Дифференциальный диагноз

Миофасциальные триггерные точки

Для диагностирования активной миофасциальной ТТ необхо­димо выяснить:

1. Историю возникновения боли — появилась ли она внезапно после резкой физической перегрузки или боль постепенно на­растала при ежедневной физической работе;

2. Характер распределения боли, отраженной от миофас­циальных ТТ (болевой паттерн);

3. Наличие слабости пораженной мышцы и степени ограни­ченности движения, требующего растяжения ее;

4. Наличие плотного пальпируемого тяжа в пораженной мышце;

5. Наличие острой, локальной болезненности при надавли­вании пальцем на уплотненные мышечные волокна;

6. Наличие локального судорожного ответа, вызванного щип­ковой пальпацией или прокалыванием иглой болезненной точки (ТТ);

7. Воспроизводимость боли при сдавлении или проколе бо­лезненной точки (ТТ);

8. Устраняемость симптомов при специальном лечении пора­женных мышц.

Нахождение болезненного участка существенно для постанов­ки диагноза, но не играет определяющей роли. Локальный судо­рожный ответ и воспроизводимость боли (пункты 6 и 7) харак­терны только для миофасциальной ТТ и поэтому имеют важное диагностическое значение. Чем больше вышеотмеченных пунктов выяснено, тем более определенно можно ставить диагноз. В ис­тории болезни он может быть записан как миофасцит определен­ной мышцы.

Немиофасциальные триггерные точки

Кожные и рубцовые триггерные точки. При обследовании ме­тодом пощипывания кожи 30 здоровых молодых людей Sinclar обнаружил у 8 из них четко ограниченные ТТ. Боль, отра­женная от кожных ТТ в соседние или отдаленные участки кожи, проявлялась в видь умеренного жжения в ограниченной зоне. Стимуляция ТТ приводила к изменению ощущения в зоне отра­женной боли — появлялась глубокая болезненность или изменя­лась чувствительность.

В своей работе Frommer и Gellman также сообщили, что кожные ТТ отражают боль или онемение в соседние или отдаленные участки кожи. Все эти симптомы исчезали после не­скольких подкожных инъекций в ТТ.

Следует отметить, что болевой паттерн, иррадиирующий от кожной ТТ, непостоянен в отличие от болевого паттерна, исхо­дящего от миофасциальной ТТ. Ни в вышеописанных работах, ни в нашей практике не было обнаружено какой-либо связи между болевым паттерном, отраженным кожной ТТ, и болевым паттерном, характерным для миофасциальных ТТ мышцы, лежа­щей под пораженным участком кожи.

Боль в виде жжения или резких быстропроходящих покалы­ваний характерна для ТТ, формирующихся в кожных рубцах. Эти ТТ могут быть инактивированы при подкожной инъекции 0,5% раствора новокаина или при многократной поверхностной анестезии этого участка. В период молчания рубцовые ТТ эффек­тивно излечиваются инъекциями в них стероидов. Boure [30] предлагает лечить рубцовые ТТ инъекциями ацетонида триамцинолона и лидокаина.

Фасциальные и лигаментные триггерные точки. Помимо фасций и мышечных сухожилий, ТТ могут формироваться в суставных сумках и в связках,

Kellgren показал экспериментально, что при инъек­ции 0,1 мл 6% физиологического раствора в перимизий средней ягодичной мышцы отраженная боль возникает несколькими сан­тиметрами дистальнее; при такой же инъекции в сухожилие пе­редней большеберцовой мышцы отраженная боль появляется на медиальной стороне лодыжки и стопы.

По данным Travell острое растяжение связок голено­стопного сустава сопровождается образованием в суставной сумке четырех ТТ, которые отражают боль в щиколотки и ступ­ню. Миофасциальные ТТ, формирующиеся после острого растя­жения связок коленного, голеностопного, лучезапястного и пястно-фалангового суставов и сустава большого пальца, отражают боль после первой инъекции в них физиологического раствора; последующие же инъекции постепенно ослабляют эту боль. Лигаментные ТТ, возникающие при переломе или растяже­нии, исчезают после 5—6 инъекций локального анестетика, что является, как считает Leriche, диагностическим показателем для этих ТТ. В своей работе Gorrell рассмотрел анато­мию связок голеностопного сустава и описал технику определения и лечения лигаментных ТТ в этом суставе анестетиками локального действия.

В своем кратком обзоре по лигаментным ТТ Kraus отмечал, что они легко доступны для инъекций, которые, как правило, моментально снимают боль, но сопровождаются по­стинъекционной болезненностью, длящейся до 10 дней. Hackett описал паттерны отраженной боли от подвздошно-поясничных, крестцово-подвздошных, крестцово-остистых и крестцово-бугорной связок. Для лечения ТТ в этих связках он рекомен­довал инъецировать в них склерозирующие средства. Dittrich обнаружил ТТ в апоневрозе широчайшей мышцы спины (в месте соединения его с пояснично-спинной фасцией), причем эти ТТ отражали боль в область плеча. У 98 больных, обратив­шихся с жалобами на боли в области внутренней поверхности колена, источником этой боли были ТТ в сухожилии полупере­пончатой мышцы. Боль возникала при локальном сдавлении или напряжении этого сухожилия и снималась при инъекции в область ТТ 2% раствора лидокаина с триамцинолоном.

Триггерные области были недавно обнаружены в тазовых связках — крестцово-подвздошных, крестцово-остистой и крестцово-бугорной.

Надкостничные триггерные точки. Инъекция гипертонического физиологического раствора в надкостницу также вызывает отра­женную боль. В специальных экспериментах было показано, что болевая стимуляция надкостницы (царапание иг­лой, инъекции 6% солевого раствора, сильное сдавление) вы­зывает сильную отраженную боль, которая иногда иррадиирует на значительные расстояния. В области отраженной боли, как и при миофасциальных ТТ, отмечается болезненность мышц и кост­ных выступов. Повторные стимуляции одной и той же точки в надкостнице или в месте прикрепления связки постоянно сопро­вождаются иррадиацией боли в одну и ту же область, однако степень распространения этой боли зависит от интенсивности стимула. К сожалению, авторы ничего не сообщают о какой-либо специфичности болевых паттернов, отраженных от той или дру­гой надкостничной ТТ. У больных с надкостничными ТТ часто наблюдаются вегетативные реакции — потливость, побледнение, тошнота.

В клинической практике описаны случаи отраженной боли, источником которой была надкостница. Инъекции анестетика в надкостничные ТТ могут снять эти боли.

Акупунктура и триггерные точки. Часто задается вопрос — существует ли взаимосвязь между ТТ и акупунктурными точ­ками? На поверхности тела они, по-видимому, имеют много общего. Melzack и соавт, используя данные разных авто­ров, сопоставили локализации ТТ и акупунктурных точек (AT). Допустив возможный разброс локализации точки в 3 см, они обнаружили, что в 71% случаев локализации ТТ и AT совпадают. По-видимому, древние китайские врачи в поисках активных то­чек, вызывающих боль, находили локализации наиболее часто встречающихся миофасциальных ТТ.

В данном руководстве мы не будем описывать точную лока­лизацию ТТ, а лишь будем указывать на области, где их нужно искать. ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем боль­шинство мышц имеют множество участков локализации ТТ. Мы опишем только наиболее часто встречающиеся локализации ТТ. Участки локализации ТТ в одной и той же мышце разные у раз­ных людей; нет двух людей, имеющих абсолютно сходную ло­кализацию ТТ.

Основываясь на данных пенетрации разветвлений нервных волокон, Gunn выделил четыре типа AT. Два из них свя­заны со структурой нервной системы в мышцах — моторной точ­кой и пластинчатым комплексом. При выявлении нервных воло­кон, медиирующих ноцицептивную (болевую) информацию, ока­залось, что она передается не через моторные волокна или во­локна группы 1Б, а через волокна, принадлежащие группам III и IV.

Как показано в экспериментах, механизм снятия боли при акупунктуре связан с модулирующим действием ее на уровень эндорфинов. Миофасциальная боль снимается в основном за счет инактивации источника боли — ТТ. Акупунктура же снимает осознание боли. При инактивации миофасциальных точек мы не обнаружили эффектов, проявляющихся при акупунктурном лечении. Мы не выявили связи между неболевыми AT и миофасциальными ТТ. Миофасциальные ТТ и AT имеют совершенно разные концеп­туальные трактовки. Сам факт перекрытия многих болевых AT и миофасциальных ТТ не отражается на их принципиальном различии. Следовательно, эти два термина не должны отожде­ствляться.

Моторные точки и триггерные точки. Какова разница между ТТ и моторными точками? В 1857 г. Ziemssen на секционном ма­териале показал, что моторная точка (МТ) соответствует входу двигательного нерва в мышцу, стимуляция которого минимальным током вызывает ощущаемую судорогу мышцы. МТ можно определить только с помощью электрической стиму­ляции. В редких случаях миофасциальные ТТ располагаются около МТ.

В иннервации мышечных волокон функционально значимой структурой является нервно-мышечный синапс (зона конечной пластинки), а не вход двигательного нерва в мышцу. Обычно конечные пластинки находятся в середине мышечных волокон. Некоторые ТТ тесно связаны с нервно-мышечными синап­сами, другие - нет. Моторная точка не является надежным показателем зоны конечной пластинки. В некоторых мышцах, например икроножной и длинной малоберцовой, МТ возбуждает нерв проксимальнее конечной пластинки. Две мышцы, портняж­ная и тонкая, имеют разбросанные конечные пластинки.

Термины «МТ» и «ТТ» иногда использовались как равнознач­ные. МТ имеет отношение к иннервации всей мышцы, а ТТ связана с частью мышцы, включающей уплотненный тяж. За исключением лишь нескольких случаев, МТ локализованы в середине мышцы. Миофасциальные ТТ могут быть локализованы в любой области мышцы.