Опухоли

Если после эффективного лечения боль от миофасциальной ТТ рецидивирует в результате влияния провоцирующих факторов, то рецидивируют локальная болезненность ТТ и другие симптомы их гиперраздражительности. Однако если у больного продолжает­ся боль даже при устранении болезненности ТТ и признаков ее ак­тивности, следует немедленно искать другие источники боли, в том числе и опухоль.

Психогенная боль

Иногда к врачу поступают больные с конверсионной истерией, у которых боль носит психогенный характер, или лица с си­муляцией боли. У психически больных болезненность мышц встре­чается значительно чаще, чем в контрольной здоровой группе. Нередко установочное поведение больного, непонимание симпто­мов, нарушение режима и тревожность усиливают боль, вызван­ную органическим заболеванием или миофасциальными ТТ. В свою очередь усилившаяся боль аггравирует психическое забо­левание. При назначении лечения таким больным каждый из этих возможных компонентов должен быть учтен.

Больные с истерией и симулянты, как правило, не могут выра­зить эмоциональное страдание, которое бы соответствовало опи­сываемой ими боли.

Механизмы триггерных точек Клинические и экспериментальные наблюдения

Болезненность триггерных точек. Авторы, описывавшие миофасциальные ТТ, постоянно сообщали о гиперчувствительной точ­ке в мышце (ТТ).

Отраженная боль. Крайне важным является тот факт, что ТТ мышцы или ее фасции постоянно отражают боль в определенные отдаленные зоны (болевой паттерн), характерные только для дан­ной мышцы.

Kellgren на большом числе мышц показал, что каждая из них отражает боль на отдаленное расстояние при инъекции в ее брюшко 0,1—0,3 мм 6% физиологического раствора. Он также отмечал, что сдавление болезненной точки воспроизводит характерный для нее болевой паттерн. В последующем по болевому паттерну автор определял мышцу, в которой локализована ТТ. Инъекция новокаина в ТТ снимала отраженную боль. В 1967 г. Hockaday и Whitty подтвердили основные факты, описанные Kellgren. Иногда активные ТТ вместо глубокой боли отражают кожные парастезии и онемение.

Мы обнаружили, что однократная инъекция большого объема (5—10 мл) 8,5% физиологического раствора в широчайшую мышцу спины вызывает возникновение последовательных болевых паттернов, которые перекрываются по времени и локализации. Этот факт дает основание предполагать, что многие участки мыш­цы потенциально способны отражать боль и что смежные участки мышцы, по-видимому, вызывают разные, но перекрывающиеся болевые паттерны. Отраженная боль появляется через 10—15 с после сдавления пальцами активной ТТ или инъекции в нее физио­логического раствора, причем эта задержка сходна с таковой для болевого ответа у кошек при введении им брадикинина.

В экспериментах на человеке Ochoa и Torebjork обнару­жили, что стимуляция волокон чувствительного нерва, выходя­щего из мышцы, нередко вызывает характерную тупую боль. Испытуемые ощущали глубокую боль не только в обширной об­ласти мышцы, но и в отдаленных участках тела, аналогичных для паттернов отраженной боли, описываемых в настоящем руководстве.

Миофасциальная отраженная боль не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному рас­пределениям иннервации.

На рис. 1 схематически суммирована наша интерпретация отдельных клинических характеристик миофасциальных ТТ. ТТ инициируют отраженную боль, которая может ощущаться ло­кально вокруг ТТ, в отдаленных участках тела, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и мышца или в участках тела, иннервируемых другими сегментами.

Отраженная болезненность. Обычно область, в которой боль­ной испытывал отраженную боль, болезненна при пальпации. После инактивации ТТ эта болезненность исчезает.

Неболевые отраженные проявления. Миофасциальные ТТ могут вызывать в отдаленных областях тела не только болевые симптомы, но и сосудистые, секреторные и пиломоторные изме­нения. Кроме того, они иногда вызывают двигательные, зритель­ные, вестибулярные и пространственно-перцептивные нарушения. К одним из наиболее частых вегетативных ответов относятся вазомоторные изменения. Так, болевая стимуляция ТТ или смежной с ней области, не содержащей ТТ, в верхнем от­деле трапециевидной мышцы одновременно с болью вызывает преходящую редукцию пульсовой амплитуды в правой и левой височной артериях. Снижение же раздражимости ТТ длительным пальцевым давлением, прокалыванием или инъекцией новокаина вызывает обратный ответ — увеличение пульсовой амплитуды ви­сочной артерии (но с одной стороны) в зоне отраженной от нее боли. Активность ТТ в мышцах плечевого пояса вызывает изменение температуры кожи. Активность ТТ в грудиноключичнососцевидной мышце (грудинный отдел) сопровождается слезотечением и покраснением конъюнктивы.

Travell построила термограмму лица больного с хронической напряженной головной болью. На термограмме выявлялась пониженная температура в правой области лба, где больной ощущал умеренную боль от ТТ, находящихся в ключичном отделе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сдавление этих ТТ сопровожда­лось усилением боли и снижением температуры кожи лба на 3,8 °С.

К секреторным проявлениям, вызванным актив­ностью ТТ, относятся насморк и слезотечение, потоотделение на лбу и в других областях. Сдавление гиперчувстви­тельной ТТ может привести к выделению пота в зоне отраженной боли. Показано, что выделение пота на лбу прекращается сразу же после инактивации ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Sola и Williams обнаружили выраженное снижение электрического сопротивления кожи (деполяризация мембран кле­ток дермы и потовых желез) над ТТ. Как показано в другой работе, дискретные зоны кожи с низким сопротивлением соответ­ствуют глубокой и поверхностной болезненности и напряжению мышечных волокон; мышцы, лежащие под некоторыми кожными участками с пониженным сопротивлением, имеют болезненные точки, характерные для ТТ. При активации миофасциальных ТТ могут сформироваться новые зоны с пониженным сопротивлением кожи. Таким образом, участки кожи с пониженным сопро­тивлением часто располагаются над ТТ, но не являются специфич­ными для них.

Отраженная пиломоторная активность (гусиная кожа), которая иногда имеет специфическую локализацию, появляется спонтанно или может быть вызвана сдавлением актив­ной ТТ. Так, стимуляция активной ТТ № 7 в трапециевидной мыш­це всегда вызывает этот ответ.

Влияние миофасциальных ТТ на активность скелет­ных мышц клинически проявляется в индукции сателлитных ТТ и в усиленной активности моторных единиц в мышцах, лежа­щих в зоне отраженной боли.

Cobb и соавт. показали, что инъекция 6% физиологиче­ского раствора в разгибатель кисти или в надкостницу остистого отростка Li вызывает активность моторной единицы, примерно пропорциональную интенсивности боли.

Миофасциальные ТТ, находящиеся в ключичном отделе груди­ноключично-сосцевидной мышцы, могут вызывать расстройства вестибулярной функции и нарушение про­странственного восприятия, в результате чего у больных нарушаются равновесие и ориентация тела в про­странстве, а также появляется позное головокружение. Некоторые из этих больных неспособны оценить расстоя­ние и иногда неожиданно для себя они упираются в дверной косяк при попытке пройти через дверной проем. При ходь­бе они отклоняются в ту сторону, на которой расположены на­иболее активные ТТ. Сходные нарушения ориентации, равнове­сия и моторной координации были обнаружены у обезьян после двусторонней анестезии задних спинномозговых корешков в С1 С2 и С3.

Зрительные расстройства, вызванные активно­стью ТТ грудиноключично-сосцевидной мышцы, характеризуют­ся появлением «тумана» перед глазами и периодическим раздвое­нием изображения предметов без зрачковых изменений.

Таким образом, активность ТТ не только проявляется в виде отраженной боли, но она еще модулирует многие функции ЦНС

Тугие (уплотненные) тяжи — это области в мышечной ткани, которые ощущаются на ощупь как уплотнения, связанные с ТТ. В литературе они получали разные названия, например фиброз­ные «узелки», «веревчатость» мышцы, а их форму описывали как веретенообразную. Веревчатость наиболее хорошо выявляется при отработанной в нашей практической работе пальпации: врач попеременно смещая кончик пальца то в одну, то в другую сторону поперек мышечных волокон, двигает его вдоль мышцы (зигзагообразная пальпация). Некоторые ТТ при такой пальпации выявляются в виде узелков. Обычно же ТТ выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Мышечные волокна тугого тяжа, проходящего через зону ТТ, не проявляют ЭМГ-активности в состоянии покоя. Тугие тяжи сохраняются после наступления смерти вплоть до появления трупного окоченения.

Хотя при пальпации мышца ощущается как напряженная и не поддается растяжению, отсутствие ЭМГ-активности указыва­ет на то, что она не находится в спастическом состоянии; по-видимому есть другие причины, вызвавшие ее сокращение. При выяснении этих причин следует помнить о том, что тугой тяж, который сохраняется даже после смерти, исчезает в течение не­скольких секунд или минут после определенного лечения ТТ.

Узелки. При глубокой пальпации тугого тяжа в области ТТ прощупывается комок или узелок. Пальпацию проводят следую­щим образом. Кожу над мышцей смазывают мазью. Большие (или указательные) пальцы обеих рук глубоко погружают с двух сторон тяжа на одном конце мышцы и проводят вдоль нее сколь­зящим движением по направлению к ТТ, т. е. совершают так называемое доящее движение. После такой пальпации по ходу движения пальцев остаются участки побледневшей кожи. Доя­щее движение следует проводить в направлении венозного кровотока. ТТ при такой пальпации ощущается как комок или узелок. Еще до начала нашего века узелки лечили глубоким массажем болезненной точки (миофасциальной ТТ). После серии эффективных массажей узелок исчезал, а вместе с ним исчезали локальная болезненность и отраженные проявле­ния.

В заключение отметим, что зигзагообразная пальпация вы­являет тугой тяж, который включает в себя ТТ, тогда как глубокая пальпация вдоль этих волокон выявляет локализацию самой ТТ в виде узелка.

Локальные судорожные ответы и электромиографическая активность. Шипковая пальпация ТТ вызывает в волокнах пальпируемого тяжа, связанного с ТТ, локальный судорожный ответ (ЛСО), который проявляется в виде сокращения волокон тугого тяжа, длящегося около 1 с. Его можно наблюдать ви­зуально или тактильно. В ЭМГ мышечных волокон тяжа отме­чается устойчивая повышенная активность, повторяющая по конфигурации разрядную активность мотонейрона, который иннервирует эти волокна. Однако, как показывают экспери­менты, при активации ТТ в мышце-разгибателе 3-го пальца ЛСО проявлялся главным образом именно как локальный ответ, а не как рефлекс ЦНС. Этот ответ сохранялся, несмотря на полную анестезию сенсорных и моторных нервов. Адекват­ным стимулом для ЛСО является неожиданное резкое изменение давления на ТТ. Стимуляция ТТ электрическими импульсами длительностью 0,05 мс и частотой 1 Гц вызывает отраженную боль, но не ЛСО.

При регистрации электрической активности с помощью игольчатого электрода, введенного точно в ТТ, выявляются пе­риодические пачки высокоамплитудных и высокочастотных спайкообразных потенциалов действия. В остальных областях мышцы, находящейся в покое, такая активность не обнаружена. Потенциалы, регистрируемые из ТТ коаксиальными игольчатыми электродами, имеют, по нашим данным, частоту 10—90 Гц, амплитуду более чем 1 мВ и длительность 3—4 мс. По данным Я. Ю. Попелянского, введение электрода непосред­ственно в болезненную точку мышцы, находящейся в состоянии покоя, сопровождается залпообразной активностью этой мышцы. Arroyo отмечал, что при введении игольчатого электрода в «фиброзитный узелок» появляются продолжитель­ные пачки электрической активности, сходные с таковыми при умеренном произвольном сокращении мышцы. В то же время окружающие эту точку мышечные волокна были неактивны. Электрическая активность ТТ, вызванная введенным в нее электродом, не устранялась при произвольном сокращении мыш­цы-антагониста вовлеченной мышцы, однако она исчезала при инъекции в нее новокаина и уменьшалась при введении диазепама в соседнюю мышцу. По-видимому, этот эффект связан либо с вызванным введением лекарственного вещества уменьшением активности нейронов спинного мозга, либо со снижением раздра­жимости ТТ.

ЛСО явно зависит от локальной гиперраздражимости волокон двигательных, а возможно, и чувствительных нервов. Следует отметить, что потенциалы действия, возникающие в самих мы­шечных волокнах, при этих инъекциях не исчезали.

Самостимуляция. Без соответствующего лечения ТТ может сохраняться десятки лет, ограничивая подвижность и периодически становясь активной, вызывать приступы отраженной боли.

Длительное сохранение активной ТТ объясняется возможно­стью ее самостимуляции через петлю обратной связи (отмечена стрелками А и Б на рис. 1). Некоторые петли обратной связи, поддерживающие активность ТТ, могут сформироваться в преде­лах самой мышцы без вовлечения спинного мозга.

Эффективность лечения. Для инактивации ТТ могут быть ис­пользованы самые разные методы.

В процедуре растяжения и анестезии охлаж­дением, направленной на инактивацию миофасциальной ТТ, существенным этапом является пассивное растяжение. Правиль­ное распыление быстроиспаряющейся жидкости на поверхность кожи облегчает растяжение мышцы до ее полной длины. Чрез­мерное же распыление этой жидкости приводит к охлаждению мышцы и тем самым усиливает активность ТТ.

Показателем эффективности данной процедуры является уве­личение объема движений, в которых участвует вылеченная мышца, и увеличение кровотока по артериям, сдавленным до лечения тугими миофасциальными тяжами.

Для инактивации ТТ в травмированной соединительной ткани, например, при растяжении пяточного (ахиллова) сухо­жилия в основном применяют анестезию охлаждением; растяже­ние в этих случаях менее эффективно.

Ишемическая компрессия направлена на сдавление ТТ с тем, чтобы вызвать в ней ишемию и гипоксию. Комп­рессия достигается при глубоком пальцевом, смешанном и виб­раторном видах массажа. После массажа появляется реактив­ная гиперемия.

Прокалывание ТТ является эффективным как без инъ­екции, так и с одновременной инъекцией физиологического раствора или анестетика местного действия. Анестетики длитель­ного действия при всей их эффективности не рекомендуется применять, поскольку они вызывают некроз мышц.

Длительное применение ультразвука слабой ин­тенсивности способствует инактивации ТТ. Ультразвук оказывает тепловое влияние на глубокие слои мышечной ткани и определенные воздействия на молекулы.

Гистологические исследования. Первые попытки изучения биопсии ТТ были описаны еще в начале века, однако широкий размах эти исследования получили лишь в 1951 г. в работах Glogowski и Wallraff, которые провели 24 биоп­сии мышц спины и шеи и исследовали эти пробы с помощью светового микроскопа. Только в одной пробе они обнаружили значительную пролиферацию соединительной ткани, что объясня­ет пальпируемое уплотнение, из которого она была взята. В ос­тальных пробах наблюдались выраженные неспецифические из­менения.

Miehike и соавт. провели около 70 биопсий. Они раз­делили все пробы на четыре группы: пробы, взятые из неспецифических, непостоянных болезненных зон (контрольные пробы); 2) пробы, взятые из болезненных мышечных точек, которые не вызывали отраженной боли (латентные ТТ); 3) пробы, взятые из областей с миофасциальными ТТ слабой и умеренной актив­ности; 4) пробы, взятые из мышечных локусов, вызывавших выраженные клинические симптомы (чрезмерно активные ТТ).

Гистологическое исследование проб первой группы не выявило каких-либо отклонений от нормы.

В пробах второй группы (латентные ТТ), повергнутых обычной гистологической обработке, также не было обнаружено изменений. Однако на обработанных жиром замороженных сре­зах было отмечено «жировое напыление» — аккумуляция малень­ких капелек жира.

В третьей группе проб наблюдались слабые неспеци­фические дистрофические изменения и редкие «жировые на­пыления». Волокна на препаратах были разной толщины и разной интенсивности прокрашивания; внутри и вне мышеч­ных волокон имело место увеличение числа ядер. Ядра в мы­шечных волокнах располагались центрально, иногда в виде цепочки. Поперечная исчерченность волокон оставалась неиз­менной.

В пробах четвертой группы дистрофические измене­ния носили более выраженный характер и всегда сопровож­дались интерстициальными аномалиями при отсутствии или на­личии дегенерации волокон. Кроме того, на препаратах выяв­лялись сократительные узелки (клубкообразные вздутия сокра­щенных миофибрилл), исчезновение поперечной исчерченности и сильная вариабельность интенсивности прокрашивания мышечных волокон. Между волокнами отмечены плотные скоп­ления ядер, особенно около кровеносных сосудов. Эндомизиальные и перимизиальные скопления ядер встречались как раздель­но, так и совместно. В ряде случаев, когда активность миофас-циальных ТТ была сильно выраженной, мышечные волокна за­мещались жировой и соединительной тканями. Описан­ные гистологические изменения, которые наблюдали и другие авторы, были обнаружены в мышечной ткани у кро­ликов с дефицитом витамина Е.

При окраске толудиновым синим биопсийных проб, взятых из пальпируемых «фиброзитных областей» 12 больных, Brendstrup и соавт. обнаружили в некоторых мышцах инерсти-циальную инфильтрацию метахроматически окрашенного мукополисахарида, которая, как считают авторы, может быть при­чиной пальпируемых уплотнений. Позднее мукополисахаридная инфильтрация была обнаружена в 8 из 10 проб, взятых из бо­лезненных мышечных узелков.

При ультрамикроскопическом изучении мышечных волокон, взятых из области ТТ, Awad обнаружил гигантские (уве­личенные в 2 раза) саркомеры, распространяющиеся за телофрагмы соседних миофибрилл. В некоторых волокнах имели место липидные включения; в поле зрения наблюдались боль­шие скопления тромбоцитов.

Fassbender описал четырехстадийный процесс деге­нерации сократительного аппарата в пробах, взятых из областей «фокального мышечного ревматизма» (ТТ). Первая стадия ха­рактеризуется разбухшими митохондриями и «изношенными» миофиламентами в изотропном диске (актиновые филаменты). На второй стадии разрушаются миозиновые филаменты, состав­ляющие анизотропные диски, однако телофрагмы (Z-линии) ос­таются неизменными. На третьей стадии еще различимы разру­шенные и лежащие в беспорядке саркомеры. На последней стадии наступает полное разрушение сократительного аппарата с сокращением остаточных гранул в сарколемме. В областях некроза начинает скапливаться коллаген. Аналогичные ультра­структурные изменения сократительного аппарата наблюдались в мышцах, подверженных ишемии в экспериментах на собаках и в мышцах алкоголиков после месячного запоя.

Зона триггерной точки. После введения игольчатой термо­пары в ТТ в ней в течение 15—60 с регистрируется повышенная температура, которая затем по мере уменьшения активности ТТ снижается до температуры окружающей ткани. Это указы­вает на то, что ТТ является областью усиленного метаболизма и/или сниженного кровотока.

Снижение кровотока в зоне ТТ было доказано эксперимен­тально Я. Ю. Попелянским и соавт., которые обнару­жили, что скорость элиминации радиоактивного [Nal¹³¹], вве­денного в эту зону, значительно замедлена.