13. Инъекция и растяжение Некоторые комментарии

Процедура растяжения и обезболивания позволяет лечить за короткий промежуток времени гораздо большее число мышц, чем это можно сделать с помощью инъекций в ТТ. Инъекция или руч­ное сдавление ТТ применяются в тех случаях, когда прикрепления мышц делают невозможным их пассивное растяжение или ТТ не поддаются процедуре растяжения и обезболивания. У больных с гиперурикемией и подагрой лечение ТТ инъекцией более эффектив­но, чем лечение растяжением и обезболиванием.

Инактивация миофасциальной ТТ инъекционным методом выполняется в следующем порядке:

1. Больной находится в положении лежа. В ТТ вводится сте­рильный 0,5% новокаин с изотоническим физиологическим раство­ром, до тех пор пока область не станет безболезненной.

2. Сразу же после инъекции проводят пассивное растяжение мышцы и анестезию охлаждением описанным выше способом.

3. Для уменьшения постинъекционной болезненности на мышцу на несколько минут накладывают горячий компресс.

4. После снятия компресса больной совершает активные дви­жения с участием леченой мышцы, по возможности в полном их объеме.

5. Если где-то осталась локальная болезненность или ограни­чение движения, то проводят растяжение и обезболивание мышц миотатической единицы.

Мы назвали данный подраздел «Инъекция и растяжение» не случайно, а для того, чтобы напомнить врачу, что после инъекции ТТ обязательно нужно проводить растяжение.

Для избежания психогенного обморока больной во время инъекции должен лежать.

Для инъекции ТТ не следует применять адреналин, поскольку случайное попадание его в венозный кровоток может привести к миотоксикозу.

Эффективными являются простое прокалывание ТТ, инъекции изотонического физиологического раствора, но­вокаина или другого анестетика местного действия с добавлением или без добавления стероидов. В отличие от инъекции физио­логического раствора и сухого прокалывания анестетики местного действия снижают болезненность ТТ при ее прокалывании.

Для инъекций мы рекомендуем 0,5% новокаин с изотоническим физиологическим раствором без норадреналина. Из амидных анестетиков предпочтительнее применять лидокаин.

Почему новокаин!

Новокаин является наиболее используемым местноанестезирующим веществом кратковременного действия. Новокаин имеет минимальную токсичность, не вызывает местного раздражения, легко стерилизуется, имеет достаточное время действия и явля­ется недорогостоящим. Новокаин считается наименее миотоксичным из всех наиболее применяемых анестетиков мест­ного действия. Он представляет собой гидрохлорид 2-диэтила-миноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. В сыворотке крови новокаин быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Диэтиламиноэтанол обладает антиаритмическим действием, но менее выраженным, чем у ново­каина, и является эффективным антиконвульсантом, хотя кон­вульсии являются одним из побочных эффектов новокаина. Другой продукт гидролиза, парааминобензойная кислота, иногда рассматривается как элемент витамина В, поскольку она необхо­дима бактериям для синтеза фолиевой кислоты. Калиевая соль парааминобензойной кислоты обладает антифиброзным действи­ем. Таким образом, продукты гидролиза новокаина сами обладают потенциальным действием и поэтому могут непосред­ственно влиять на миофасциальные ТТ.

Большинство анестетиков местного действия, включая ново­каин, блокируют проводимость нерва, замещая по конкурентному типу ионы Ca2+ на связывающих участках мембраны. Депо­ляризация мембраны нервного волокна, являющаяся необходимым этапом в проведении потенциала действия, зависит от потока ионов Na⁴+ через натриевые каналы с внутренней на наружную поверхность мембраны. В норме поток ионов Na4+ через мембран­ные каналы облегчается при смещении ионов Са2+ со связываю­щих их участков. Блокада этих участков препятствует потоку ионов Ма⁴⁺, что в свою очередь предотвращает деполяризацию и распространение потенциала действия.

Местноанестезирующие вещества действуют на тонкие, обычно безмякотные (немиелинизированные) волокна, а не на толстые мякотные волокна и, следовательно, блокируют ощущение, а не управление произвольными движениями.

Лидокаин обладает более продолжительным действием, чем новокаин. Лидокаин имеет наибольшую активность в нейтраль­ном растворе, тогда как новокаин более активен в щелочном рас­творе. Новокаин подвергается гидролизу в кровеносных сосудах, а лидокаин растворяется в тканевом жире и подверга­ется разрушению в печени. В отличие от большинства ме­стных анестетиков новокаин не так быстро абсорбируется из слизистой мембран.

В стоматологической практике и малой хирургии анестетики местного действия должны обеспечивать полную безболезнен­ность в течение всего хода операции. Поскольку лидокаин по сравнению с новокаином действует в два раза сильнее и в два раза продолжительнее и практически не вызывает кожных аллер­гических реакций, то он в основном заменил новокаин в малой хирургии и стоматологии. Однако для инъекции в ТТ вещество должно обладать кратковременным обезболивающим и по воз­можности сильным сосудорасширяющим действием.

Хотя в стоматологической и дерматологической практике под­кожные инъекции новокаина иногда вызывают обмороки, судя по многочисленным литературным данным и собственной практике, не было ни одного случая обморока при инъекции новокаина в миофасциальные ТТ.

Для внутримышечного обезболивания ТТ мы рекомендуем 0,5% раствор новокаина, инъецируемый через достаточно толс­тую иглу, чтобы минимизировать обратный отток его к коже. Подкожные инъекции новокаина проводить не рекомендуется.

Сухая инъекция (прокалывание). В своей практической ра­боте доктор Travell обнаружила, что точное прокалывание ТТ инъекционной иглой без введения в нее какого-либо раствора оказывает приблизительно такой же терапевтический эффект, как инъекция новокаина. Сухая инъекция ТТ отличается от инъ­екции в нее новокаина сильной, а для некоторых больных не­переносимой болью. После прокалывания ТТ боль сохра­няется в течение нескольких минут, тогда как после инъекции в нее новокаина боль продолжается всего несколько секунд. После прокалывания миофасциальной ТТ боль появляется немедленно, что отличает эти ТТ от соединительнотканных ТТ, локали­зованных в связках. Преимуществом сухой инъекции является, естественно, отсутствие всяких реакций, которые характерны для инъекций веществ. Однако сухая инъекция требует точного опре­деления локализации ТТ.

Изотонический физиологический раствор. Sola и Kuitert провели курс лечения миофасциальных ТТ у 100 больных инъек­циями изотонического физиологического раствора, содержа­щего бактериостатический агент. Инъекции раствора проводили веерообразно. Терапевтический эффект такого лечения был схо­ден с эффектом инъекций в область ТТ анестетиков местного действия. Frost и соавт. сопоставляя действие на ТТ инъ­екций изотонического физиологического раствора и местноанестезирующего вещества длительного действия mepivacaine, об­наружили, что физиологический раствор в такой же степени или даже более эффективно снимает боль.

С другой стороны, Hameroff и соавт. показали, что инъ­екции местноанестезирующих веществ длительного действия сни­мают боль в области ТТ на 1—7 дней, тогда как инъекция изо­тонического физиологического раствора (без бактериостатического агента), если и имела какой-то первоначальный положительный эффект, то затем она приводила к усилению болей. Следует однако отметить, что при определении точки для введения иглы авторы использовали акупунктурные критерии, а не те, которые предлагаются в настоящем руководстве. Из собственной прак­тики мы знаем, что инъекция физиологического раствора около ТТ, а не в нее часто вызывает не инактивацию, а раздражение этой точки.

Концентрация инъецируемого новокаина. Исследование зави­симости эффективности новокаина от его концентрации (от 0,1 до 2% в физиологическом растворе) показало, что его обезбо­ливающий эффект не усиливается при возрастании концентрации после 0,5%. Поскольку максимальное количество ново­каина, которое можно ввести при одноразовой инъекции, равно 1 г, то, следовательно, объем инъецируемого раствора будет равен 200 мл. Мы обнаружили, что внутримышечная инъ­екция 40 мл 0,5% раствора новокаина в течение 30 мин или бо­лее может вызвать лишь незначительные симптомы в ЦНС. Слу­чайное введение 2 мл 0,5% раствора новокаина в артерию или вену не сопровождается никакими осложнениями, если кровоток в сосуде остановлен. Инъекция такого раствора в область нерва вызывает умеренную потерю чувствительности не более чем на 20 мин, причем больные хорошо ее переносят, если они заранее предупреждены о возможности такого осложнения. Сле­дует отметить, что содержание в инъецируемом растворе адре­налина может привести к серьезным осложнениям, поэтому мы никогда не применяем и не рекомендуем применять это ве­щество для инъекций ТТ.

Хотя 0,5% раствор новокаина сокращает продолжительность боли, возникающей после контакта кончика иглы с ТТ, он не блокирует боль, отраженную от ТТ в момент этого контакта. Этот факт является важным для определения с помощью иглы локализации всех ТТ, сгруппированных в одной области. Силь­ная концентрация новокаина или другого анестетика значитель­но снижает чувствительность в области инъекции и, таким об­разом, не дает уверенности в том, что все ТТ в этой области инактивированы, а без инактивации всех ТТ в одной области нельзя переходить к лечению ТТ в другой области.

Неанальгетические эффекты новокаина. 1. Новокаин, как и другие местноанестезирующие вещества, вызывает местное рас­ширение артериол. Как показала термография, подкожная инъекция раствора новокаина вызывает расширение сосудов, длящееся до 24 ч. Если такое пролонгированное действие новокаина имеет место и при инъекции его в мышцу, то оно бла­гоприятствует восстановлению нормального кровотока в области ТТ. Как новокаин, так и ксикаин значительно усиливают микро­циркуляцию крови, но новокаин вызывает более выраженную гипотензию, поэтому усиленная перфузия его более эффек­тивна для снятия локального спазма сосудов в миофасциальных ТТ.

2. Новокаин в концентрации 1:10000 оказывает курареподобное действие на конечные моторные пластинки. Harvey вво­дил новокаин внутриартериально в мышцу и вызывал частичную ее кураризацию, после чего мышца в ответ на электрическую стимуляцию могла отвечать только судорожным, а не устойчи­вым тетаническим сокращением. После внутримышечной инъек­ции новокаина больные иногда говорят: «Я не думаю, что могу двигать рукой», когда же они пытаются, то они совершают это движение, но не могут производить сильное сокращение.

3. Новокаин оказывает серьезное влияние на подвижность ионов Са²⁺ Внутривенная инъекция новокаина рекомендуется для снятия злокачественной гипертермии, возникающей у ряда больных на некоторые вещества, применяемые во время наркоза (фторотан или дитилин). Предполагается, что злокаче­ственная гипертермия является результатом врожденного дефек­та кальциевых рецепторов на некоторых мембранах мышечных клеток, главным образом на саркоплазматическом ретикулуме и сарколемме. Быстрое, неконтролируемое выделение ионов Са²⁺ и/или нарушение их возврата из миоплазмы вызывает ригид­ность мышцы за счет генерализованного спонтанного ее сокра­щения. Возникающий в результате этого неконтролируемый мета­болизм может вызвать летальную гипертермию и ацидоз.

Рассмотрим еще один пример влияния новокаина на связы­вание ионов Са²⁺ Как известно, кофеин вызывает устойчивое сокращение, или «кофеиновое окоченение», мышечных волокон. Это окоченение вызвано увеличением под действием кофеина выделения ионов Са²⁺ из саркоплазматического ретикулума и нарушением обратного связывания ионов Ca²⁺ в ретикулуме. Новокаин снимает это действие кофеина, а лидокаин потенцирует его. Так как постулируемый механизм ТТ сходен с описанным выше кофеиновым эффектом, который подавляется новокаином, то, следовательно, и для лечения ТТ предпочтительнее использовать инъекции новокаина, а не лидокаина.

И наконец, третьей иллюстрацией коррекции новокаином ано­малии связывания ионов Са²⁺ на клеточной мембране служит ис­чезновение под его действием серповидности клеток крови in vitro, взятой у больных серповидноклеточной анемией в период ре­миссии. Взятую у больного кровь подвергали действию низ­кой концентрации кислорода, до тех пор пока измененные эритро­циты не становились «необратимо» серповидными. Затем серпо­видные клетки помещали в разбавленный раствор новокаина. Эритроциты почти сразу же принимали свою круглую форму. Восстановление нормальной формы эритроцитов связано с пере­ходом ионов Са²⁺ с внутренней на наружную поверхность мем­браны. Сходное влияние на серповидные эритроциты, находя­щиеся в растворе, оказывает добавление в него парааминобензойной кислоты.

4. Разбавленные растворы новокаина и лидокаина, не вызывая полной блокады проводимости нерва, увеличивают рефракторный период проходящих по нему импульсов, и, таким образом, значительно снижают его ответ на высокочастотную стимуляцию. Такое действие новокаина и лидокаина может сильно модифицировать петлю обратной связи в постулируемом меха­низме ТТ.

Миотоксичность местноанестезирующих веществ. Внутримы­шечная инъекция 1 или 2% раствора новокаина или лидокаина вызывает у крыс в течение 24—72 ч умеренную инфильтрацию нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. В очень редких случаях в мышечных волокнах наблюдается фагоцитоз. Через 7 дней после инъекции все эти изменения исчезают, за исключе­нием незначительного лейкоцитоза. Периневральная инъекция этих же растворов не вызывает гистологических изменений в анестезируемых нервах, в них в течение 24—72 ч развивается воспалительная реакция, которая полностью исчезает в пределах 2 нед. Повторные внутримышечные инъекции также вызывают воспалительный ответ. Одиночные внутримышечные инъек­ции 2% раствора новокаина или изотонического физиологиче­ского раствора не сопровождаются некрозом мышечной ткани.

При инъекции в мышцу местноанестезирующих веществ дли­тельного действия, таких как 0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина, в последующие 24—48 ч возникает умерен­ная инфильтрация мышцы лимфоцитами и макрофагами, иногда развивается коагуляционный некроз в центре мышечной массы. В соседней же мышце наблюдается интенсификация эозинофильной инфильтрации с вакуолизацией, утрата поперечной исчерченности и некоторый фагоцитоз мышечных волокон (минимальный некроз). К 7-му дню изменения исчезают.

Супрамышечная инъекция 2% раствора новокаина не вызы­вает гистологических изменений в соседней мышце.

Внутримышечная инъекция 2% раствора лидокаина, кокаина mepivacaine и bupivacaine вызывает некроз белых мышечных волокон. Внутримышечная инъекция 0,5% mepivacai­ne разрушает в основном красные мышечные волокна.

К 4-му дню после инъекции в мышцы кроликов и крыс 1,5 и 2% раствора лидокаина степень атрофии мышцы трудно опре­делить из-за сильных воспалительных и дегенеративных измене­ний во многих волокнах с обильной клеточной инфильтрацией эндомизия. К 16-му дню реакция исчезает, но остаются значи­тельно атрофированные ядра волокон и маленькие круглые во­локна без признаков фиброза. Повреждения тканей и крове­носных сосудов настолько незначительны, что мышца быстро ре­генерирует.

Раствор новокаина (2%) не вызывает таких изменений в мышцах. Из всех местноанестезирующих веществ он оказывает самое незначительное миотоксическое действие.

Мышечные некроз, вызванный инъекцией местноанестезирующих веществ длительного действия, мог бы быть одним из спосо­бов инактивации ТТ, но поскольку при повторных инъекциях эти вещества могут привести к устойчивой деструкции мышеч­ных волокон и замещению их фиброзной тканью, то применение их дли этой цели нежелательно.

Механизмы инъекционного эффекта

В инактивации ТТ при инъекции могут участвовать несколь­ко механизмов. 1) Игла может механически разрушить ненор­мально функционирующие сократительные элементы или нервные окончания, которые являются сенсорными и моторными компо­нентами петли обратной связи, ответственной, как предполагает­ся, за поддержание активности ТТ. .Прекращение нервно-мы­шечной дисфункции приводит к исчезновению тугих мышечных тяжей и гиперраздражимости сенсорных нервов, вызывающей как отраженные проявления, так и локальную болезненность. 2) Локальное выделение внутриклеточного калия при разрушении мышечных волокон иглой также может вызвать деполяризационный блок в нервных волокнах в тех участках, где концент­рация внеклеточного калия достигает необходимой для этого кон­центрации. 3) Инъецируемая жидкость разбавляет и «вы­мывает» вещества, сенситизирующие нервные волокна, что сни­жает раздражимость ТТ и способствует инактивации таких ме­ханизмов обратной связи, как локальный спазм сосудов, поддер­живающий активность ТТ. 4) Новокаин вызывает ло­кальное расширение сосудов и тем самым усиливает кровообра­щение в области ТТ, которое в свою очередь способствует нор­мализации метаболизма в этой области. 5) Местноанестезирующее вещество может прервать обратную связь между ТТ и цент­ральной нервной системой. Новокаин и лидокаин.в концентрации меньшей, чем необходимо для полной блокады сенсорного нерва, ограничивают частоту разрядов, передаваемых нервом, и таким образом избирательно нарушают обратную связь. 6) Некоторые местноанестезирующие вещества вызывают фо­кальный некроз, разрушающий ТТ .

Good уже в 1950 г. предполагал, что инъекция ново­каина разрывает сосудосуживающие рефлексы и восстанавлива­ет местное автономное равновесие, в результате чего усиливается кровообращение и элиминируется гиперраздражимость миалгических точек (ТТ).

Неблагоприятные реакции

В ответ на внутримышечную инъекцию новокаина могут воз­никнуть токсические или аллергические реакции.

Новокаиновый токсикоз может возникнуть в тех случаях, ког­да в течение 15—20 мин инъецируется более чем 200 мл 5% раствора новокаина. Новокаиновый токсикоз сопровожда­ется возбуждением ЦНС, проявляющимся болтливостью, нервоз­ностью и дрожью, которая быстро переходит в конвульсии, по­терю сознания и остановку дыхания. Начальная стадия токси­коза может протекать в виде сонливости. Новокаиновый токсикоз усиливается при недостаточности витамина С и в голодном со­стоянии.

При первых признаках токсикоза от введения новокаина в мышцу конечности на нее накладывают жгут, чтобы задержать всасывание вещества. Конвульсии можно лечить внутривенным введением диазепама.

При необходимости дыхание поддерживается с помощью мас­ки, соединенной с самонаполняющейся воздухом емкостью или с помощью искусственного дыхания рот в рот. При расстройстве дыхания необходимо следить за электрокардиограммой и под ру­ками должен быть дефибриллятор для активации сердечной дея­тельности. Низкая токсичность новокаина по сравнению с други­ми местноанестезирующими веществами, по-видимому, связана с антиконвульсантным действием конечного продукта его гидроли­за новокаин—эстеразой-диаминоэтанола.

Аллергические реакции. Симптомы системной анафилаксии могут не отличаться от симптомов сердечно-сосудистого коллап­са, вызванного лекарственным токсикозом. Предполагается, что анафилаксия возникает как пародоксальная реакция организма на минимальную дозу новокаина. Анафилаксия лечится инъек­циями адреналина и активным поддержанием дыхания и крово­обращения. Кортикостероиды могут предотвращать, но не устра­нять анафилактический шок.

При подслизистых и подкожных инъекциях новокаин значи­тельно чаще вызывает аллергическую реакцию, чем лидокаин. Обследования больных с наличием и отсутствием в анам­незе аллергии на местноанестезирующие вещества выявили по­зитивную кожную реакцию у 42% (25 из 60) больных из группы «неаллергиков». Во всех случаях кожные реакции возникали в ответ на инъекцию местноанестезирующих веществ эфирного типа, т. е. новокаина, и эти реакции никогда не возникали при инъекциях анестетиков амидного типа, например лидокаина. Из группы больных, склонных к аллергии на местноанестезирующие вещества, анестетики эфирного типа вызывали положительную кожную реакцию у 73%, тогда как анестетики амидного типа не вызывали реакцию ни у одного из них. Ни у одного из обсле­дованных не появлялось признаков системной анафилаксии послетестовых процедур. Местноанестезирующие вещества эфир­ного типа часто являлись причиной кожных аллергических ре­акций в стоматологической практике; после замены этих анесте­тиков анестетиками амидного типа сообщения врачей стомато­логов об аллергических реакциях стали крайне редкими.

Все эти наблюдения соответствуют высокой встречаемости обморочных реакций при подкожных инъекциях новокаина в стоматологической и дерматологической практике. Новокаиновая стимуляция антитела IgF может привести затем к индуциро­ванному антигеном выделению гистамина из подкожных тучных клеток, т. е. к анафилактической реакции (ответ типа I). Вызванное гистамином сильное расширение капилляров, по-види­мому, является причиной обмороков, появляющихся в ответ на инъекцию новокаина даже у больных, находящихся в полулежа­чей позе. При внутримышечной инъекции новокаина такой реакции явно не происходит.

Сенситизация антитела класса IgG, вызывая цитотоксический ответ (тип II), по-видимому, ответственна за локальную воспалительную реакцию, которая сопровождается сильной бо­лезненностью мышцы, продолжающейся от одного дня до недели после инъекции местноанестезирующего вещества. Эту реакцию в значительной степени можно уменьшить, добавив в инъецируе­мый раствор кортикостероид.

Прединъекционная подготовка

Положение больного. Для избежания психологического обмо­рока и падения во время инъекции больной должен находиться в положении лежа. К тому же в данном положении значительно легче определить локализацию ТТ, так как мышцы больного максимально расслаблены.

Витамин С и ацетилсалициловая кислота. Увеличенная хруп­кость капиллярных стенок при низком содержании в организме витамина С может привести к обширному кровоизлиянию в об­ласти инъекции, которое усиливает постинъекционную болезнен­ность мышцы. Частой причиной усиления капиллярного крово­течения при недостаточности витамина С является курение. Еже­дневное введение в организм мегадозы витамина С устраняет эту недостаточность в течение одной недели. Мы рекомендуем для этой цели принимать по крайней мере по 500 мг витамина С три раза в день.

Дневная доза ацетилсалициловой кислоты увеличивает устой­чивость капиллярных стенок к кровотечениям.

Раствор для инъекции. В качестве бактериостатического аген­та в раствор новокаина обычно добавляют натрия тиосульфат, однако он вызывает раздражение миофасциальных ТТ и может привести к постинъекционной болезненности и боли в мышце. Наиболее бактериостатическим является физиологический раст­вор, содержащий по крайней мере 0,9% benzys alchohol, как бактериостатического агента, который в меньшей степени вызы­вает раздражение в мышце, чем натрия тиосульфат, и обладает анестезирующими свойствами.

Выбор иглы. Размеры иглы играют важную роль для точного попадания в миофасциальную ТТ.

Для поверхностных мышц обычно используют иглы № 22 дли­ной 3,8 см. Если больной особенно чувствителен к боли, то можно использовать иглу № 25 (3,8 см), но она не позволяет ясно «почувствовать» прокалываемую структуру и ею гораздо сложнее провести механическое разрушение ТТ. В тех случаях, когда нарушена эластичность капиллярных стенок и кровоизлия­ния нежелательны, предпочтительнее использовать иглу № 25. Игла № 27 длиной 3,8 см из-за своей гибкости не годится для инъекции ТТ.

Для инъекций массивных подкожных мышц, например боль­шой ягодичной мышцы, у нетучных людей необходима игла № 21 длиной 5 см. Инъекционная игла должна иметь достаточную дли­ну, чтобы достигая ТТ, она не повреждала своей ступицей по­верхность кожи. Иглу не следует вводить на полную ее длину, потому что она может сломаться в ступице и исчезнуть под ко­жей.

В глубоких мышцах, таких как малая ягодичная и квадрат­ная поясничная, для инъекций ТТ необходима игла № 21 длиной 7,6 см, а иногда 8,9 см. Игла для спинномозговых пункций неэффективна для инъекций ТТ, поскольку из-за своей гибкости и ромбовидной формы кончика она отодвигает ТТ в сторону, а не прокалывает ее. Тонкую длинную иглу важно вводить прямо и избегать всяких боковых давлений на нее, которые могут отклонить ход иглы.

Не следует применять иглы с заусеницем на кончике. При сильном нажиме кончиком иглы на кость он может изогнуться в виде крючка и тогда вытаскивание иглы приведет к значи­тельным повреждениям ткани и нежелательным кровоизлияниям. Такую иглу нужно немедленно заменить.

Процедура инъекции

При инъекции ТТ соблюдаются общепринятые для всех инъ­екций правила асептики.

Перед инъекцией больного предупреждают, что точное по­падание кончика иглы в ТТ может вызвать вспышку отражен­ной боли и судорожное сокращение мышцы. Больного просят точно очертить зону, где он чувствует боль при прокалывании ТТ. Таким образом врач еще раз уточняет паттерн отраженной боли от данной ТТ, а больной убеждается в связи между болью и ТТ и необходимости инактивации этой ТТ. Более того, боль, возникающая при прокалывании ТТ, приветствуется больным, поскольку она является предвестником успешной инъекции и ско­рого излечения.

Определение локализации ТТ. Локализация ТТ определяется тактильно по появлению у больного выраженной боли и визуаль­ному наблюдению ЛСО. При пальпации она проявляется как наиболее болезненная точка на тугом мышечном тяже. Она яв­ляется наиболее чувствительной точкой для инициации ЛСО. Мышцу растягивают до такой степени, чтобы мышечные волокна, содержащие ТТ, туго натянулись, но чтобы не появлялась дополнительная боль. Натяжение мы­шечных волокон необходимо для удержания ТТ в устойчивом поло­жении, не позволяющем ей ус­кользнуть из-под кончика иглы.

При поверхностной пальпации ТТ и тугой тяж в виде уплотнения «прокатываются» между дву­мя пальцами взад и вперед. Для инъекции ТТ фикси­руют, прижимая ее двумя раздви­нутыми пальцами, между пальцами на коже опре­деляют точку, через которую иг­ла, направленная строго перпен­дикулярно к поверхности кожи, достигает ТТ.

При определении локализации ТТ с помощью клещевой пальпа­ции проводят оттягивание паль­цами мышечных волокон, затем пальцы слегка разжимают и ту­гой тяж проскальзывает между пальцами. После определения локализации ТТ ее крепко зажимают между пальца­ми для проведения инъекции. Существуют еще три способа малоболезненной пенетрации ко­жи, которые хотя и менее надеж­ны, но удобны и могут быть скомбинированы друг с другом:

1) быстрое прокалывание кожи;

2) прокалывание кожи под ост­рым углом;

3) сильное натяже­ние кожи в области ее прокалы­вания.

Гемостаз. Инъецирование ТТ проводят двумя руками. В одной руке врач держит шприц и на­жимает на его поршень, другой рукой он удерживает ТТ в ста­бильном положении и осуществ­ляет гемостаз, сдавливая кожу и лежащие под ней ткани. Ткани должны быть сдавлены в течение всей процедуры. После извлече­ния иглы один палец смещают на место прокола и сдавливают в течение некоторого времени весь путь, по которому прошла игла. В случае появления крово­излияния на место инъекции на­кладывают холодный компресс.

Прокалывание триггерной точ­ки. Инъекции в области диффуз­ной болезненности, в которой не

пальпируется тяж, как правило, бесполезны, поскольку в эту область скорее всего отражается боль от ТТ, локализованной в другом месте.

Прокалывание ТТ инъекционной иглой требует большого мас­терства. Иногда ТТ и ее тугой тяж ощущаются как вена, кото­рая выскальзывает из под иглы. Инъекционную иглу вводят между пальцами, фиксирующими ТТ. Кожу прокалывают в таком мес­те, откуда игла будет подходить к ТТ под острым (примерно 30°) углом к поверхности кожи. Как уже говорилось, для прока­лывания ТТ необходимо определенное напряжение мышечных волокон. По мере приближения кончика иглы к ТТ в мышцу инъ­ецируют небольшие порции 0,5 % раствора новокаина, что спо­собствует ослаблению боли в момент касания и прокалывания ТТ.

Если ЛСО и отраженная боль были стимулированы при обследовании больного, то оба эти симптома должны появиться при прокалывании ТТ. Отсутствие этих симптомов указывает на то, что игла прошла мимо ТТ. В результате неудачной инъ­екции появляется постинъекционная болезненность мышцы и не­полное устранение исходных симптомов. После эффективного прокалывания основные симптомы ТТ—ЛСО, вызванная отра­женная боль, локальная болезненность—исчезают, а тугой тяж часто расслабляется и больше не выявляется при пальпации.

. Во время контакта иглы с активной ТТ больной обычно мо­жет точно описать распределение отраженной боли, если его за­ранее попросить об этом. При манипулировании инъекционной иглой как зондом ТТ иногда ощущается в виде плотного шарика диаметром 2—3 мм; его сопротивляемость прокалыванию является диагностическим показателем ТТ. Однако иногда плотность ТТ не отличается от плотности окружающей ткани. В редких случаях ТТ ощущается иглой как твердое тело. Всякий раз, когда игла наталкивается на ТТ, необходимо инъецировать 0,5—1 мл раствора новокаина.

Часто в одной области мышцы локализуется множество ТТ, что выявляется при пальпации мышцы. После инактивации од­ной из этих ТТ область около нее прокалывается веерообразно или по окружности с целью инактивации остальных ТТ в этой группе. После каждого зондирования кончик иглы выводят до подкожной клетчатки и, изменив направ­ление, снова вводят иглу в мышцу. После окончания зондирова­ния участок пальпируют для выявления оставшихся болезненных точек. В случае обнаружения ТТ ее аккуратно фиксируют паль­цами и проводят инъекцию. Все ТТ в этой области должны быть инактивированы.

При инактивации ТТ в поверхностных слоях мышцы ее на­щупывают пальцем и после подкожного введения кончик иглы осторожно под кожей направляют в сторону пальца, фиксирую­щего ТТ. Такую же технику используют для инактивации ТТ в мышцах, которые можно захватить между пальцами (большая грудная, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и двуглавая мышца плеча) и фиксировать ТТ с одной стороны, а инъекцию проводить с другой стороны мышцы.

Пневмоторакс является неприятным осложнением при инъек­циях межреберных мышц, которое может возникнуть при нео­жиданном чиханье или вздрагивании больного. При прокалыва­нии плевры больные ощущают соленый вкус во рту. При про­никновении в грудную полость воздуха у больных появляются одышка, кашель и боль в грудной клетке.