5. Миотатическая единица

Выделение группы мышц, объединенных в миотатическую еди­ницу, связано с тем, что наличие активной ТТ в одной мышце данной группы значительно увеличивает вероятность развития ТТ в других мышцах этой же группы. Дисфункция (слабость и укорочение) пораженной мышцы может приводить к перегрузке других мышц миотатической единицы, поэтому при инактивации ТТ нужно помнить о вторичных ТТ, которые могли развиться в этих мышцах.

Согласно физиологическому определению, миотатическая еди­ница состоит из мышц- синергистов и соответствующих им мышц-антагонистов, связанных между собой взаимодействующими рефлекторными путями. В настоящем руководст­ве в миотатическую единицу иногда включаются мышцы, кото­рые не обязательно имеют общие рефлекторные пути, но функ­ционально связаны с мышцами-агонистами. Одной из таких функциональных связей является растяжение мышцы вдоль ее оси за счет других мышц при движениях тела. Например, наруж­ная косая мышца живота натягивает переднюю зубчатую мышцу по ее осевой линии. Функциональную связь с миотатической единицей имеют также стабилизирующие мышцы; например, трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку, спо­собствуют стабилизации лопатки при силовом поднимающем дви­жении руки.

6. Симптомы

Выяснение полной картины миофасциального болевого синд­рома и болевого паттерна, отраженного от ТТ, а также тщатель­но собранный анамнез позволяют обычно не только установить диагноз миофасциальной боли, но и определить мышцу, кото­рая является источником отраженной боли. Как будет видно из последующих глав, каждая мышца имеет специфические для нее симптомы. В настоящем разделе будут отписаны общие признаки, характерные для большинства миофасциальных боле­вых синдромов, которые помогают отличить их от других болей.

Миофасциальная боль может появиться внезапно в результа­те явного мышечного напряжения, или постепенно — при хрони­ческой перегрузке мышцы. В обоих случаях симптомы могут со­храняться месяцами или даже годами, если миофасциальная ТТ не выявлена и не излечена. Это часто, но не всегда, приводит к развитию синдрома хронической боли, который может сохра­няться в течение всей жизни, и его лечение не ограничи­вается только инактивацией ТТ, а требует специальной терапии.

При опросе больного необходимо, чтобы он сидел в удобной для него позе. Ноги должны опираться на пол или специальную подставку; руки должны покоиться на подлокотниках; сиденье следует приспособить таким образом, чтобы не было бокового наклона тела при наличии его асимметрии, а если у больного отмечается сутулость, то для сохранения нормального пояснич­ного изгиба под поясницу подкладывают небольшой валик. При такой расслабленной позе больной сразу же начинает чувство­вать облегчение и, кроме того, он может оценить роль мышеч­ного напряжения в провоцировании болей. Плечи больного сле­дует укутать шарфом или полотенцем во избежание охлаждения мышц при возможности сквозняка. Если руки и ноги у больного холодные, то к его животу прикладывают сухую горячую гигие­ническую подушечку, которая согревает внутренние органы и за счет теплового рефлекса увеличивает кровоток в конечностях.

У больных, страдающих миофасциальной болью месяцами и годами, часто развивается вторичная депрессия, нарушается сон и снижается двигательная активность. Ограничение подвижности тела и усиленное физическое напряжение аггравируют актив­ность ТТ, замыкая тем самым порочный круг. Все факторы, способствующие активности ТТ, должны быть выявлены и устранены лечебными процедурами.

Боль

При остром начале боли больной хорошо помнит дату ее по­явления и может детально описать движение, вызвавшее ее, например быстрое вставание с постели утром. Постепенное раз­витие боли обычно сопровождает хроническую перегрузку мышц; миофасциальная боль может также развиваться во время или после вирусной инфекции, заболеваний внутренних органов или в результате психогенного стресса.

Вне зависимости от формы появления отраженная от миофасциальных ТТ боль характеризуется как устойчивая, глубокая и тупая, в редких случаях она проявляется в виде жжения. Ее следует отличать от покалывающей боли и онемения, связанных с парестезией и дизестезией, вызванных сдавлением периферического нерва, и от раздражения нервного корешка. Однако подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца отражают боль в виде поверхностного покалывания. В редких случаях миофасциальная, ТТ инициирует острую стреляющую или молние­носную боль.

В тех случаях, когда из ТТ разных мышц боли отражаются в одну и ту же область, например в дельтовидную область или в область с исходно повышенной чувствительностью, например в грудной сосок, боль в этой области становится невыносимой да­же при слабом прикосновении.

Боли от миофасциальных точек особенно усиливаются:

1. При напряжении мышцы, особенно в укороченном состоя­нии. Следовательно, движение, которое усиливает боль, дает воз­можность выявить мышцу, содержащую ответственные за эту боль ТТ.

2. При пассивном растяжении мышцы. Активное растяжение пораженной мышцы за счет произвольного сокращения мышц-антагонистов обычно не вызывает боли, поскольку мышцы быст­ро обучаются ограничивать это движение. Больные знают об ограниченном диапазоне движения и «слабости» мышцы, но ред­ко догадываются о болезненности пораженной мышцы.

3. При сдавлении ТТ.

4. При длительном нахождении пораженной мышцы в укоро­ченном состоянии. Наиболее сильная боль и ригидность мышцы проявляются при вставании больного утром с постели или вста­вании с кресла после длительного неподвижного сидения.

5. При устойчивом или ритмическом сокращении пораженной мышцы.

6. При холодной, быстро меняющейся погоде, вирусной ин­фекции и при нервном напряжении.

7. При нахождении на сквозняке, особенно если пораженная мышца утомлена.

8. При наложении холодных компрессов на область ТТ. В не­которых случаях холодные компрессы, наложенные на зону отра­женной боли, несколько облегчают боль. Боли, снимаемые хо­лодными компрессами, чаще вызваны невритами, а не миофасциальными ТТ.

Миофасциальные боли уменьшаются:

1. После кратковременного отдыха.

2. После медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, особенно если больной сидит под горячим душем или в горячей ванне.

3. При наложении влажных горячих компрессов на область ТТ.

4. После кратковременных легких движений (но не изометри­ческого сокращения).

5. При специфической терапии.

Ограниченность движения

Ограниченность движения редко входит в состав основных жалоб, но всегда легко выявляется при обследовании больного. Этот симптом, как и ригидность мышцы, наиболее выражен утром после сна, а также после излишней активности или, на­оборот, после длительной неподвижности в дневное время. Болезненная ригидность явно является результатом сильного на­пряжения пальпируемых тяжей.

Слабость

Часто больные знают о мышечной слабости при определен­ных движениях. Это может быть для врача ключевым моментом в выявлении напряженной мышцы. Пораженные мышцы обуча­ются ограничивать силу своего сокращения ниже того уровня, который активирует ТТ.

Другие неболевые симптомы

Больные часто жалуются на обильное слезотечение, выделе­ние слизи из полости носа, пиломоторную активность и потли­вость в определенных областях тела. За счет сосудосуживаю­щего рефлекса вовлеченная конечность может быть холоднее, чем конечность на противоположной стороне тела. У больного могут быть симптомы позного головокружения, пространственной дезориентации и нарушения восприятия веса предметов, удерживаемых в руках. Некоторые из этих симптомов характер­ны только для определенных мышц.

Депрессия

Основной, хорошо установленной причиной депрессии являет­ся хроническая боль. Депрессия в свою очередь может снижать порог болевой чувствительности, усиливать боль и препятство­вать терапевтическому лечению миофасциальных ТТ.

К физиологическим проявлениям депрессии относятся бессон­ница, отсутствие аппетита и потеря массы тела, импотенция или снижение полового влечения, снижение остроты зрения. В психи­ческом аспекте депрессия проявляется в виде подавленного настроения, мыслей о суициде или смерти, ощущения вины. К другим хроническим проявлениям депрессии относятся неспо­собность сконцентрировать внимание, слабая память, нереши­тельность, невнятная речь и негативное отношение к советам. В социальном плане такие больные проявляют желание оставать­ся в одиночестве, они не заинтересованы быть в роли лидера, бросают даже любимые занятия, не обращают внимания на внешний вид, не утруждают себя гигиеническими процедурами.

Недостаточность в организме пиридоксина или фолиевой кис­лоты и пониженная функция щитовидной железы вносят су­щественный вклад в развитие депрессии и к тому же усиливают нервно-мышечную раздражимость и миофасциальную боль. Отсю­да следует, что при постановке диагноза врач должен выяснить вопрос не только о локализации ТТ, но и о психическом состоя­нии больного.

С развитием депрессии такие больные все больше ограничи­вают движения для избегания болей. Предложенные врачом программы упражнений большинство больных с депрессией пре­кращают через несколько недель, в результате чего пораженная мышца в течение длительного времени не подвергается растяжению и впоследствии с трудом поддается лечению.

Нарушения сна

При тщательном опросе больного врач выясняет степень тя­жести и природу нарушения сна. Больные с депрессией обычно легко засыпают, но просыпаются ночью, после чего им не всегда удается заснуть. Утром при подъеме они чувствуют себя более уставшими, чем вечером перед сном. Одни больные просыпаются от миофасциальной боли, другие—от какого-нибудь шума. Выясненную причину нарушения сна следует обязательно устранить.

Прогноз

Острая миофасциальная боль от ТТ, появившаяся при рас­тяжении идентифицированной мышцы, как правило, легко снимается при лечении. При усилившейся боли и уменьшении под­вижности в области пораженной мышцы результаты терапевти­ческого лечения еще остаются благоприятными. Однако если боль уменьшилась при ограниченной подвижности в области по­раженной мышцы, что может указывать на развивающийся фиб­роз, то полное снятие боли и восстановление функции мышцы становится проблематичным.

По-видимому, сравнительно легко поддаются лечению боль­ные, у которых отраженная боль сохраняется в виде стабиль­ного паттерна в течение нескольких месяцев и не распространя­ется на другие области. Если болевой паттерн интенсивно рас­ширяется, то, следовательно, ТТ поражают все новые и новые мышцы. В этих случаях перед специальной миофасциальной те­рапией следует устранить факторы, провоцирующие развитие и активность ТТ.