posobie_hirurg_sepsis

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

26

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

3.3.ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ

В развитии синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе вы- деляют ряд основных стадий:

1)Индукционная (или активации). Результатом данной стадии яв- ляется активация гуморальных и клеточных факторов, запускающих даль- нейшие механизмы; пусковой механизм – первичный септический шок;

2)Каскадная (или медиаторная) – сопровожается избыточной про- дукцией и активацией медиаторов воспаления;

3)Вторичной аутоагрессии. Стадия выраженной органной дисфунк- ции и стабильного гиперметаболизма; приводит к потере способности орга- низма больного к самостоятельной регуляции гомеостаза;

4)Иммунопаралича - стадия необратимых полиорганных наруше-

ний;

5)Терминальная.

После 96 часов (с начала 4-х суток) болезни начинает формироваться адаптивный (специфический) иммунный ответ (рис. 6). Эта фарма иммуните- та представляет заключительный и наиболее мощный механизм защиты ор- ганизма. Он включает развитие протективного иммунитета и иммунологиче- ской памяти.

Протективный иммунитет формируется гуморальными и кле- точными механизмами.

vГуморальный иммунный ответ сводится к формированию по-

пуляций В-лимфоцитов, синтезирующих специфические антитела класса им- муноглобулинов – G, M, A и E.

vКлеточный иммунный ответ заключается в образовании попу- ляций антигенспецифических Т-лимфоцитов (хелперов 1-го и 2-го типа); ци- тотоксических лимфоцитов (СD 8+) и Т-эффекторов гиперчувствительности замедленного типа (обладают способностью выявлять микробный антиген и взаимодействовать с ним).

Иммунологическая память обусловлена образованием популя- ций Т- и В-клеток памяти. Характерной особенностью последних является более быстрое (чем обычно) образование клеток-эффекторов, синтез цитоки- нов и антител под влиянием того же микробного (в данном случае специфи- ческого) антигена. Может сохраняться годами; играет роль при хронических, длительно протекающих манифисцентных очагах септической инфекции, с развитием сенсибилизации организма. При этом, в условиях сенсибилизации многократно усиливается повреждающее действие микробного фактора (па- тогена), а реакция организма на его внедрение развивается по каскадному

27

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

типу. Это способствует одномоментному и быстрому вовлечению в процесс противоинфекционной защиты всех ее звеньев (гиперэргический тип реаги- рования иммунной системы).

В некоторых случаях (гипоэргический или анэргеческий тип реагиро- вания) происходит вегетация возбудителя в термостатических условиях ор- ганизма – т.е. развивается иммунологическая толерантность к возбудителю. При этом заболевание развивается в виде хрониосепсиса, реже отмечается его подострое течение.

28

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Образующиеся в результате гуморального иммунного ответа антитела играют важную роль в защите организма от инфекции. При этом их участие в иммунном ответе определяется в виде: 1) нейтрализации бактериальных, ви- русных и других токсинов за счет действия с IgG; 2) опсонизации микроор- ганизмов (за счет Ig G и в меньшей степени – Ig A); 3) лизиса микробов (больше грамотрицательных) за счет совместного действия Ig M и системы комплемента; 4) подавлении активности микроорганизмов (за счет секретор- ного иммуноглобулина A – sIgA) в клетках эпителия дыхательных путей, урогенитального и желудочно-кишечного тракта.

Главными механизмами при развитии клеточного иммунного от-

вета являются:

1)Образование антигенспецифических цитотоксических лимфоцитов (СD 8+) – ЦТЛ. Основной их функцией является уничтожение клеток, инфи- цированных внутриклеточными возбудителями. Это происходит за счет вы- броса гранул, содержащих цитотоксические белки – перфорина, гранзима и др. и приводит к индукции апоптоза или запрограммированной клеточной гибели.

2)Формирование антигенспецифических Т-лимфоцитов (СD 4+) –

хелперов (Th1). Эти клетки продуцируют γ-интерферон, являющийся силь- нейшим активатором практически всех клеточных популяций противоин- фекционной защиты от внутриклеточных возбудителей.

Продолжающаяся септическая микробная агрессия после выведения из строя механизма неспецифической защиты организма (в первую очередь фа- гоцитоза и системы комплемента) в дальнейшем приводит к существенным нарушениям в системе специфического (протективного) иммунитета. Это ка- сается практически каждого этапа специфического иммунного ответа – рас- познавания, активации, пролиферации и дифференцировки. В результате на- блюдаются: нарушения в образовании специфических антител (депрессия иммуноглобулинов G, A, M, SIgA); апоптоз или некроз Т- и В-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, циклических ней- тротрансмиттеров, а также клеточных структур различных органов и систем.

Данное состояние сопровождается стадией иммунопаралича и развитием поздней полиорганной недостаточности (более 96 часов от начала антиген- ной стимуляции).

29

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

ГЛАВА 4.

ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ

Впервые термин «полиорганная недостаточность» введен в клиниче- скую практику N. Tylney с соавт. (1973). Сегодня под синдромом полиорган- ной недостаточности (СПОН) при сепсисе понимают тяжелую неспецифиче- скую стресс-реакцию организма на септическую антигенную стимуляцию с недостаточностью двух и более органов (систем). Этот синдром характеризу- ется универсальным поражением многих органов и тканей организма агрес-

сивными воспалительными медиаторами с соответствующими клиническими проявлениями и временным преобладанием симптомов той или иной орган- ной недостаточности (рис. 7). Особое значение в развитии ПОН придаётся нарушениям со стороны следующих систем жизнеобеспечения:

1)дыхательной (с развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых и РДСВ);

2)сердечно-сосудистой (с развитием синдрома гемодинамических нарушений);

3)печеночной (с исходом в гепатопривный синдром);

4)мочевыделительной (с явлениями острой почечной недоста-

точности);

5)гемокоагуляционной (главным патологическим проявлением яв-

ляется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или «ДВС-синдром»);

6)желудочно-кишечного тракта (с развитием синдрома кишечной или энтеральной недостаточности - СЭН);

7)центральной нервной системы (с энцефалопатией и исходом в церебральный синдром);

8)обменных процессов (с возникновением гиперметаболических на-

рушений);

9)дезинтоксикационной (с возникновением и прогрессированием эндогенной интоксикации);

10)иммунной (с развитием синдрома вторичного иммунодефицита

или ВИД).

4.1.РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

ВЗРОСЛЫХ ПРИ СЕПСИСЕ

Впервые описан в 1967 г. D. Petty под названием Adult Respiretory Distress Syndrome или ARDS (респираторный дистресс-синдром взрослых).

30

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

Синонимы РДСВ: синдром «шокового легкого»; постперфузионный легочный синдром; некардиогенный отек легких и др.

В1994 году Американо-Европейской согласительной конференцией было введено следующее определение данного состояния: «РДСВ – синдром воспаления и повышения проницаемости альвеол, сочетающийся с совокуп- ностью клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены левопредсердной или легочной капилляр- ной гипертензией, но могут сосуществовать с ней». Чаще всего РДСВ соче- тается с септическим синдромом (либо является неотъемлемым признаком сепсиса), реже он возникает после искусственного кровообращения, мас- сивных трансфузий, деструктивного панкреатита и др. заболеваний.

Несмотря на современные методы диагностики и лечения летальность от РДСВ остается высокой, достигая 60%. В условиях сепсиса доказана взаи- мосвязь частоты РДСВ и поражения других органов: мочевыделительной системы - в 40-55%, печени - в 15-20%, ЖКТ – в 10-20%, системы крови – 25%, сердечн0-сосудистой системы - в 15-25%.

При развитии сепсиса РДСВ является, прежде всего, компонентом полиорганной недостаточности, связанным с первичным или вторичным по- вреждением всех слоев альвелярно-капиллярной мембраны (эндотелиаль- ного, интерстиция и альвеол) микробными эндо- и (или) экзотоксинами.

Вформировании РДСВ при сепсисе выделяют две группы этиологи- ческих факторов:

1) Ведущие к первичному поражению легких (так называемый «ран- ний РДСВ») с последующим присоединением других компонентов ПОН;

2) Вызывающие вторичное поражение легких на фоне критического состояния и ПОН.

При развитии РДСВ вначале повреждается альвеолярный слой и эн- дотелий сосудов, а затем легочный интерстиций. При альтерации последнего возникает ряд патофизиологических механизмов.

1. появление интерстициального отека с накоплением воды и белко- вого транссудата за счет повреждений в альвеолярно-капиллярной мембране; 2. сокращение эластических волокон с фиброзированием легочной

ткани (ввиду крайне медленного восстановления структуры эластина). Вследствие этого фиброзирования легочная ткань становится ригид-

ной, утолщенной. Этот процесс сопровождается увеличением работы вспо- могательных дыхательных мышц, а затем (через гипоксию и гиперкапнию) он усугубляет дисфункцию других органов и систем, т.е. ведёт к вторичной (или поздней) полиорганной недостаточности.

Впатогенезе РДВС выделяют следующие стадии [этапы развития]

(рис. 8):

1. Задержка легочным эндотелием эндо-экзотоксиновых комплексов с выходом хемоаттрактантов и снижением капиллярного кровотока.

32

33

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

2.Биоттрансформация задержанных продуктов с образованием ме- диаторов воспаления, повреждающих легочный интерстиций.

3.Некардиогенный интерстициальный отёк легких.

4.Полиорганная недостаточность с клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.

5.В случаях благоприятного исхода болезни (регрессии ПОН) – фиб- роз легочной ткани.

4.2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СЕПСИСЕ (СИНДРОМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ)

Этот патологический симптомокомплекс при хирургическом сепсисе включает ряд стадийных гемодинамических нарушений, обусловленных осо- бенностями течения заболевания.

В начальной (активационной) фазе сепсиса гемодинамические нару- шения носят гипердинамический характер и могут рассматриваться как ре- зультат компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы на пер- вичные клеточные повреждения. Этот процесс осуществляется за счет акти- вации симпатического отдела нервной системы, гиперпродукции катехола- минов и других стрессорных аминов, активации цитокиногенеза и стимуля- ции синтеза других воспалительных медиаторов. Подобные изменения ведут к двух-трёхкратному несоответствию высокого сердечного выброса (СВ) крайне низкому общему периферическому сопротивлению сосудов (ОПСС). Высокий СВ происходит за счет выраженной тахикардии без увеличения со- кратительной функции сердца (левых отделов). Падение ОПСС происходит за счет системного раскрытия артериовенозных шунтов, начинающих функ- ционировать при бактериемии. При этом сокращается артериовенозная раз- ница по кислороду, а уровень лактата в крови существенно повышается. Это приводит к резкому повышению давления в системе легочной артерии, зна-

чительному увеличению нагрузки на правые отделы сердца с развитием их выраженной гипердинамии. При этом наблюдается нарастание тахипноэ и гипервентиляции легких, прогрессируют гиперкапния, метаболический и респираторный алкалоз.

По мере генерализации воспалительного процесса наблюдается рез- кое угнетение насосной функции сердца, что проявляется низким сердечным выбросом (уменьшением величины минутного объема системного кровото- ка); оно уже не может быть компенсровано за счет выраженной тахикардии.

Стабилизация систолического артериального давления до определенного времени происходит лишь за счет существенного повышения ОПСС. Сис- темная гипотензия сопровождается существенным ухудшением крово- снабжения (перфузии) тканей и нарастающими микроциркуляторными на-

34

& Хирургический сепсис. Учебное пособие

рушениями (рис. 9). Прекапилярная вазоконстрикция (выраженный спазм ар- териол) ограничивает поступление кислорода в клетку. Нарастают артерио- венозная разница по кислороду и ацидоз, значительно повышается централь- ное венозное давление, что коррелирует с прогрессирующей недостаточно- стью левых отделов сердца с развитием рефрактерности (устойчивости) к инотропным и вазопрессорным средством.

4.3. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ) ПРИ СЕПСИСЕ

ДВС – особое состояние организма, характеризующееся полной раз- балансированностью системы гемостаза, при которой динамическая гипер-

коагуляция сменяется гипокоагуляцией с выраженными геморрагическими проявлениями.

Пусковыми факторами развития ДВС-синдрома при хирургическом сепсисе являются экзогенные (бактериальные токсины) и эндогенные (цито- кины, тканевой тромбопластин, воспалительные медиаторы) факторы. По-

следние одновременно активируют свёртывающую и фибринолитическую системы гемокоагуляции с развитием вторичного фибринолиза на фоне по- вышенного протеолиза и внутрисосудистого свертывания крови.

Основным местом, где начинается развитие ДВС-синдрома, является сосудистый эндотелий (рис. 10). При воздействии циркулирующих микроб- ных комплексов, эндотелиоциты утрачивают свои основные функции, обна- жается субэндотелиальный слой и коллагеновые волокна базальной мембра-

35