Poliklinika

Задача № 1.

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5 С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину.

При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в минуту. АД 120\75 мм.рт.ст. Температура 37,8 С.

Вопросы:

1. Степень тяжести пневмонии.

2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

1. Пневмония легкой степени тяжести.

2. Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, возможно притупление или укорочение перкуторного звука.

3. Возможно лечение на дому.

4. Пероральные антибиотики (эритромицин, оксациллин и др.).

5. При лечении эритромицином возможны нарушения со стороны ЖКТ. Отменить, перейти на другой препарат.

Задача № 2.

Больной 52 лет, каменщик, предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.

Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выходом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс 92 в минуту. Печень на 5 см. ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность 2 стадии.

Вопросы:

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

5. ВТЭ.

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение ФЖЕЛ.

2. ЭКГ признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии, увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

4. Кровопускание, периферические вазодилятаторы венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллином вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков.

5. Временно нетрудоспособны с последующим направлением на МСЭК для установления группы инвалидности.

Задача № 3.

Больной 46 лет, монтажник, в течение многих лет кашляет. В последние 3 - 4 года выделяется до 100 мл. мокроты в сутки, беспокоит одышка при ходьбе, периодически бывает субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет.

Объективно: пониженное питание. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

Вопросы:

1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие методы лечения можно рекомендовать?

4. ВТЭ.

1. Хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы. Эмфизема легких. ДН 1 степени.

2. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, анализ мокроты, анализ мочи, исследовании функции внешнего дыхания, ЭКГ.

3. Прекращение курения, пероральные антибактериальные средства, отхаркивающие.

4. Нетрудоспособен при обострении ХБ, необходимо трудоустройство.

Задача № 4.

Больная 26 лет, врач ЛФК, в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обильным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное время года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Вопросы:

1. Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной?

2. Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3. Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

4. ВТЭ.

1. Атопическая.

2. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.

3. Протекторы тучных клеток.

4. Трудоспособна.

Задача № 5.

Больная 32 лет обратилась в поликлинику с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см., грубый систолический шум, акцент 2 тона во 2 межреберье слева. Пульс 72 в минуту. АД 120\70 мм.рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. На ЭКГ: РО = 0,24 сек.

Вопросы:

1. О каком пороке сердца можно думать?

2. Какие дополнительные аускультативные данные возможны?

3. Какая причина порока сердца, фаза?

4. Что требуется уточнить и какими способами?

5. Тактика участкового терапевта в ведении больной?

1. О недостаточности митрального клапана.

2. Ослабление 1 тона на верхушке и иррадиация в подмышечную область.

3. Ревматизм.

4. Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы).

5. При выявлении активности ревматизма – госпитализация, затем «Д» наблюдение (санация очагов инфекции, противорецидивное лечение).

Задача № 6.

У больного 47 лет, инженер, 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-й этаж.

Вопросы:

1. Форма стенокардии?

2. Тактика врача поликлиники?

3. Назначьте препарат для купирования боли.

4. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. ВТЭ.

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2. Госпитализация.

3. Нитроглицерин.

4. ЭКГ в динамике, нагрузочная проба.

5. Временно нетрудоспособен 2-3 недели.

Задача № 7.

Больного 53 лет, программиста, в течение года беспокоят приступы болей за грудиной длительностью 10 – 15 минут, возникающие чаще ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. Курит, избыточная масса тела.

Вопросы:

1. Какая форма стенокардии имеется у больного?

2. Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3. Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

4. Реабилитация.

1. Стенокардия Принцметала.

2. Спазм коронарных артерий.

3. Бета-блокаторы.

4. Прекращение курения, снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка.

Задача № 8.

Больная 46 лет, учитель литературы, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку «тухлым яйцом», периодические поносы.

Объективно: кожа обычной окраски, органы дыхания и кровообращения без патологии. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: гемоглобин – 120 г\л, лейкоциты – 6,8*10⁹/л, СОЭ – 3 мм/час.

Исследование желудочной секреции с кофеиновым завтраком: свободная соляная кислота – 0, общая – 10, связанная – 5, пепсин – 0, пепсиноген мочи – 0.

Вопросы:

1. Что может быть обнаружено при гастробиопсии?

2. Как называется отсутствие пепсина в желудочном соке?

3. Лечебная тактика.

4. Тактика ведения больной в поликлинике.

1. Атрофический гастрит с атрофией желез.

2. Ахилия.

3. Диета, стол 4, натуральный желудочный сок, фестал.

4. Диспансерное наблюдение в группе Д – 3, 2 раза в год терапевтом.

Задача № 9.

Больной 35 лет, врач-невролог, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий – 12 ммоль/л.

Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яиц хорошо сократился. Теней, конкрементов не обнаружено.

Дуоденальное исследование без особенностей. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Какая форма данной патологии вероятна?

3. Лечебная тактика.

4. ВТЭ.

1. Дискинезия желчевыводящих путей.

2. Гиперкинетическая.

3. Диета, стол 5, холеретики, спазмолитики, тепловые процедуры.

4. Трудоспособен.

Задача № 10.

Больная 38 лет, ткачиха, поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живота, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров. Больна в течение 10 лет, за помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см., масса тела – 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангулярный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Менструации нерегулярные, продолжительные.

Анализ крови: гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 3,1*10¹²/л, цветной показатель – 0,75.

Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гистамина.

На основании полученных данных поставлен диагноз: Хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

Вопросы:

1. Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита?

2. Какие признаки дефицита железа?

3. Какие методы лечения секреторной недостаточности?

4. Лечение анемии.

5. ВТЭ.

6. Реабилитация.

1. Диспептические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение.

2. Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа.

3. Заместительная терапия: препараты соляной кислоты, желудочный сок.

4. Прием препаратов железа (ферроплекс).

5. Временно нетрудоспособна (обострение хронического гастрита и декомпенсация анемии), диспансерное наблюдение в группе Д – 3, 2 раза в год.

Задача № 11.

У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты.

При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс 54 в минуту, АД 190/120 мм. рт. ст. Офтальмоскопически – застойный диск зрительного нерва.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Какой возбудитель данного заболевания?

3. Как объяснить изменения со стороны ЦНС?

4. Какие срочные мероприятия показаны?

5. Тактика ведения больной в поликлинике.

1. Острый гломерулонефрит, отечно-гипертоническая форма.

2. В-гемолитический стрептококк группы А.

3. Отек мозга, преэклампсия.

4. Петлевые диуретики, сернокислая магнезия в/в.

5. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет.

Задача № 12.

Больная 46 лет, лоточница, жалуется на слабость, сильную головную боль. В анамнезе хронический цистит.

При осмотре: ЧСС 66 в минуту, АД 190/125 мм. рт. ст. Имеются признаки гипертрофии левого желудочка сердца. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не отмечается.

Анализ крови: гемоглобин 114 г/л, лейкоциты 10,0*10⁹ /л, СОЭ – 22 мм/час.

Анализ мочи: относительная плотность – 1005 – 1010, лейкоциты 10 – 15 в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения заболевания почек?

3. Тактика лечения.

4. ВТЭ.

1. Хронический пиелонефрит.

6. Бактериурия, экскреторная урография, УЗИ почек.

7. Уросептики, гипотензивные.

2. Временно нетрудоспособна, противопоказана работа на холоде, с высокой эмоциональной нагрузкой.

Задача № 13.

Больная 45 лет, швея. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ – 45 мм/час, латекс-тест – 1/160. Ревматоидный фактор ++.

Вопросы:

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Учитывая эффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса имеются показания для базисной терапии препаратами золота? Какие методы контроля за лечением?

3. Когда можно ожидать положительного эффекта?

4. ВТЭ.

1. Ревматоидный артрит, суставная форма. 3 стадия, активность 2.

2. Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!); лабораторные: анализ крови, анализ мочи.

3. Через 2 – 3 месяца.

4. Временно нетрудоспособна 2 – 3 месяца, с последующим направлением на МСЭК.

Задача № 14.

Больная 64 лет, жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.

При осмотре: обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

Вопросы:

1. Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2. Предполагаемый диагноз?

3. Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4. Тактика лечения.

1. Узелки Гебердена.

2. Деформирующий остеоартроз.

3. Остеосклероз, остеофиты.

4. НПВП.

Задача № 15.

Больной К., 57 лет, лечился у семейного врача на дому по поводу гипертонической болезни с 07.03. по 02.04. Улучшения не наступило, напротив, больной чувствует себя все хуже.

Вопросы:

1. Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2. На какой срок будет выдан больничный лист?

3. Кто при оформлении подпишет больничный лист?

4. Какова должна быть тактика лечащего врача при ведении больного?

1. Да.

2. На весь период нетрудоспособности.

3. Виза главного врача в день выдачи листка нетрудоспособности.