posobie_hirurg_sepsis

4.4.Печёночная недостаточность (гепатопривный син-

дром) ………………………………………………. 40

7

6.2.6.Диагностика и оценка синдрома церебральной недос- таточности (энцефалопа- 84

тии)…………………………….……….….

6.2.7.Выявление и интерпретация синдрома энтеральной (кишечной) недостаточности (СЭН) ………..………... 85

6.3.Интегральная оценка тяжести состояния больных с

8

&Хирургический сепсис. Учебное пособие

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БОФ – белки острой фазы воспаления; ВИД – вторичный иммунодефицит; ГПС – гепатопривный синдром;

ДАВФ – длительная артерио-венозная фильтрация; ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИЛ – интерлейкин (ы); ИФ – интерферон (ы);

КОД – коллоидно-онкотическое давление; КСФ – колониестимулирующий (е) фактор (ы);

ММС – моноцитарно-макрофальная система, ранее называлась РЭС – рети- куло-эндотелиальной системой; МСМ – молекулы средней массы; ОЦК – объем циркулирующей крови;

ОЦП – объем циркулирующей плазмы; ОПН - острая почечная недостаточность;

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; ПОН – полиорганная недостаточность; РДСВ – респираторный дистресс–синдром взрослых; СВ – сердечный выброс;

СДК – селективная деконтаминация кишечника; СПОН – синдром полиорганной недостаточности;

ССВО (SIRS) – синдром системного воспалительного ответа;

ССС – сердечно-сосудистая система; СЭН – синдром энтеральной недостаточности; СЭИ – синдром эндогенной интоксикации;

УАС – управляемая антибактериальная среда; УФО – ультрафиолетовое облучение крови; ЦТЛ – цитотоксические лимфоциты; ФАТ – фактор агрегации тромбоцитов; ФНО – фактор некроза опухоли;

Ig – иммуноглобулин (ы); LT – лейкотриен (ы); PG – простагландин (ы).

9

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема генерализованной гнойной инфекции (сепсиса), казавшаяся недавно близкой к разрешению, в последнее десятилетие приобрела особую значимость и актуальность. Это связано с рядом причин:

vзаметно изменившимся характером течения инфекционных процессов;

vизменением эпидемиологической обстановки и ростом патогенности микрофлоры (в т.ч. и эндогенной),

vизменениями иммунореактивности организма, обусловленными рядом экологических и социально-экономических факторов;

vувеличением числа заболеваний, сопровождающихся ростом числа больных с вторичным иммунодефицитом;

vсущественным ростом числа хирургических вмешательств и успехами реаниматологии в т.ч. у пациентов групп высокого риска;

vнеобоснованным и некорректным использованием антибиотиков;

vизменениями, произошедшими в определении понятия «сепсиса», но- выми взглядами на проблему, патогенез заболевания, подходы к его лечению.

Ив настоящее время сепсис продолжает оставаться одной из самых сложных проблем теоретической и практической медицины. Согласно миро- вой статистики, это заболевание по-прежнему продолжает оставаться одной

из ведущих причин летальности при острой хирургической патологии и гнойно-воспалительных заболеваниях человека. При этом, за последние 50 лет частота сепсиса в большинстве стран мира возросла более чем в 10 раз, а летальность за последние 90 лет существенно не изменилась, оставаясь на достаточно высоких цифрах - около 30-40%, возрастая при развитии у боль- ных септического шока до 80-90%. По литературным данным, ежегодно только в США регистрируется от 350 до 500 больных с диагнозом «сепсис», около 300 тысяч случаев септического шока и 150-200 тысяч смертельных исходов от этого заболевания. На трёхнедельное лечение одного больного расходуется около 81000 долларов США, а последующая 8-10-месячная реа- билитация этого больного обходится государству в 250000 $.

Успехи молекулярной биологии, приведшие в последнее десятилетие к открытию новых воспалительных медиаторов - цитокинов, интерферонов, эйкозаноидов, активных кислородных метаболитов и других веществ, позво- лили существенно пересмотреть взгляды учёных на механизмы развития сис- темного воспалительного ответа, септического шока, полиорганной недоста- точности и эндогенной интоксикации при сепсисе.

Фазность и универсальность патофизиологических реакций при разви- тии сепсиса позволили придти к унификации терминологии; совершенство- ванию оценки состояния тяжести и полиорганной дисфункции у этих боль-

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ных, способствовали повышению эффективности методов лечения, возмож- ности прогнозирования осложнений и исхода заболевания.

Патогенетический подход к определению понятия «сепсис» привел к появлению современных методик диагностики, находящихся на стыке моле- кулярной биологии, гистохимии, биофизики; он способствовал введению в

лечебные арсеналы эффективных способов экстра- и интракорпоральной де- токсикации, целенаправленной иммунокоррекции и рациональной антибио- тикотерапии.

Актуальность затронутой темы и происшедшие изменения во взглядах на патогенез и лечение этого серьёзного заболевания позволили авторам обобщить значительную часть имеющегося материала и издать её в виде от- дельного учебного пособия, которое позволит студентам медицинских уни- верситетов (институтов) с современных позиций изучать программные во- просы, касающиеся сепсиса. Поскольку настоящая тема стоит на стыке очень многих дисциплин современной медицины (инфекционных болезней, интен- сивной терапии и реаниматологии, внутренних болезней, акушерства и гине- кологии, оториноларингологии, дерматовенерологии и др.), авторы настоя-

щего издания позволили себе выделить один из главных разделов настоящей проблемы, касающийся сепсиса, обусловленного хирургическими заболева- ниями человека. В учебном пособии речь пойдёт о хирургическом сепсисе – генерализованной инфекции, возникающей вследствие хирургических забо- леваний. Наряду с общими закономерностями и особенностями своего кли- нического проявления, эта форма заболевания имеет одну важную отличи- тельную особенность: как ни при каком другом виде сепсиса здесь исключи- тельно важную роль играет первичный очаг инфекции (определяемый харак- тером хирургического заболевания), без радикальной хирургической санации которого невозможно спасти больного. При этой форме заболевания только полноценное хирургическое лечение (наряду с другими компонентами ком- плексной терапии сепсиса) может привести к исцелению больного. Ввиду то- го, что локализация первичного гнойно-септического очага, его особенности и характер могут быть самыми разнообразными, лечение заболевания будет

находиться в компетенции самых различных специалистов хирургического профиля – общих хирургов, сердечно-сосудистых, торакальных хирургов, нейрохирургов, урологов, травматологов, оториноларингологов, челюстно- лицевых хирургов. Именно поэтому настоящее пособие написано, в первую очередь, в соответствии с учебной программой по хирургическим болезням для студентов медицинских Вузов. Вместе с тем, очень многие аспекты изла-

гаемого материала являются общими для течения сепсиса самого различного генеза, что позволяет использовать настоящее издание для подготовки сту- дентов на других кафедрах лечебного профиля.

4

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 1.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ

УЧЕНИЯ О СЕПСИСЕ

Впервые термин «сепсис» (sepsis – дословно «гниение») введен в IV в. до н. э. Аристотелем для обозначения процесса отравления организма про- дуктами «разложения и гниения» собственных тканей.

Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) связывал появление этого заболевания с диспропорцией «четырех жидкостей» организма – «крови, слизи, черной и желтой желчи». В средние века в работах Амбруаза Паре (1517-1590) и Па- рацельса [Теофраста Бомбаста фон Гогенгейма (1493-1541)] приведены на- блюдения сепсиса (гнилокровия), где о нём сообщалось как о следствии от- равления организма различными химическими соединениями.

Вначале XIX века французский врач Гаспар, известный своими рабо- тами в области гнойной хирургии, связал причину заболевания с попаданием

вкровь больных «гноя в большом количестве». Ему же принадлежит описа- ние симптомов токсико-резорбтивной лихорадки при септицемии.

В1865 г. Н.И. Пирогов высказал предположение об участии в развитии сепсиса определенных активных факторов, способствующих септицемии. При этом он подробно описал местные и общие проявления заболевания,

привёл классификацию отдельных форм сепсиса и сформулировал основные по тем временам принципы его лечения.

Дальнейшему развитию учения о сепсисе способствовали успехи мик- робиологии конца XIX века, связанные с открытием этиологии различных инфекционных заболеваний.

В1914 г. H. Schottmuller (Шоттмюллер) сформулировал классическое определение сепсиса, «как состояния, при котором из так называемых сеп-

тических очагов периодически или постоянно бактерии проникают в кровь или лимфоток при отчетливых клинических проявлениях...». Это положение

позволило определить связь между локальным очагом инфекции и общими проявлениями заболевания. Однако вскоре данные экспериментальных ис- следований и накопленные клинические наблюдения позволили придти к вы- воду о том, что в развитии сепсиса недостаточно учитывать только наличие микробиологического фактора или инфекционного очага. Возникла необхо- димость изучения реактивности макроорганизма и состояния его «иммуно- биологических сил».

В1928 году Н.В. Давыдовский предложил микробиологическую тео- рию сепсиса. Согласно последней, он трактовался как общее инфекционное заболевание, определяемое неспецифической реакцией организма на попада- ние в кровоток различные микроорганизмы или их токсины. Выдвинутая

5