posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ка летальности), имеются некоторые ограничения для её повсеместного ши- рокого использования:

vнекоторые показатели можно получить лишь в условиях много- компонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного лишь для крупных лечебных учреждений здравоохранения;

vимеется некоторая сложность расчета всех показателей, включая основные величины шкалы;

vданная система признана приоритетной для использования в за- рубежных учреждениях здравоохранения, поэтому сохраняется монополия на основные поправочные коэффициенты, которые закрыты для опубликования

вширокой медицинской печати (являются коммерческими сведениями);

vнастоящая шкала не даёт возможности точно определить степень и характер недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом.

Среди рандомизированных систем, оценивающих выраженность по- лиорганной недостаточности (ПОН) у больных сепсисом наибольшее рас- пространение получили системы MODS и SOFA.

v Система MODS (Multiple Organ Dysfunction Score – шкала оценки полиорганной дисфункции) предложена в 1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou. Она включает оценку степени дисфункции в системах ор- ганизма – определяет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем (табл. 15).

Общая оценка по шкале MODS состоит суммы баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма – 0, максимальная – 26 баллов.

Таблица 15

ОЦЕНКА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ MODS

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Продолжение табл.15

В зависимости от полученной суммы определяется общая леталь- ность (табл. 16).

107

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Таблица 16

ПРОГНОЗИРУЕМАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ ПО ШКАЛЕ MODS

v Система SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment) была предложена в 1996 г. J.L. Vincent с соавторами и дополнена в 1999 году.

Система является шкалой оценки органной недостаточности (основ- ных систем организма), связанной с сепсисом. По сравнению с системой MODS она отличается более упрощённой оценкой состояния сердечно- сосудистой системы – по уровню АД и использованию катехоламинов. По системе MODS требуется определение показателя «производное давление и ЧСС», для чего необходима катетеризация центральных вен и измерения ЦВД. В системе SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практи- ческой деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе

MODS.

Отличительные признаки между системами оценки состояния боль- ных и шкалами оценки полиорганной недостаточности представлены в табл. 17.

Таким образом, использование объективных систем-шкал определе- ния состояния больных с хирургическим сепсисом позволяют не только кли- нически достоверно оценить тяжесть основного заболевания, но и прогнози- ровать дальнейшее развитие заболевания и оптимизировать лечебную так- тику.

108

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 7. ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Проведение лечебных мероприятий при сепсисе должно носить ком- плексный характер. основываться на современных представлениях об этио- логии, патогенезе заболевания, фазности его развития, характере течения па- тологического процесса и, в обязательном характере, основываться на прин- ципах лечения хирургической инфекции.

Именно такой подход определяет основные направления лечения это- го грозного заболевания, включающие радикальную хирургическую санацию гнойно-септического очага (источника сепсиса) и проведение комплексной интенсивной терапии, направленной на устранение или коррекцию основных патогенетических сдвигов в организме больного.

7.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ

Главными компонентами радикальной хирургической обработки гнойно-септического очага являются:

1)широкое вскрытие гнойника, радикальное иссечение всех нежиз- неспособных тканей (некрэктомия) с полноценной ревизией раны для полно- го выявления всех гнойных затёков, «карманов» и полостей, некротизиро- ванных тканей, парараневых затёков, флегмоны глубжележащих тканей; к

разновидностям операций радикального типа относятся ампутации сегмента или целой конечности, отдельного органа или его изменённой (подвергшейся необратимым изменениям) части; такие операции зачастую выполняются по жизненным показаниям, когда отсутствуют (или исчерпаны) другие способы основаны санации очага, или они будут заведомо неэффективными при край- не тяжёлом состоянии больного с сепсисом;

2)использование во время хирургической обработки методов физи- ко-химического воздействия на раневую поверхность, повышающих эффек- тивность операции:

v обработка раны пульсирующей струёй антисептиков;

v использование вакуумирования раны путём кратковременного

создания отрицательного давления в ней для более эффективного удаления экссудата, а также стимуляции местного крово- и лимфооб- ращения;

v ультразвуковая кавитация раны с наличием множественных гнойных полостей для усиления местного эффекта санации, более полной эвакуации раневого отделяемого и тканевого детрита, некро-

110

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

тизированных тканей, повышения эффективности местного антимик-

робного воздействия путём усиления антибактериального эффекта и повышения проникновения в ткани антисептиков и антибиотиков;

v обработка раневой поверхности излучением лазера (СО2-, ND- YAG-, аргонового лазеров) для фотостерилизации раны, проведения некрэктомии и создания на поверхности здоровых тканей тонкого за- щитного коагуляционного струпа, существенно ограничивающего прогрессирование в ране воспалительного процесса;

3)дренирование гнойных ран с использованием активных систем, позволяющих в послеоперационном периоде осуществлять ирригацию ране- вой поверхности растворами антибактериальных препаратов, активно уда- лять экссудат и тканевой детрит; для этого используют:

v вакуум-дренирование раны (по Редону) с аспирацией при помо- щи водоструйного отсоса, аппарата Боброва или специальными ин- жекторными устройствами);

v постоянное промывание раны (диализ) растворами антисептиков и антибиотиков (метод Шансеньера), в том числе и в сочетании с ва- куумированием раны (проточно-аспирационный раневой диализ по Каншину);

4)интенсивное местное лечение гнойной раны с учётом фазы ране- вого процесса:

v в I фазу гнойного раневого процесса (воспаления) с це-

лью подавления инфекционного процесса, быстрой эвакуации экссудата, тканевого детрита, целесообразно использовать водорастворимые мази на основе полиэтиленоксидов – «Диоксиколь», «Левосин», «Левомеколь», «Ле- вонорсин», «Сульфамеколь», «Фламазин», «Дермазин», «Сульфамилон», «Дебризан», 5%-ные диоксидиновая и мафенидовая мази, и др.; эти компози-

ции за счёт включения полиэтиленоксидной основы обладают выраженным осмотическим (гидрофильным) эффектом, а за счёт антибактериальных ком- понентов позволяют эффективно воздействовать на широкий спектр аэроб- ной и анаэробной микробной флоры;

v в эту фазу гнойного раневого процесса показано местное ис-

пользование протеолитических ферментов (трипсина, химотрипси-

на, карипазима и др.) как в сочетании с антибиотиками, так и в составе им- мобилизованных форм лекарственных средств (аубазипора, ируксола и др.); ферменты не только повышают антибактериальную эффективность антимик- робных средств, они способствуют стимуляции процессов некролиза и пере- хода раны во вторую фазу воспалительного процесса;

v на первом этапе гнойного процесса патогенетически действует

вульнеросорбция (аппликационная раневая сорбция); её сущность

состоит в активном извлечении из раны и окружающих тканей микробных тел, токсических продуктов воспаления и метаболитов, тканевого детрита;

111

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

при этом существенно уменьшается микробная обсеменённость раны, значи- тельно уменьшается экссудативный компонент воспаления, стимулируются процессы улучшения микроциркуляции в тканях, рост грануляций и эпители- зация; введение в состав тканевых сорбентов антибиотиков или антисептиков позволяет осуществлять пролонгированное антимикробное воздействие; в

настоящее время для вульнеросорбции используются препараты на основе декстранов в виде порошка (Дебризан, Иммосгент, Гелевин, Белосорб-П и др.), производные лигнина (Полифепан), окисленной целлюлозы (МКЦ, Ультрасорб), а также препараты из волокнистых материалов – углеродистых (Ваулен, Днепр-МН и др.), на основе монокарбоксицеллюлозы (Ультрасорб- А, Оксицеланим), кремнийорганических сорбентов, силикогеля и цеолитов; одним из компонентов патогенетического действия вульнеросорбции являет-

ся концентрирование на поверхности сорбентов молекул перекиси водорода (из атмосферного воздуха), повышая антибактериальное действие препаратов

истимулируя активность естественных антимикробных факторов;

v патогенетическим способом в этот период раневого процесса яв-

ляется лечение в управляемой антибактериальной среде (УАС); ме-

тод является вариантом локального гнотобиологического лечения, при кото- ром больной или участок его тела с гнойным очагом помещается в герметич- ную камеру, в которой с помощью аппаратов «Sterishield». «АТУ-5» и др.; метод позволяет ускорить переход раневого процесса во вторую фазу, значи- тельно сокращая сроки общего лечения больных с раневым сепсисом;

vво II фазе гнойного раневого процесса (регенерации) и III фазе (реорганизации рубца и эпителизации) для защиты раневой

поверхности от реинфицирования, для стимуляции роста грануляций и эпи-

телизации используют водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля М 400, мазевые композиции на вазелиновой основе, а также на основе при- родных масел (облепихового – «Олазоль», шиповника – «Кароталин», пихто- вого – «Абиелин», коланхоэ и др.), экстрагенов, содержащих животные кол- лагеновые и белковые субстанции (Солкосерил, Актовегин и др.), препараты на основе синтезированных аминокислот (Оксипролин) и микроэлементов, мази комплексного действия – «Камбутек», «Альгипор», «Левомитоксид» и др.;

v наложение вторичных швов или кожная пластика пре-

пятствуют реинфицированию раны у больных сепсисом, а также способст- вуют достижению хороших функциональных и косметических результатов, существенно уменьшают материальные затраты на лечение; показаниями к вторичному хирургическому закрытию раневой поверхности являются:

Ø значительные размеры раневой поверхности, заживление которой путём «вторичного натяжения» может привести к косметическим де- фектам и формированию грубого рубца;

112

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Øполное очищение раны от некротических тканей и купирование перифокальной воспалительной реакции;

Øуменьшение микробной контаминации менее 105 КОЕ/г ткани;

Øпереход раневого процесса в регенераторный или регенераторно- воспалительный тип (по данным морфологического или цитологиче- ского исследования);

Øнормализация уровня рН и протеолитической активности тканей.

v в ряде случаев, когда источником хирургического сепсиса служит гнойное воспаление в серозных полостях, принципы хирургического лечения основного источника заболевания сводятся не только к однократной опера- тивной санации этой полости с устранением источника воспаления; напри- мер, при перитоните операция завершается дренированием всех поражённых

отделов брюшной полости с последующей послеоперационной их санацией вплоть до полного купирования воспалительного процесса; в некоторых слу-

чаях эти мероприятия расширяются вплоть до формирования лапаростомы (открытого ведения брюшной полости) или выполнения программированных релапаротомий (этапных санаций брюшной полости); при гнойном воспале-

нии в брюшной полости главным источником эндогенной интоксикации и септического процесса служит паретически изменённый кишечник (синдром энтеральной недостаточности); именно поэтому в плане хирургической кор-

рекции этого источника сепсиса проводится зондовая декомпрессия ЖКТ с осуществлением в послеоперационном периоде всех компонентов интести- нального лечения (декомпрессия, деконтаминация, интестинальный диализ, энтеросорбция, устранение феномена «кишечной транслокации микробов» и

т.д.).

7.2. ИНТЕНСИВНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Интенсивное лечение хирургического сепсиса проводится ком- плексно с участием анестезиологов-реаниматологов, а также врачей других специальностей, и включает:

1)проведение антибактериальной терапии;

2)направленную иммунокоррекцию;

3)осуществление комплекса дезинтоксикационных мероприятий;

4)коррекцию нарушений гомеостаза, кислотно-щелочного состоя- ния, микроциркуляторных изменений;

5)патогенетическую терапию полиорганной недостаточности.

113

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

7.2.1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Является важнейшим звеном комплексной этиопатогенетической те- рапии заболевания. Она должна начинаться сразу же после установления ди- агноза сепсиса. Антимикробное лечение проводится до, во время и после хи- рургического вмешательства, устраняющего очаг инфекции. По словам Б.Р. Гельфанда с соавт. (1997) «антибактериальная терапия при сепсисе играет такую же роль, как остановка кровотечения при геморрагическом шоке».

В начале комплексного лечения сепсиса антимикробное лечение все- гда носит эмпирический характер (до получения результатов микробиоло- гического исследования крови и гноя из очага). Продолжительность «класси- ческого метода» бактериологического исследования патологического мате- риала составляет около 1,5-3 суток, экспресс-диагностика (микроскопия ок- рашенного мазка-отпечатка, газового хроматографического изучение мате- риала, использование приборов и материалов ускоренной идентификации микрофлоры) занимает 10-20 часов. В то же время выбор препаратов для проведения эмпирической антибактериальной терапии не должен быть «сле- пым». Он должен быть основан на результатах проводившихся ранее иссле-

дований по изучению возбудителей настоящего заболевания с оценкой их чувствительности к современным антибактериальным препаратам, оценке клинической картины, особенностей течения, стадии патологического про- цесса, локализации основного очага инфекции, индивидуальных особенно- стей пациента и его иммунного статуса. В любом случае при проведении эм-

пирической антибактериальной терапии назначаются препараты широкого спектра действия или группы лекарственных средств, заведомо «перекры- вающих» спектр чувствительности возможных аэробных и анаэробных воз- будителей заболевания. В ряде случаев можно придерживаться принципа эм- пирического назначения препаратов в зависимости от характеристики забо- левания, приведшего к сепсису (табл. 18).

При комбинированном назначении препаратов антимикробного дей- ствия необходимо учитывать: принцип их действия (для потенцирования или ослабления соответствующего воздействия); возраст пациента; сопутствую- щую патологию; состояние (несостоятельность) систем организма; степень тяжести эндогенной интоксикации (септический шок, сепсис-синдром, тяжё- лый сепсис и т.д.). Кроме этих условий необходимо учитывать возможность

отдельных антибиотиков при их воздействии на микроорганизмы приводить к усилению выраженности системной воспалительной реакции и эндотокси- коза (за счёт избыточного высвобождения при бактериолизе основных ин- дукторов ССВО). Эта способность различных антибиотиков в литературе трактуется как «токсикоиндуцирующий потенциал». По своей способности к

114

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Таблица 18

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМПИРИЧЕСКИ НАЗНАЧАЕМЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ

ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА (ПО А.А. ГРИНБЕРГУ

С СОАВТ., 2000)