую значимость; при этом нередко ошибочно выставляется диагноз криптогенного сепсиса.

vПо виду и характеру возбудителя выделяют:

1.Сепсис, вызванный аэробной микрофлорой:

а. грамположительный: стафилококковый, стрептококковый и т.д.; чаще дает метастатические гнойные очаги;

б. грамотрицательный: колибациллярный, псевдомонадный, про- тейный и т.д.; характеризуется выраженной картиной интоксикации, нередко септическим шоком;

2.Сепсис, вызванный анаэробами:

а. клостридиальный;

б. неклостридиальный;

3.Смешанный (аэробно-анаэробный сепсис);

4.Сепсис, вызванный отдельными видами грибков (кандидозный,

аспергиллёзный);

5.Сепсис, вызванный нозокомиальной инфекцией.

Классификация по виду возбудителя, обнаруживаемого в посевах кро- ви, имеет основополагающее значение для проведения этиотропной антибак- териальной химиотерапии.

vПо характеру генерализации инфекции различают:

1.Септицемию (сепсис без метастазов);

2.Септикопиемию (сепсис с метастазами гнойной инфекции).

vС учетом фаз развития сепсиса выделяют:

1.Фазу напряжения;

2.Фазу катаболических расстройств, в которой выделяют:

∙Стадию формирования полиорганной недостаточности;

∙Стадию исхода.

Фаза напряжения представляет собой первичную реакцию макроорга- низма на микробную агрессию в условиях несостоятельности механизмов ан- тиинфекционной защиты. Клинически характеризуется преобладание гемо- динамических расстройств и симптомов эндогенной интоксикации при несо-

ответствии между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови (ОЦК). Сопровождается также ухудшением функционирования деток- сикационных систем (печеночно-почечная, дыхательная), изменением пока- зателей периферической крови.

Катаболическая фаза характеризуется прогрессирующей дисфункцией основных систем гомеостаза (сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно- печеночной и др.), повышением катаболизма белков, углеводов и жиров; де- компенсацией водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния. При

11

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

проведении патогенетически направленного лечения и благоприятном тече-

нии заболевания полиорганная недостаточность и тяжёлые метаболические нарушения регрессируют (заболевание переходит в анаболическую форму –

наступает выздоровление с восстановлением утраченных функциональных резервов и структурных компонентов организма). Это один вариант течения стадии исхода сепсиса. Ряд авторов трактуют этот период болезни как анабо- лическую фазу сепсиса. В случае прогрессирования катаболических рас- стройств и полиорганной дисфункции процесс может приобрести неуправ- ляемый характер. Ведущими проявлениями заболевания в таком случае ста- новятся тяжёлая (декомпенсированная) полиорганная недостаточность (в

большинстве случаев обусловленная необратимыми сдвигами со стороны внутренних органов – вплоть до некротических), глубокие метаболические сдвиги, тяжелейшие нарушения со стороны иммунной системы (иммунопа- ралич). При этом наиболее частым исходом заболевания является смерть больного.

Среди различных видов сепсиса в особую группу относится так назы- ваемый хирургический сепсис. Отличительной особенностью этого вида за- болевания является наличие первичного или вторичного гнойно-септиче- ского очага, который возможно устранить путём хирургического вмешатель- ства. К этой группе относят сепсис как вследствие хирургических заболева- ний (самого разнообразного плана и локализации), а также послеоперацион- ный и раневой сепсис. Основной предпосылкой для возникновения хирурги- ческого сепсиса является длительное существование обширных гнойно-нек- ротических очагов при недостаточно радикальной их санации.

12

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 3.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Начальный этап развития сепсиса связан с проникновением микробов и их токсинов (так называемых «микробных модулинов») из первичного гнойного очага в кровеносное русло или лимфатические пути.

1. Роль первичного септического очага в патоге-

незе заболевания. Первичным септическим очагом чаще всего явля- ются:

v гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы и т.д.), ожоги, обморожения, раны (в том числе и операционные), различные острые (реже хронические) гнойно-вос- палительные процессы различных органов и тканей (остеомиелит, распро- страненный гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости и внутренних органов, гнойный отит, тонзиллит, сальпингоофорит и т.д.);

v попадание микробов при проведении лечебно-диагностических вмешательств и операциях (введение катетеров в венозные или артериальное русло, длительная катетеризация мочевого пузыря, продленная искусствен- ная вентиляция легких (ИВЛ), пункция и дренирование плевральной и брюшной полости, различные вмешательства на сердце (в том числе и диаг- ностические) и т.д.

Периодически возникающая бактериемия, обусловленная поступле- нием инфекции из первичных септических очагов, выявляется у 30-35% больных, при этом у 1/3 из них она не имеет ярких клинических проявлений,

что обусловлено рядом факторов в иммунологической и антиинфекционной защите организма.

2. Факторы, способствующие генерализации гнойного процесса:

vмассивность инфектанта, его видовая специфичность, биологиче- ские особенность бактериальных модулинов;

vразмеры и характер первичного септического очага;

vповторная сенсибилизация организма;

vгенетически обусловленная индивидуальная резистентность тка- ней к окружающей микрофлоре.

13

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Устойчивость организма больного к инфекции зависит от анатомиче- ских и структурных особенностей его тканей и органов, их биологических и химических свойств, кровоснабжения, лимфооттока, возможности к репара- ции. Вместе с тем, в правиле «чем лучше кровоснабжение тканей - тем на- дежнее их барьерная функция и антиинфекционная защита» известны ис- ключения. Так, ряд тканевых структур (хрящ, роговица и некоторые другие) хотя и обладают диффузионным типом питания (не за счёт кровоснабжения), однако они характеризуются высокой устойчивостью к инфекционному фак- тору. При этом не следует забывать, что источником эндогенного инфициро-

вания и интоксикации при сепсисе может стать пищеварительный тракт больного, когда стенка кишки становится проницаемой для патогенной мик- рофлоры, содержащейся в её просвете. Микрофлора и её токсины в условиях нарушенного внутрикишечного биоценоза активно поступает в лимфатиче- ские коллекторы, портальную систему и даже брюшную полость (как, на- пример, при абдоминальном сепсисе, обусловленном перитонитом), попадает в системный кровоток, инициируя процессы патологической активации ме- диаторных воспалительных систем, усугубляя эдотоксикоз и способствуя развитию полиорганной недостаточности. Описанный процесс носит назва- ние «кишечной бактериальной транслокации» и является одним из ведущих факторов бактериемии, прогрессирования эндогенной интоксикации и по- лиорганной недостаточности при сепсисе. Способствуют бактериальной ки- шечной транслокации нарушение системной гемодинамики, замедление пас- сажа по кишечнику, эндотоксемия, снижение общей иммунореактивности, белковое голодание, парентеральное питание, грубые микробиологические нарушения в результате лечения антибиотиками, гипоксия, влияние стресса (операционного, травматического, болевого) и прочие.

Важную роль в возникновении заболевания принадлежит наруше- ниям со стороны иммунной системы - неспособности антиинфекционной за- щиты организма бороться с условно патогенной микрофлорой и оппортуни-

стическими инфекционными факторамий вследствие наличия у последних перекрестно реагирующих антигенов [общих с антигенами человека] (Бело- бородова Н.Е., Бачинская Е.Н., 2000). Например, этому способствует сходст- во двух видов антигенов Streptocoсcus аureus с миофибриллами сердца чело- века.

Патогенность бактериальных модулинов также напрямую зависит от совокупности факторов вирулентности микробной клетки, к которым отно- сятся:

vадгезины – бактериальные белки, ответственные за взаимодейст- вие с клетками хозяина (преимущественно эпителиальными);

vагрессины – молекулы, обладающие повреждающим действием на клетки-мишени;

14

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

v инвазины – белки, позволяющие бактериям проникать внутрь

клетки;

v импедины – бактериальные компоненты, ингибирующие дейст- вие защитных сил макроорганизма;

v модулины – бактериальные молекулы, индуцирующие синтез ци- токсинов.

Механизмы бактериального действия на организм человека имеют свои характерные различия для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Для грамположительных бактерий первоначальным механизмом взаи- модействия являются слабые электростатические (или Ван-дер-вальсовы) си- лы. Именно они способствуют связыванию (адгезии) грампозитивных мик- робов с белками макроорганизма (фибронектином, фибриногеном, колла- геном и др.). Это способствует выработке бактериями внеклеточного глико- каликса, создающего им защиту от антибиотиков, а также специфических, биологически активных, веществ – так называемых «факторов агрессии». Кроме того, белки макроорганизма, связывающиеся с микробами, взаимо-

действуют с соответствующими рецепторами на поверхности нейтрофилов и способствуют их активации. Среди грамположительной флоры, инициирую- щей развитие сепсиса, до 25-30% приходится на стафилококки (St. albus, St. aureus и др.). Патогенные свойства последних обусловлены выработкой эти- ми микроорганизмами специфических ферментов (коагулазы, гиалоруни- дазы, фибринолизина) и токсинов (лейкотоксина, энтеротоксина, дермонек- ротоксина и др.). Отчасти, в силу этого стафилококковый сепсис часто (до 95% случаев) сопровождается появлением метастатических гнойных очагов.

Реже возбудителями сепсиса являются стрептококки (Str. pyogenes, Str. haemoliticus и др.). Их патогенные свойства связаны с большим набором по- вреждающих факторов (стрептолизина, гемолизина, фибринолизина, некро- токсина, лейкоцидина). Стрептококковый сепсис отличается более редким развитием септикопиемических очагов при общей тяжести клинического те- чения.

Грамположительные бактерии после взаимодействия входящего в их состав липополисахарида (последний образует так называемый «макромоле- кулярный комплекс эндотоксина») с протеинами макроорганизма образуют липид-А-связанные комплексы. Последние представляют собой ключевые медиаторы поведения лейкоцитов и индуктором активации макрофагов. Эн- дотоксины грамотрицательных бактерий увеличивают секрецию интерлитаи- нов (ИЛ) – 1, 6, 10, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), способствуют вы- свобождению нейтрофилов из костного мозга. Важно отметить также спо- собность эндотоксина к агломерации или опсонизации клеток организма (в первую очередь эндотелиальных макрофагов и нейтрофилов), приводящей к

15