posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Первичный гнойно-септический очаг

Бактериальные экзо- и эндотоксины

Активация воспалительных медиаторов

Эндотелий сосудистой стенки

Образование адгезивно-агрегационного комплекса

Фибрин и продуктуы его деградации,

фибриноген

Рис. 10. Механизмы развития ДВС-синдрома при хирургическом сепсисе.

ны, происходит изменение их заряда и активация XII фактора свертывания. В этих условиях к участку поврежденного эндотелия устремляются активиро- ванные тромбоциты, макрофаги и другие клетки. Такие же механизмы спо- собствуют адгезии и агрегации тромбоцитов с явлением первичного гемо- стаза. В образовании так называемой «первичной тромбоцитарной заплаты» принимают участие плазменные факторы, которые концентрируются на обо-

36

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

лочках и каналах тромбоцитов и выполняют таким образом свои концентра- ционно-транспортные функции. Вследствие агрегации тромбоцитов начи- нают активно высвобождаться тромбоцитарные и адсорбированные плазмен- ные факторы, активизируется система кининогена (калликреина). Всё это способствует активации «каскада» свертывания с образованием активного тромбина и формированием порочного круга «активация-свертывание».

Активация процесса свертывания крови неизбежно приводит к акти- вации противосвертывающих механизмов с участием системы ингибиторов, препятствующих тромбообразованию. Кроме активации антикоагулянтной системы. Препятствующей образованию тромба, активизируется также фиб- ринолитическая система, способствующая растворению тромбов. Эта сис- тема формируется как за счет внутренних (ферментные системы крови), так и за счет внешних (тканевые) активаторов. В результате фибринолиза не толь- ко устраняется из кровотока фибрин, но и образуются высокоактивные анти- коагулянты и дезагреганты – продукты деградации фибрина и фибриногена.

В патогенезе ДВС-синдрома различают 4 последовательных стадии:

vI стадия – гиперкоагуляции и внутрисосудистой агрегации клеток, активации плазменных систем (комплемента, калликреин-кинино-

вой); способствует свертыванию и формированию блокады микроциркуля- торного русла;

vII стадия - коагулопатии потребления; характеризуется умень- шением числа тромбоцитов вследствие их агрессии; снижением содержания фибриногена (влияет на образование фибрина); данная стадия возникает на высоте гиперкоагуляции и прогрессирует до выраженной гипокоагуляции;

vIII стадия – активации фибринолиза; вначале заключается в восстановлении проходимости сосудов микроциркуляторного русла; при ге- нерализации процесса – фибринолизис с повреждением циркулирующих в крови факторов свертывания и фибриногена;

vIV стадия – восстановительная или стадия остаточных прояв-

лений блокады сосудов; для неё характерны дистрофические и некро- тические изменения в органах и тканях (один из механизмов формирования СПОН).

4.4.ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(ГЕПАТОПРИВНЫЙ СИНДРОМ)

Несмотря на значительную устойчивость печени к циркуляторным и токсическим факторам при массивной септической микробной агрессии в этом органе возникают комплексные функциональные расстройства, которые

37

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Этот патологический симптомокомплекс характеризуется наруше- нием синтеза основных компонентов, входящих в состав тканевых структур и являющихся составляющими гомеостаза (холестерина, билирубина, желчных кислот, фосфолипидов и др.); плазменных факторов свертывания крови; сек- реторных ферментов (псевдохолинэстеразы). Также он проявляется сниже- нием белково-синтезирующей и углеводно-регулирующей функции печени (с нарушением синтеза альбумина, α-антитрипсина, α-макроглобулина, β-гло- булина, церулоплазмина, трансферритина) и нарушением антиинфекционной защиты организма.

Под влиянием эндотоксинов, воздействующих на печеночную парен- химу (непосредственно и опосредстванно - через капиллярный кровоток), снижается печеночный кровоток. Эти условия усиливают внутрипечёночный холестаз, гиперферментемию и способствуют возникновению очаговых ток-

сических некрозов гепатоцитов с развитием желтухи и быстрым нарушением функции органа (рис. 12).

ном и эозином. Ув. х 250.

В результате действия бактерий и токсинов уменьшается содержание гликогена в гепатоцитах, истощается функциональная способность печени, страдают её функции – белково-образовательная, синтетическая, дезинтокси- кационная, гемостатической и др.

Гипопротеинемия обусловленная угнетением белково-образователь- ной функции и активацией катаболизма, приводит к резкому нарушению азо- тистого баланса, снижению антиинфекционной защиты организма и репара- тивных процессов.

39

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

4.5.ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ

Основными проявлениями почечной недостаточности при сепсисе являются: существенные изменения водно-электролитного баланса в орга- низме (гидремия, гипергидратация, гиперосмолярность, гиперкалиемия, ги- покальциемия, реже гипонатриемия) с накоплением в организме органиче- ских кислот, сульфатов и фосфатов (недыхательный ацидоз; активация ката- болических процессов (гипопротеинемия); накопление азотистых метаболи- тов, мочевины и других конечных продуктов азотистого обмена и полипеп- тидов.

В основе патогенеза ОПН при сепсисе лежит микробная эндо-экзо-

токсемия способствующая гиперактивации воспалительных медиаторов при несостоятельности системных и органных защитных механизмов. Проходя через почечный фильтр, а затем реадсорбируясь в почечных канальцах ток- сины, экзотоксины, воспалительные медиаторы достигают интерстиция по- чек, где формируют тканевой иммунный ответ, усугубляющий повреждения почек. Данные изменения в значительной степени потенцируются системной вазодилятацией и гипотонией, а также почечной вазоконстрикцией, вы- званной активированными эндотелинами. При этом наступает ишемия по- чечной паренхимы с повреждением канальцевого эпителия (рис. 13), за счет гиповолемии, спазма и агрегации сосудов микроциркуляторного русла с включением механизмов юкста-гломерулярного шунтирования.

4.6. СИНДРОМ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СЭН)

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

В основе патогенеза СЭН при сепсисе (рис. 14) лежат гемодинамиче- ские нарушения с уменьшением сердечного выброса, артериальная гипотен- зия и гиповолемия. Этому способствуют гиперактивация симпатической нервной системы, усиленный выброс катехоламинов, снижение активности АРUD-системы, дизрегуляция интестинальных гормонов и абдоминальная вазоконстрикция. Последняя ведёт к ишемии кишечной стенки с развитием ряда патологических сдвигов: нарушению целостности эпителия слизистой оболочки; нейтрофильному хемотаксису и адгезии нейтрофилов; стимуляции окислительных метаболических процессов; выбросу эндотоксинов и разви- тию «цитоконового каскада».

В прогрессировании эндотоксемии при СЭН в условиях хирурги- ческого сепсиса выделяют следующие причины:

40

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

v поступление из просвета кишки в венозное и лимфатическое рус- ло патогенной микрофлоры, продуктов протеолиза и некроза тканей (так на- зываемая «бактериальная транслокация» с поступлением бактерий и ток- синов в кровь);

v накопление в просвете кишки жизненно важных продуктов и ме- таболитов (фосфалипиды, гликопротеиды, внутриклеточные ферменты, элек- тролиты, вода и др.) – так называемая «секвестрация жидкости в третье про- странство».

Развитие СЭН сопровождается:

1. Синдромом недостаточности пищеварения (синдром мальдиге-

стии);

2. Синдромом недостаточности кишечного всасывания (синдром мальабсорбции).

1б 4 3б

3а

5

3а

1а

2

2

Рис. 13. Почка больного, умершего от прогрессирующего абдоминального сепсиса (фаза катаболических расстройств, стадия прогрессирующей полиор- ганной недостаточности).

1а – клубочек (расширение капсулы Шумлянского-Боумена); 1б – некроз эпителия канальцев; 2 – мелкоочаговая лимфоцитарно-макрофагеаль- ная инфильтрация; 3а - белковая дистрофия эпителия канальцев; 3б – очаговый некроз эпителия канальцев; 4 - в клетках канальцев отсутствуют ядра; 5 – полнокровный сосуд. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув. х 250.

41

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Нарушения механизмов недостаточности пищеварения и кишечного всасывания приводят к выраженным расстройствам всех видов обмена ве- ществ белкового, жирового, углеводного, витаминного, водно-электролит- ного; и сопровождаются избыточной микробной колонизацией тонкой киш- ки. При этом резко ослабляется местная иммунная система слизистой обо- лочки, угнетается функциональная активность лимфатической и ретику- лоэндотелиальной систем, что сопровождается эндотоксемией и избыточной активацией воспалительных медиаторов (цитокинов, протеаз, кислородных метаболитов, NO, эйкозаноидов и пр.), усугубляя дисфункцию со стороны

других органов и систем Резкое уменьшение реабсорбции жидкости и многих веществ слизи-

стой оболочкой способствует переходу к симбиотическому пищеварению,

сопровождающемуся накоплением в просвете пищеварительного канала и биологических средах организма биологически активных веществ – молекул средней массы (МСМ). Они представляют собой олигопептиды с молеку- лярной массой 300 – 5000 дальтон, высоким содержанием трикарбоновых аминокислот, цистеина, глицина и низким содержанием аминокислот. Обра- зованию МСМ при сепсисе способствуют следующие биологические про- цессы:

vнарушение синтеза аминных групп и глутамина;

vснижение активности глицинлейциндепептидазы, энтерокиназы и других пептидогидролаз;

vобразование в просвете кишечника органических кислот (молоч- ной, уксусной);

vизбыточное образование цистеина, лизина, глицина и др. трикар- боновых кислот;

vизменения липидного спектра – снижение содержания холесте- рина, фосфолипидов и лизофосфатидилхолина при повышении концентрации фосфатидилхолина и фосфатидилсерина;

vусиление активности протеолиза с деструкцией лизосом;

vактивация катаболизма эндогенных белков;

vбиодеградация фибриногена, альбумина, α2–макроглобулина,

тромбина;

vактивация каллекриин-кининовой и АРUD-систем;

vизбыточное образование коллагеназы и коллагенлитического ка-

тепсина;

vнарушения почечной экскреции МСМ.

Нарушения, вызванные МСМ в организме, носят разноплановый ха-

рактер и определяют общий уровень эндогенной интоксикации при сепсисе

(рис.14).

К ним относятся:

42

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

v разобщение процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования;

v ингибирование синтеза ДНК и АТФ;

v нарушение процессов утилизации глюкозы;

v активизация процессов перекисного окисления липидов при сни- жении активности антиоксидантной защиты;

v подавление функциональной активности лейкоцитов – реакцией спонтанного розеткообразования и бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ)

v угнетение синтеза гемоглобина и эритропоэза; v повышение проницаемости капилляров;

v нарушение регуляции вегетативных функций головного мозга; v кардиодепрессивный эффект;

v формирование дыхательной, почечной и печеночной дисфунк-

ции.

Выделяют три этапа при развитии СЭН (Попова Г.С. и соавт., 1991;

Гаин Ю.М. и др., 2001):

v1-й – сопровождается угнетением моторики без нарушения вса- сыватольной функции;

v2-й – протекает на фоне резкого нарушения всасывания кишечни- ком газов, жидкостей, электролитов с растягиванием стенки и нарушением структуры эпителиоцитов; в кишечной стенке страдает венозный отток, на- рушаются все виды внутрикишечной ферментации, отмечается бурный рост микрофлоры с колонизацией проксимальных отделов ЖКТ;

v3-й – характеризуется расстройством микроциркуляции кишеч- ной стенки, прогрессированием отёка стромы кишечных ворсин с измене- нием их структуры; увеличением транссудации полностью парализованных кишечных петель с проникновением микробов в лимфу, кровь, свободную брюшную полость и бурным прогрессированием метаболических рас- стройств (стадия бактериальной токсемии).

При этом наблюдаются выраженные нарушения водно-электролит- ного и кислотно-основного состояния, обусловленные как перераспределе- нием жидкости (клеточная гипергидратация с внеклеточной дегидратацией) так и развитием метаболического ацидоза. Потеря внеклеточной жидкости (концентрация в очаге воспаления, потеря за счет гипертермии, тахипноэ и др.) ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК), гипокалиемии, повышению содержания Na+ в плазме крови, что усугубляет нарушения кле- точного обмена и способствует прогрессированию энтеральной недостаточ- ности (так называемый «порочный круг»). Другими словами именно кишеч- ник является «двигатель полиорганной недостаточности».

43

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

4.7.ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ) ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

В формировании энцефалопатии при сепсисе принимают участие сле- дующие механизмы (рис.15):

vпопадание в системный кровоток микроорганизмов и их токси- нов, а также активированных клеток и клеточных медиаторов, что приводит

ксерьезным поражениям рецепторов и изменению содержания нейротранс- миттеров в коре головного мозга и подкорковых структурах, способствует повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитию ги- поксии и отека головного мозга;

vкатаболический характер обмена веществ;

vизменение баланса аминокислот в крови, головном мозге и лик-

воре;

vдисфункция печени и почек (способствует попаданию аммиака и других азотистых шлаков в системный кровоток;

vциркуляторная и гемическая гипоксия;

vснижение церебральной утилизации глюкозы, угнетение процес- сов окислительного фосфорилирования.

Энцефалопатия может протекать в форме интоксикационного психоза или в виде метаболических ком.

4.8. Синдром гиперметаболизма при хирургическом сепсисе

При сепсисе проявляется сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к метаболическим нарушениям с нарушением толерантности тканей к этим же субстратам. Данные механизмы и лежат в основе синдрома гиперметаболизма – суммарного метаболического ответа на септическую генерализованную воспалительную реакцию. Летальность при данном синдроме колеблется в пределах 2540%.

Основной физиологической характеристикой гиперметаболизма яв-

ляется увеличение скорости обмена веществ в два и более раза по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением по- требления кислорода, отрицательным азотистым балансом, тканевой ди- зоксией. Следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма является не только специфичная органная дисфункция, но и белково-энергетическая

45