Провоцирующие (предрасполагающие) факторы клиническая значимость

Важность устранения предрасполагающих факторов можно проиллюстрировать одним примером. «Человек, идя по тротуару, оступился в дыру, находящуюся в нем, и сломал ногу. Врачи его вылечили, но спустя 2 мес он снова оступился в эту же дыру и снова сломал ногу. Мораль: не следует оставлять «незалатанных дыр». Если лечить миофасциальный болевой синдром без «зала-тывания дыр», т. е. не устраняя многочисленные провоцирующие факторы, то больного ожидают бесконечные циклы лечения и рецидивы. Как показала наша практика при лечении больных, страдающих миофасциальными болями в течение месяцев и даже нескольких лет, основная часть времени уходит на устране­ние провоцирующих факторов.

Вопрос о том, насколько продолжительным будет положи­тельный эффект специальной миофасциальной терапии, в значи­тельной степени зависит от того, какие провоцирующие факторы остались невыясненными и неизлеченными. При отсутствии этих факторов мышца с полностью инактивированными ТТ должна быть чувствительна к активации в ней новых ТТ не более, чем нормальная здоровая мышца.

Провоцирующие факторы можно еще рассматривать как предрасполагающие факторы, поскольку они имеют тенденцию повышать склонность мышц к формированию в них ТТ. Обычно один фактор активирует ТТ, тогда как другие факторы пролонги­руют их активность. У некоторых больных эти провоцирующие факторы играют настолько важную роль, что их устранение при­водит к полному снятию боли без какого-либо локального лече­ния мышцы.

Механическое напряжение

Структурные несоответствия

К наиболее частым структурным несоответствиям относится асимметрия тела при разной длине ног. Как короткая нога, так и уменьшенный полутаз часто провоцируют развитие миофас­циальных ТТ. Если у больного боли усиливаются при стоянии или ходьбе, то причиной этого может быть разная длина ног. Сильные боли в положении сидя могут быть вызваны уменьшен­ными размерами одной половины таза. К другим структурным несоответствиям, сопровождаемым механическими перегрузками, относятся наличие длинной второй и короткой первой плюсневых костей и короткие предплечья при длинном туловище.

Короткая нога. Короткая нога является довольно частой причиной пролонгированной активности миофасциальных ТТ, которую тем не менее легко можно устранить. Разница в длине ног в 1,3 см может не вызывать никаких симптомов в течение всей жизни, если не было каких-либо травм, активирующих миофасциальных ТТ. И в то же время эта разница даже в 0,5 см, если она не скорректирована, способствует пролонгированному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце пояс­ницы после того, как они были активированы массивной или скрытой травмой. Чаще всего у больных с короткой ногой имеют место возвратные боли в спине, усиливающиеся при напряже­нии.

Разница в длине ног — частое явление. Среди 100 обследо­ванных солдат у 71% эта разница составляла по край­ней мере 0,16 см, у 33% — более чем 0,5 см и у 4% — минимум 1,1 см. В другой работе при обследовании 72 больных контрольной группы (т. е. не имеющих болей) обнаружено, что у 7% из них разница в длине ног достигает 1,3 см и больше. При рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 5 до 17 лет было обнаружено, что у 80% из них разница в длине ног составляет не менее 0,16 см и у 3,4% —от 1,3 см и больше. Вероятность разницы в длине ног у детей увели­чивается с возрастом. Так, среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди груп­пы студентов высшей школы — у 92%. Компенсация в раз­нице длины ног достигается в основном за счет искривлений позвоночника без редукции асимметрии. Нескорректиро­ванная разница имеет тенденцию увеличиваться с возрастом. Интересно отметить, что скорректированная в детстве разница в длине ног с возрастом уменьшается.

Короткая нога сопряжена с напряжением мышц, активность которых направлена на коррекцию нарушенной оси тела (функ­циональный сколиоз) и на поддержание равновесия головы и плеч. На стороне короткой ноги таз опущен. Если других искрив­лений оси тела нет, то поясничный отдел позвоночника откло­няется в сторону короткой ноги и компенсаторный сколиоз возвращает плечевой пояс в равновесное состояние. Как показы­вают наши наблюдения, если разница в длине ног составляет около 1 см и меньше, то на стороне длинной ноги плечо слегка опущено. Judovich и Bates связали это позное соотношение со сколиозом С-типа. В этих случаях подъем пятки, например, левой ноги приводит к подъему правого плеча.

При разнице в длине ног в 1,3 см и больше мы обнаружили, что плечо обычно опущено на стороне короткой ноги. В этих случаях позвоночник искривлен по S-типу и подъем пятки корот­кой ноги сопровождается подъемом плеча на этой же стороне. В первую очередь от этих осевых искривлений на пояс­ничном уровне страдает квадратная мышца поясницы с одной или с обеих сторон. Практика показывает, что врачи очень часто упускают из виду возможность наличия ТТ в квадратной мышце поясницы у больных, жалующихся на боли в нижней части спины. Наклон оси плечевого пояса требу­ет компенсаторной активности шейных мышц, направленной на удержание головы в вертикальном положении. Это в свою очередь провоцирует активность ТТ в лестничной мышце, в мыш­це, поднимающей лопатку, в грудиноключично-сосцевидной мыш­це и в верхних пучках трапециевидной мышцы, причем актив­ность ТТ в последних двух мышцах часто вызывает головную боль. Грудиноключично-сосцевидная и верхние пучки тра­пециевидной мышцы могут индуцировать сателлитные ТТ в жева­тельных мышцах, которые вносят свой вклад в головную боль и боль лицевой области.

Как в качелях небольшим отклонениям в непосредственной близости от оси ее вращения соответствуют отклонения большой амплитуды вдали от этой оси, так и при короткой ноге неболь­шая разница (0,6 см) в высоте расположения тазобедренных суставов может вызвать опускание плеча на 2,5 см.

К сожалению, связь между короткой ногой и результирующим мышечным напряжением не всегда является простой. Симптомы короткой ноги могут быть имитированы, скомпенсированы или усилены при двух патологиях. Одной из них является резкая ангуляция между позвонками, обычно между предпоследним и последним поясничными или между последним поясничным и первым крестцовым позвонками. При таком идиопатическом сколиозе в искривлении позвоночной линии значительная роль принадлежит вращательному компоненту.

Другой патологией является отклонение крестца относительно таза. Искривленное положение крестца в тазе проявляется при движениях таза, при которых одна подвздошная кость подни­мается, а другая опускается. При рентгенографии в переднезадней проекции таза у больного в положении стоя наблюдается откло­нение оси основания крестца от горизонтальной оси крестцово-подвздошных суставов. При горизонтальном положении таза отклонение крестца приводит к искривлению в сторону пояснич­ного отдела позвоночника.

Таким образом, у больного может быть любая комбинация из трех независимых отклонений костных осей: наклона таза при короткой ноге, ангуляции поясничного отдела позвоночника, изменения положения крестца относительно таза. Связь между укорочением квадратной мышцы поясницы, вызванной локализо­ванными в ней ТТ, и последними двумя отклонениями оси пояс-нично-крестцового отдела позвоночника еще недостаточно изуче­на. Все три костные аномалии оказываются под сильным влия­нием укорочения квадратной мышцы поясницы, вызванного ТТ.

При рентгенографическом обследовании 1446 школьников было выявлено 14 различных комбинаций прямого позво­ночника, сколиотического позвоночника, наклонного таза в ре­зультате короткой ноги, ангуляции поясничного отдела позво­ночника и/или отклонения крестца от своей оси. Наиболее часто встречалась короткая нога без искривления поясничного отдела позвоночника или наклона крестца относительно таза ей соот­ветствовал плавный, компенсаторный, боковой и вращательный сколиоз поясничного отдела позвоночника.

Некоторые авторы описали ангуляцию поясничного отдела позвоночника как вторую стадию компенсации, а наклон крест­ца — как третью стадию компенсации короткой ноги. Од­нако в ходе 3-летних лонгитудинальных исследований более чем 1400 школьников выявлено наличие ангуляции пояснично­го отдела позвоночника и/или отклонение крестца от своей оси при отсутствии разницы в длине ног, что серьезно подрывает представление о их компенсаторной функции.

Следует или не следует корректировать короткую ногу, во-первых, зависит от того, есть или нет у больного боль от миофасциальных ТТ, активность которых пролонгируется короткой ногой, и, во-вторых, от того, вызывает или не вызывает короткая нога наклон таза, который не компенсирован (или иногда из­лишне компенсирован) наклоном крестца и/или ангуляцией по­ясничного отдела позвоночника. При наличии этих двух условий различие в длине ног следует корректировать.

В положении стоя не было обнаружено связи между корот­кой ногой и смещением центра тяжести в области таза, а также между короткой ногой и вращением таза.

Какое минимальное различие в длине ног может быть выявлено? Ответ на этот вопрос зависит от метода измерения. Rush и Steiner, используя специальное крепление (подтяжки) для фиксации тела, определяли разницу длины ног, равную 0,16 см. Pearson и соавт. использовали рентгенографическое измерение ног в положении стоя без фикса­ции тела, и также выявляли эту разницу до 0,16 см. Однако данные вышеупомянутых авторов оказались невоспроизводными при проверке. Klein с помощью пальпации определял уровни расположения верхних задних подвздошных остей и пришел к заключению, что результаты измерений по его методике на 95% совпадают с результатами измерений с помощью рентгенографии, если разница в длинах ног составляет 0,6 см и более.

Ford и Goodman измеряли длины ног у 443 больных, обратившихся с жалобами на боли в пояснице. Они сопоставляли результаты, полученные при измерении рулеткой, с результатами рентгенографии заднепередней проекции больного в положении стоя. Авторы также проводили рентгенофильмирование на уров­не головок бедренных костей и верхушек подвздошных костей. Как оказалось, не выявленная у 7,7% больных с помощью ру­летки разница в длине ног, при рентгеновском измерении состав­ляла от 0,6 до 1,9 см. И наоборот, при рентгенографии в поло­жении стоя у 2% больных был обнаружен ровный таз, а измере­ния с помощью рулетки от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки в положении лежа выявили у них раз­ницу в длине ног до 1,3 см. По причине таких различий в ре­зультатах измерений авторы предлагают игнорировать разницу в длине ног меньшую 0,6 см.

Анализ воспроизводимости измерений с помощью рулетки расстояния между передней верхней подвздошной остью и вер­шиной медиальной лодыжки, проведенных на одних и тех же больных четырьмя исследователями, показал, что вероятность выявления разницы в длине ног, равной 0,16 см, небольшая, до­стоверно выявляется разница в 1,3 см.

Общепринятые методы выявления разницы в длине ног отно­сятся к числу наименее надежных. Один из этих методов измере­ния с помощью рулетки был только что описан. При другом мето­де измерения проводят сравнение продольных размеров между симметричными точками ног, находящихся на линии медиальной лодыжки, при положении больного лежа на спине с выпрямлен­ными в коленях ногами. Этот метод особенно ненадежен при укорочении квадратной мышцы поясницы, вызванной актив­ностью ТТ. При обоих методах измерения больные не опираются на ноги, а показатели измерений изменяются при движениях ноги в тазобедренном суставе, например, при движениях, уко­рачивающих или удлиняющих ногу.

Хотя исследований по воспроизводимости результатов изме­рений с помощью рентгенографического метода в литературе не упоминается, он при соответствующем контроле, по-видимому, является более точным, чем ручные методы. Установление опыт­ным путем высоты, на которую необходимо поднять пятку для выравнивания по горизонтали тазобедренных суставов у больно­го в положении стоя (описано ниже), также считается более надежным методом определения разницы в длине ног, чем изме­рения ног рулеткой у больного в положении лежа.

Какая минимальная разница в длине ног является клинически значимой? Ответ на этот вопрос, по-видимому, в значительной степени зависит от точ­ности измерения этой разницы.

Rush и Steiner провели рентгенографические измерения ног у 1000 солдат, жаловавшихся на боли в спине. При измере­нии было использовано специальное приспособление, фиксирую­щее позу обследуемого, что позволило довести точность измерения до 0,1 см. Авторы показали, что разница в длине ног, равная 0,5 см и больше, достоверно коррелирует с болевыми симптома­ми. На основании рентгенографических и мануальных измерений длины ног у 443 больных с болями в пояснице Ford и Good­man пришли к заключению, что разница в длине ног у этих больных составляет 0,6 см и больше, и они нуждаются в коррекционном подъеме пятки. Judovich и Bates, используя рентгенографию для определения выравнивания подвздошных гребней по горизонтали при коррекции короткой ноги, показали, что подъем пятки на 1 см и более уменьшает боли вдоль шейного и поясничного отделов позвоночника; боли в зоне, иннервируемой седалищным нервом, при этой коррекции не устраняются. Авторы предупреждают, что коррекция короткой ноги при отклонении поясничного отдела позвоночника в противоположную от нее сторону противопоказана.

Stoddaid обнаружил, что из 1000 больных с болями в поясничной области у 17 одна нога была короче другой на 1,3 см и более, тогда как в контрольной бессимптомной группе лиц с такой разницей в длине ног было всего 8%. По данным Nichols проводившего измерения длины ног с помощью рулетки, из 180 больных с тупыми ноющими болями в спине у 22% разница в длине ног составляла 1,3 см или больше; в конт­рольной группе обследованных с такой разницей в длине ног было только 7%. На основании этих данных автор заключил, что диагностическую значимость имеет разница в длине ног, равная 1,3 см и больше.

Hudson и соавт. провели специальный эксперимент, в котором здоровому испытуемому в левый ботинок под пятку по­ложили стельку толщиной 1,9 см. В процессе ношения этого бо­тинка у испытуемого на третий день появились боли в ягодицах, а через неделю ощущение напряженности и натяжения появи­лось в заднепоясничной области. Через 3 нед в этих областях по ночам стала регулярно появляться боль. После удаления стельки из ботинка все эти симптомы исчезли в течение двух недель.

Gross опросил группу больных с короткой ногой, обра­щая внимание на характер имеющихся у них симптомов, и об­наружил, что лица, у которых разница в длине ног составляет 1,5 см и меньше, не испытывают никаких трудностей из-за своей короткой ноги, не носят дополнительные стельки, поднимающие пятку, и не чувствуют неустойчивости. Лица же с разницей в длине ног в 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 см и больше дали на все эти вопросы положительные ответы. Единственно, что было общим у больных с разницей в длине ног в 1,5 см и у больных последней группы, это — наличие примерно одинаково выраженной боли в спине. Мнения опрошенных автором хирургов-ортопедов относительно минимальной разницы в длине ног, при которой необходима коррекция, разделились поровну: разные хирурги считали, что эта минимальная разница равна 1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 3,5 и более.

Как показывает наша практика, если разница в длине ног составляет 1,3 см и больше, то даже при отсутствии симптомов коррекция короткой ноги имеет важное значение, поскольку она уменьшает вероятность развития активных ТТ в перегруженных мышцах. Если у больного с болями в пояснице неоднократные измерения ног постоянно показывают разницу в их длине, равную 0,5 см и больше, то короткую ногу следует скорректировать.

Во многих исследованиях подчеркивается клиническая значи­мость коррекции короткой ноги при наличии болей. Maigne сообщил об уменьшении ранее трудноподдающихся лечению головных болей при выравнивании длины ног за счет подъема пятки. По данным других авторов среди 1000 женщин, про­ходивших предродовое обследование, у 63 по клиническим пока­зателям, подтвержденным измерениями с помощью рулетки, была выявлена короткая нога. Из этих 63 пациенток 53 жало­вались на боли в пояснице или в боку. Гинекологические при­чины болей у них были исключены. После коррекционного подъема пятки короткой ноги у 90% женщин из этой группы боли уменьшились. Redler сообщил, что у большинства из 42 больных, обратившихся с жалобами на боли в поясничной области, проведенные коррекции разницы в длине ног уменьшили эти боли. Разница в длине ног у больных определялась в поло­жении стоя при пальпации подвздошных гребней и составляла 1,3—1,6 см.

По данным наблюдений Redler, у 7 из 11 детей в возрасте от I'/z до 15 лет разница в длине ног, равная 1,3— 1,9 см, исчезала после ношения специальной обуви, выравниваю­щей длину ног, в течение 3—7 мес. Позднее были опубликованы результаты 3-летних исследований учащихся начальных, средних и высших школ, которые подтвердили выводы Redler о необходи­мости коррекционного выравнивания длины ног в детском и юношеском возрасте путем временного компенсаторного подъема пятки короткой ноги. Стимулируемый такой коррекцией механизм, который обеспечивает ускоренный рост короткой ноги и выравнивание длины обеих ног у детей и юношей, остается неизвестным.

Как определить короткую ногу? При опросе выясняется, что многие больные уже знают, что у них одна нога короче другой. Больные могут носить брюки, у которых разная длина штанин, юбку, у которой одна сторона длиннее другой или обувь с разной толщиной подошв. Во время ходьбы большинство лиц с короткой ногой отклоняют туловище вбок или раскачиваются. У таких больных может быть асиммет­рия лица, связанная с асимметрией тела. В положении стоя длинная нога у них может быть либо выдвинута вперед и слегка согнута в колене, если вес тела перенесен на короткую ногу, либо сдвинута в сторону и носком наружу.

Как измерять короткую ногу? Если у больного с болями в поясничной области заподозрена короткая нога, мы рекомендуем в первую очередь обследовать у него квадратную мышцу поясницы на предмет наличия в ней ТТ, которые в случае их обнаружения должны быть инактивированы. Измерение длины ноги при укорочении квадратной мышцы поясницы, вы­званной наличием в ней ТТ, вероятнее всего даст неправильный результат.

Для осмотра больной должен раздеться и встать к врачу спиной (ноги вместе, колени выпрямлены). Желательно, чтобы перед ним было зеркало, в котором бы он мог видеть себя в полный рост. Разница в длине ног быстро определяется при пальпации гребней подвздошных костей или их задних верхних остей. Для приблизительной коррекции короткой ноги под нее подкладывают пачку бумаги или небольшой журнал, при этом больной не должен испытывать каких-либо неудобств. В течение одной — двух минут с больным поддерживают разговор и наст­раивают его на то, чтобы он расслабился и распределил вес тела на обе ноги. При подъеме короткой ноги, мышцы, компен­сировавшие разницу в длине ног, освобождаются от этой функ­ции и расслабляются. Это дает возможность более точно ском­пенсировать разницу в длине ног, дополнительно поднимая ко­роткую ногу до тех пор пока таз и плечи не выравняются по горизонтали и самое главное — пока не выпрямится позво­ночник.

Для уверенности в точности коррекции короткую ногу под­нимают еще на 1—2 мм, и если коррекция была действительно точной, то таз, а иногда и плечи в результате излишнего подъема ноги наклоняются в противоположную от нее сторону. Многие больные сразу же чувствуют незнакомую им асимметрию.

В необходимости коррекции короткой ноги больные быстро убеждаются, если они видят в зеркале искривление своего тела после вынимания из-под пятки короткой ноги корректирующих подкладок. Если затем подложить журнал или пачку бумаги под длинную ногу, то большинство больных сразу начинают испыты­вать беспокойство, вызванное увеличившимся искривлением тела. Быстрая коррекция короткой ноги успокаивает больных и снимает ощущение мышечного напряжения.

При обследовании больного следует обратить внимание на следующие симптомы. Рука на стороне короткой ноги отклонена от туловища в сторону, тогда как другая рука прижата к нему. На стороне длинной ноги талия и выпячивание бедра более выражены. На стороне короткой ноги ягодичная складка опущена. На боку со стороны выгнутости поясничного отдела позвоночника находится значительно больше кожных складок.

Для определения уровней расположения обеих половин таза врач фиксирует пальцами самые высокие точки на гребнях под­вздошных костей или их задние верхние ости и визуально сравнивает их уровни. Можно сопо­ставлять уровни положения ямок (если они хорошо выражены), приблизительно соответствующих задним верхним подвздошным остям. Различие уровней положения этих остей иногда лучше выявляется при наклоне больного вперед на 90°. В этих случаях одна сторона крестца будет располагаться выше другой.

В ряде случаев для определения разницы в длине ног прово­дят сопоставление высоты расположения больших вертелов. У тучных больных локализация вертела определяется пальпацией при сгибании бедра в тазобедренном суставе.

Больного можно также попросить покачать вперед-назад сначала одной, а затем другой ногой, при этом короткая нога качается свободно при незначительном изменении положения тела, тогда как для качания длинной ногой больной вынужден сместить половину таза на этой стороне вверх, чтобы ступня не задевала пол.

У больных следует осмотреть позвоночник на предмет сколиоза в грудном и поясничном отделах. Если остистые отростки позвон­ков определяются с трудом, то больного нужно попросить накло­ниться вперед слегка согнувшись в позвоночнике.

Наклон оси плечевого пояса часто выявляется у больного в положении стоя. Точное определение этого наклона может быть затруднено увеличенным напряжением верхней трапециевидной мышцы на одной стороне, нарушающим силуэт плеч. Положение лопаток наиболее точно определяется по соотношению уровней их нижних углов, выявляемых пальпацией. Особое внимание на на­клон оси плечевого пояса нужно обратить у больных, жалующихся на головные боли, боли в шее, плечевых областях рук и в верхней части спины.

В тех случаях когда показатели разницы в длине ног разноре­чивы, особенно когда сколиоз остается после выравнивания уров­ней тазобедренных суставов, следует искать возможный перекос позиции крестца между подвздошными костями или искривление поясничного отдела позвоночника. Оба структурных изменения могут быть определены при рентгенографии заднепередней про­екции больного в положении стоя. Одним из возможных меха­низмов перекоса крестца относительно таза является смещение самого таза при его вращении вокруг оси, проходящей через крестцово-подвздошные сочленения. Это смещение может быть определено пальпаторно и выправлено вручную.

Для определения длины ног рентгенография пояснично-крестцового отдела и таза не применяется. Прямое измерение разницы в высоте расположения верхних точек головок бедренных костей, зафиксированных на рентгенограмме у больного в положении стоя, достигает большой точности, если соблюдены определенные условия. На рентгенограмме должна быть горизонтальная метка. Ею может быть край пленки, если она точно вставлена в ровно фиксированную кассету, метка от горизонтально натянутой медной проволоки, или «Lb-образной трубки, наполненной рентгеноконтрастным веществом. Пол, на котором больной стоит во время рентгенографии, должен быть ровным; колени больного должны быть выпрямлены. Для минимизации эффектов боковых колебаний ступни должны отстоять друг от друга на 8—10 см. В некоторых случаях с целью снятия напряжения мышцы без сгибания колена больному следует слегка отклониться в сторону. На снимке должно быть указано, что рентгенография проводилась при скорректиро­ванной или нескорректированной короткой ноге. Рентгеновский снимок, сделанный без соблюдения этих условий, может при­вести к неправильной коррекции нога, это приведет к усилению а не к ослаблению болей.