10. Сдавление нервов

В тех случаях, когда нерв проходит между тугими тяжами или между костью и тяжами, он подвергается сдавлению, в ре­зультате чего нарушается его проводимость и развивается нев-рапраксия. Иногда наряду с неврапраксией по ЭМГ-показателям выявляется незначительный невротмезис (исчезновение аксонов).

У больных с одним из таких сдавлении нерва, по всей вероят­ности, можно выделить два вида симптомов: тупая боль, отра­женная от миофасциальной ТТ и вызванные сдавлением нерва онемение, покалывание, пониженная, а иногда повышенная чув­ствительность. Больные со сдавлением нерва предпочитают на­кладывать холодные компрессы на болезненную область, а у больных с миофасциальными болями охлаждение лишь усили­вает болевые проявления.

Все симптомы частичной неврапраксии иногда исчезают в те­чение нескольких минут после инактивации активных ТТ, кото­рая приводит к немедленной релаксации тугих тяжей. Для пол­ного исчезновения симптомов после снятия сильного сдавления нерва требуются дни или недели.

11. Ассоциативные триггерные точки

В главах, посвященных отдельным мышцам, указываются мышцы, входящие в одну с пораженной мышцей миотатическую единицу, в которых могут развиваться вторичные ТТ. Указаны также мышцы, лежащие в зоне отраженной боли, в которых иногда развиваются сателлитные ТТ. При выявлении активной ТТ все эти особенно уязвимые для ассоциативных ТТ мышцы должны быть обследованы.

12. Растяжение и обезболивание

Как показали клинические и эксперименталь­ные исследования при остром тромбозе коронарных сосу­дов и при ишемии сердца отраженные боли довольно эффективно снимаются орошением болевых зон быстроиспаряющимися жид­костями (хладагентами), вызывающими поверхностную анесте­зию.

В нашей практике растяжение и анестезия охлаждением стали повседневной лечебной процедурой. Как правило, эта про­цедура вызывает более быструю инактивацию миофасциальных ТТ и с меньшим дискомфортом для больного, чем локальная инъекция или ишемическая компрессия. Для полного снятия симптомов, развившихся при недавнем поражении миофасциальными ТТ одиночной мышцы, достаточно нанесения на поверх­ность кожи над мышцей 2—3 полос быстроиспаряющейся жид­кости при одновременном пассивном растяжении этой мышцы. В тех же случаях, когда поражена группа мышц (напри­мер, в дельтовидной области) и их ТТ взаимодействуют друг с другом, растяжению должны подвергаться все мышцы и быстро-испаряющуюся жидкость нужно наносить на более обширную поверхность кожи. Процедура растяжения и анестезии охлажде­нием не требует точного знания локализации ТТ в тугом тяже; для проведения ее достаточно знать, в какой части мышцы нахо­дятся тугие тяжи, чтобы подвергнуть их пассивному растяже­нию. Конечно, для орошения быстроиспаряющейся жидкостью участка кожи именно над максимально растягиваемыми волокна­ми требуется хороший навык.

Предлагаемую процедуру мы называем «растяжение и обез­боливание», а не «обезболивание и растяжение» потому, что мы считаем растяжение основным ее компонентом, тогда как обезбо­ливание облегчает растяжение. Осторожное постепенное растя­жение без обезболивания является более эффективным средством инактивации ТТ, чем обезболивание без растяжения.

«Свежие», остроактивированные ТТ в одной мышце могут быть инактивированы пассивным растяжением мышцы и нало­жением на нее горячих компрессов без обезболивания. Для инак­тивации хронических ТТ требуются и растяжение, и обезболи­вание.

Перед проведением интенсивной терапии ТТ необходимо устранить явные провоцирующие факторы.

У детей младшего возраста миофасциальные ТТ особенно легко излечиваются при растяжении и обезболивании. Про­цедура растяжения и обезболивания, проводимая сразу же после анестезии ТТ инъекцией новокаина, особенно полезна для инак­тивации возможных остаточных ТТ.

У больных с гемиплегией боли в области плеча возникают в основном от ТТ, активированных напряжением мышц, ос­тавшихся частично функциональными и легко поддающихся перегрузке. У таких больных в первые несколько недель после инсульта временное снятие боли достигается растяжением и обезболиванием мышц-агонистов и антагонистов плечевой области, проводимыми два раза в день. Через 4—8 нед, когда паралич стабилизируется, безболевой период после этой процедуры стано­вится более продолжительным. Снятие боли способствует более активному поведению больного и использованию им частично функциональных мышц, что облегчает процесс реабилитации.

Сразу же после серьезной травмы, например перелома, дисло­кационного или хлыстообразного повреждения, для уменьшения отека тканей накладывают холодные компрессы. Процедуру рас­тяжения и обезболивания с последующим наложением горячих компрессов следует проводить только через 2—5 дней, когда будет устранена локальная реакция на травму. В тех случаях, когда основной жалобой больного является не боль, а ограни­ченность подвижности, например при синдроме «замороженного плеча», процедура растяжения и обезболивания становится менее эффективной, поэтому вместо нее проводят инъекцию в ТТ.

У больных с гиперурикемией растяжение и обезболивание снимают миофасциальную боль на очень короткое время. По­скольку, как предполагается, гиперурикемия сопровождается от­ложениями кристаллов мочевой кислоты в области ТТ, то инъецирование ее является более эффективной процедурой.

При острой реактивации ТТ у пациента с устраненными ранее провоцирующими факторами ему рекомендуют снять приступ самостоятельно, а именно оберегать мышцу от напряже­ния, проводить осторожные пассивные растяжения ее, исполь­зуя массу тела как внешнюю силу, и накладывать на область мышцы горячие компрессы. Если через 72 ч больному не удалось снять боль и ограниченность движения, проводят специальную миофасциальную терапию.

Процедура растяжения и обезболивания недостаточна для полного восстановления функции мышцы. Поскольку пораженная мышца «обучилась» ограничивать свою функцию, то ее следует «переучить» на нормальное функционирование. Это требует адек­ватной подготовки больного к терапии, измерений амплитуды Движений, в которые вовлечена пораженная мышца, определен­ной последовательности в лечении и наблюдении за отдален­ными результатами лечения.

Подготовка больного

Больные интуитивно избегают движений, вызывающих боль. Поскольку растяжение, необходимое для инактивации ТТ, сопря­жено с умеренной болезненностью, то больной должен быть к этому подготовлен. Ему следует объяснить, что боль у него имеет мышечную природу и поэтому при лечебном растяжении мышцы она будет ощущаться. Воспроизведение отраженной боли сдавлением ТТ убеждает больного в реальном источнике ощущаемых им болей и, кроме того, больной после этого пони­мает, почему лечению подвергается мышца, а не область, в кото­рой он ощущает боль.

Кожная поверхность, на которую будет наноситься хладагент, должна быть оголенной и чистой. Волосистый покров на ней не препятствует обезболиванию.

Важным условием эффективности лечения мышцы является создание для больного комфортной температуры. Если у больно­го холодные ноги и его знобит, то ему на живот кладут горячий компресс, который способствует рефлекторному расширению сосудов конечностей.

Поскольку гипогликемия аггравирует активность ТТ, то перед специфической миофасциальной терапией, такой как растяжение и обезболивание, следует узнать у больного, когда он ел. Если после приема пищи прошло большое время, то для избежания возможной гипогликемии ему дают банан, стакан молока или чашку бульона.

Предлечебное измерение

Для контроля за эффективностью лечения пораженной мыш­цы следует измерить исходный диапазон движений, в которые она вовлечена. При первом осмотре больной узнает, как он мо­жет определить объем движения, и при поражении той или иной мышцы он уже может ответить на вопросы типа: «Насколько широко открывается рот — на два или три сустава пальца?», «Какой объем пространства вы видите за собой?», «Можете ли вы пальцами достать рот?» или «Можете ли вы достать задний карман?». Для того чтобы увидеть объем движения, больному рекомендуют пользоваться зеркалом. В процессе лечения больной периодически определяет объем движения.

Порядок растяжения и обезболивания

Сначала больной занимает удобную для него позу, которая позволяет расслабить мышцы. Один конец мышцы должен быть стабилизирован так, чтобы давление на другой конец пассивно растягивало ее. Перед началом растяжения проводят первое орошение кожи над мышцей. Струю хладагента наносят параллельными полосами только в одном направлении, сначала по всей длине мышцы в направлении зоны отраженной боли, а затем орошают саму зону. Растяжение и обезболивание следует проводить до полного растяжения мышцы, но наносить хладагент на один и тот же участок кожи в течение одной про­цедуры можно не более 3 раз. Наложение влажного горячего компресса сразу же после процедуры согревает охлажденную кожу и способствует дальнейшему расслаблению мышцы. После согревания кожи процедуру растяжения и обезболивания можно повторить. Каждый лечебный цикл завершается несколькими активными движениями в полном объеме.

Релаксация

Пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она расслаблена не в полной мере. Полное расслабление достигается при положении больного в удобной для него позе в комфортных температурных условиях. В положении лежа конечности должны быть расслаблены. При положении сидя таз и ось плечевого пояса должны быть выравнены подкладыванием под одну из ягодиц небольших подушечек. Для устранения сутулости под поясницу также подкладывают подушечку. Небольшой на­клон сиденья вперед позволяет больному откинуться назад и расслабиться в полной мере.

Дыхание больного должно быть спокойным, не напряженным. Как было показано в одной из работ, релаксация является активным процессом, которому нужно обучаться. Больному пред­лагают отвлечься от самого себя и сконцентрировать внимание на предметах, на которые он опирается, например стараться ощущать предплечьями ручки кресла в положении сидя или ощущать спиной складки на простыне в положении лежа. Тем, кому это не удается, предлагают дышать животом. Для боль­шинства больных дыхание животом в большей мере способствует релаксации, чем дыхание грудью.

Стабилизация

Для эффективного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован так, чтобы врач мог осуществить растяжение, используя ее другой конец. Обычно для фиксации одного конца мышцы используется масса тела больного, но иногда для этой цели больной должен держаться за что-нибудь руками, например за сиденье стула при растяжении лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.

Пассивное растяжение

Для полной инактивации ТТ с помощью пассивного растяже­ния мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Обычно растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Релаксация больного и распыление на кожную поверхность над мышцей быстроиспаряющейся жидкости блокируют эти ответы.

На фоне постепенного периодического орошения поверхности кожи производят медленное непрерывное растяжение поражен­ной мышцы, увеличивая прикладываемое для этого усилие. При растяжении больной ощущает некоторый дискомфорт. Однако интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на растяжение разви­вается спазм мышцы. Для предотвращения спазма врач должен внимательно следить за тем, насколько больной расслаблен. Если мышца «отказывается» подчиняться растяжению и напрягается, врач плавно ослабляет прикладываемое к ней усилие, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения. Во время и после растяжения мышцы больной должен избегать резких дви­жений. Иногда при длительном сохранении обезболивающего эффекта быстроиспаряющейся жидкости врач может удерживать мышцу в растянутом состоянии в течение нескольких секунд, что дает дополнительный положительный эффект. Однако у дру­гих больных при удерживании мышцы в растянутом состоянии она начинает болеть и напрягаться.

Врач должен научиться чувствовать напряжение мышцы больного и тотчас же определять любое произвольное укорочение мышцы за счет произвольного сокращения или рефлекторного сокращения в ответ на боль. Если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу, так как пока мышца не расслабится растяжение ее не­возможно. Больного следует предупредить, что если он почувст­вует сильную боль, то должен сказать об этом врачу.

После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным.

Больных можно научить проводить растяжение мышц друг другу и тогда врач будет осуществлять только обезболивание. Кроме того, больным нужно показать, как проводить самостоя­тельное растяжение дома.

Если по просьбе врача больной помогает растягивать мышцу, осторожно сокращая ее антагонисты, то возникающее реципрокное торможение препятствует рефлекторному спазму и тем самым способствует еще большему расслаблению мышцы. Однако если больной начинает усердно сокращать антагонисты, то непременно начинает сокращаться пораженная мышца и цель оказывается недостигнутой.

Если после растяжения мышца кажется ригидной и движение остается ограниченным, то вместо повторения той же самой процедуры растяжения и обезболивания можно провести другие процедуры: 1) распыление быстроиспаряющейся жидкости на по­верхность кожи, покрывающей функционально параллельные или соседние мышцы, которые также могут быть укорочены при на­личии в них латентных ТТ; 2) накладывание на несколько минут горячего компресса на область пораженной мышцы; 3) повторное проведение растяжения и обезболивания после выполнения боль­ными нескольких циклов активных движений, включающих мыш­цу, в максимально возможном объеме; 4) проведение растяжения по методике Lewit. Для обеспечения эффективности техника растяжения и обезболивания адаптируется для каждого больного и включает растяжение, активное движение, повторное обезболи­вание, наложение горячих компрессов, ишемическую компрессию ТТ, массаж, самостоятельное растяжение и т. д.

Техника орошения хладагентом

Для анестезии охлаждением применяют быстроиспаряющиеся вещества — хлорэтил и флюорометан. Поскольку хлорэтил яв­ляется токсичным и взрывоопасным веществом, то пользоваться им нужно с крайней осторожностью и ни в коем случае не давать его больным для самостоятельного лечения. Флюорометан не от­носится к взрывоопасным веществам, он малотоксичен и может быть рекомендован для самостоятельного растяжения и обезбо­ливания мышцы в домашних условиях.

Техника нанесения хладагента на поверхность кожи показана на рис. 10. Реактивную струю вещества направляют к поверх­ности кожи под острым углом (примерно 30°), но не перпенди­кулярно, распыление проводят параллельно мышечным волокнам. Жидкость распыляют полосами по всей длине мышцы в направ­лении зоны отраженной боли, а затем и на саму зону. Длина реактивной струи должна быть примерно 45 см. Орошение прово­дится плавно со скоростью около 10 см/с. Хладагент распыляют на кожу максимум в три слоя, а затем кожу нужно согреть. Излишнее распыление вещества без согревания обезболиваемой области может привести к охлаждению лежащих в ней мышц. Следует также помнить, что замораживание кожи может вызвать ее изъязвление.

Послойное распыление хладагента на участок кожи, покры­вающий мышцу, и несколько за пределы этого участка приводит, пожалуй, к самому оптимальному эффекту обезболивания, при котором могут быть излечены возможные латентные ТТ, локали­зованные в других частях этой мышцы или в смежных мышцах. Температура грудной мышцы (верхняя линия) на глубине 2,2 см; подкожной клетчатки (средняя кривая) на глубине 0,8 см и поверхности кожи (нижняя кривая) измерялась с помощью игольчатых термодатчиков. Хладагент наносился шестью ровными полосами в одном направлении в течение 2 мин, со скоростью 10 см/с. А— полосы хладагента покрывают смежные параллельные кожные области и только одна полоса пересекает ТТ. Б — все шесть полос в значительной степени перекрываются и пересекают ТТ. Когда данный участок кожи орошается только один раз (А), то снижение мышечной температуры незначительно (0,2° С), когда же одна и та же область орошается шесть раз отмечается понижение температуры мышцы на 1,5°С, которое продолжается даже при согревании покрывающей ее кожи.

Если больной не предупрежден, то холодная струя жидкости вызывает у него вздрагивание. Для избежания этой нежелатель­ной реакции и для проверки работы распылителя врач сначала направляет струю на свою руку, а затем на руку больного. При распылении жидкости на кожу лица больному следует закрыть глаза. Попадание хладагента на конъюнктиву или глазное ябло­ко сопровождается вздрагиванием, но не вызывает повреждений.

Если жидкость не попала на какие-то участки обезболивае­мой области, то больной должен указать их врачу, поскольку эти необезболенные участки обычно приводят к усилению напряже­ния мышцы. Достоен удивления тот факт, насколько точно по­крывает мышцу при максимальном ее растяжении участок кожи, который требует обезболивания. Другим не менее любопытным фактом является наблюдаемое иногда расслабление мышцы по мере распыления жидкости на области отраженной боли.

При повышенной раздражимости ТТ кожный участок над ней может быть гиперчувствителен к холоду. Однако после несколь­ких пассов струи хладагента эта гиперчувствительность умень­шается. Лучше всего для обезболивания гиперчувствительной области использовать распылитель, дающий менее интенсивную струю, и держать его следует на более близком расстоянии от поверхности кожи, чтобы попадаемая на нее жидкость была менее холодной. Кроме того, пассы струи через эту область нуж­но осуществлять более быстро.

Нам неизвестны случаи кожного раздражения или аллерги­ческой реакции на распыление хладагента. Остающийся на коже после струи жидкости белый след является секретом сальных желез, который можно удалить холодным кремом или ланолином.

Заменяющие стимулы. При растяжении мышцы кожу под ней можно стимулировать самыми разнообразными отвлекающими сенсорными стимулами, но ни один из них не обладает такой эффективностью как анестезия охлаждением. Пожалуй, самым близким по эффекту является обливание горячей водой, особенно когда больной сидит в расслабленной позе под горячим душем. Проглаживание сухой кожи завернутым в непромокаемую пленку льдом также приводит к желаемому результату. Сме­щение свернутой кожи, используемое при диагностике и лечении панникулеза, способствует снятию напряжения в подлежащей мышце. Можно использовать неврологическое колесико с остры­ми шипами, прокатывая его по коже в том же направлении и в той же последовательности, что и распыление хладагента. Эта процедура получила название «растяжение и укалывание».

Жар

Сухой жар оказывает меньший эффект на миофасциальные ТТ, чем влажный. Многие больные, а также спортсмены после тренировок принимают горячий душ, который предотвращает развитие посленагрузочной ригидности.

Прикладывание горячего компресса на несколько минут сразу же после растяжения и обезболивания значительно снижает послепроцедурную болезненность мышцы. Горячий компресс, согревая кожу, обеспечивает возможность проведения повторной процедуры через более короткое время, а также способствует дальнейшему снижению мышечного напряжения. Во время про­ведения процедуры больной должен быть тепло укутан, посколь­ку оголенная кожа иррадиирует большое количество тепла.

В настоящем руководстве, когда речь идет о горячих компрес­сах, имеются в виду только влажные горячие компрессы. В до­машних условиях с этой целью рекомендуется использовать электронагревательные влагонепроницаемые пледы с подкладыванием под них влажной фланели. Больного в этих случаях следует предупредить, чтобы он не засыпал с включенным в сеть электронагревателем пледа.

Повторные измерения амплитуды активных движений

После лечебной процедуры больной совершает три цикла движений в полном их объеме с паузами отдыха между ними, а затем он совершает движение в тестовую позицию. Изменения этих движений сопоставляются с измерениями, проведенными до лечения. Результаты сопоставления позволяют оценить эффек­тивность миофасциальной терапии и, как правило, настраивают больного на регулярное проведение дома комплекса растягиваю­щих упражнений.

Послелечебные инструкции

В тех случаях, когда у больного поражены мышцы туловища или ног, ему после процедуры растяжения и обезболивания полезно, как можно быстрее придя домой, принять горячую ван­ну. После лечебной процедуры мышцы должны отдохнуть и восстановить нормальную функцию, поэтому больным не следует в это время ходить по улице, осматривать достопримечатель­ности, посещать театр или магазин. Больного нужно предупре­дить об этом заранее для того, чтобы он мог распланировать свое время. Больным не рекомендуется интенсивное плавание; для них полезно ненапряженное растягивание мышц и двигательная ак­тивность, не вызывающая боли, в бассейне с теплой водой. «Ленивое» растягивание мышц в воде оказывает благоприятное воздействие на излечение. Для ускорения выздоровления важно, чтобы больной занимался в домашних условиях специальными растягивающими упражнениями, которые способствуют сокраще­нию и увеличению диапазона движений, достигнутых при ле­чении.

Механизмы обезболивания

После инактивации миофасциальных ТТ с помощью проце­дуры растяжения и обезболивания патологическое напряжение мышцы исчезает, ТТ становятся безболезненными и больше не отражают боль и вегетативные проявления. Физиологический механизм, посредством которого растяжение мышцы способству­ет инактивации ТТ, рассмотрен в главе 2. Анестезия охлаж­дением облегчает растяжение, вытормаживая болевой рефлекс и спинальный рефлекс на растяжение. Экспериментально точный механизм этих эффектов хладагента еще не выяснен, но с физио­логической точки зрения они могут быть достигнуты за счет торможения на спинномозговом уровне, нисходящего торможе­ния и торможения активности ТТ.

Быстроиспаряющаяся жидкость оказывает свое влияние на мышцу не за счет прямого охлаждения ее, поскольку холод достигает только подкожной клетчатки, а опосредованно через кожные афферентные нервы. Непрямой кож­ный механизм анестезии охлаждением подтверждается тем фак­том, что массаж льдом кожного участка между большим и ука­зательным пальцами с такой же эффективностью уменьшает зубную боль, как транскожная электрическая стимуляция или акупунктура.

Чтобы больной понимал цель растяжения и распыления на поверхность кожи быстроиспаряющейся жидкости, врач говорит ему, что процедура направлена на «блокирование активности ТТ», а анестезия охлаждением «прерывает в спинном мозге нервную связь, которая проводит мышечные ощущения» и таким образом уменьшает ее болезненность.

Контрольное изучение влияния флюорометана на величину пассивного сгибания бедра у здоровых субъектов показало, что этот хладагент увеличивает диапазон движения, что, по-видимому, связано с элиминацией латентных ТТ, которые огра­ничивали данное движение.

Спинальное торможение. Насильственное растяжение мышцы, содержащей активные ТТ, блокируется болью и рефлекторным спазмом, которое предотвращает дальнейшее растяжение. Быстроиспаряющаяся жидкость вызывает сни­жение возбудимости мотонейронов, что в свою очередь ведет к уменьшению вероятности произвольного или рефлекторного со­кращения мышцы.

При попадании струи хладагента на кожу она вызывает резкое изменение многих сенсорных модальностей. Струя холод­ной жидкости всегда стимулирует холодовое и тактильное ощу­щения, а в некоторых случаях — ощущение боли. При снижении температуры кожи на глубине залегания сенсорных нервов до 10°С под действием этой жидкости чувствительность исчезает. С целью минимизации адаптации тактильных рецепторов к по­вторной стимуляции рекомендуется проводить ее только после восстановления нормальной температуры кожи и лежащих в ней рецепторов и сенсорных волокон. По мере продвижения струи хладагента по поверхности кожи параллельно мышечным во­локнам стимулируются все новые группы рецепторов, в результате чего в ЦНС поступает большое количество сигна­лов, вызывающих ориентировочный рефлекс, который выторма-живает другие рефлекторные ответы.

Эксперименты по ишемическому сокращению мышцы показали способность распыленного на поверхность кожи над мышцей хладагента модулировать миогенную боль.

Рис. 12. Схема нервных путей, объясняющая эффективность действия хладаген­та, нанесенного на поверхность кожи над активной миофасциальной триггерной точкой.

Внезапная холодовая и тактильная стимуляция струёй хладагента вытормаживает боль и рефлекторный спазм, которые в противном случае препятствуют пассивному растяжению мышцы. Вытормаживание происходит в задних рогах спинного мозга (черный прямоугольник).

В экс­периментах измеряли переносимость больным глубокой боли, вызванной сокращением мышц предплечья при наложенном кро­воостанавливающем жгуте, как во время аппликации хлада­гента на кожу, покрывающую эти мышцы, так и без нее. Распы­ление хладагента на кожу предплечья увеличивало эту перено­симость в два раза. Орошение хладагентом кожи предплечья при достижении предела переносимости боли снимало боль до такой степени, что можно было произвести дополнительное ишемическое сокращение. Снятие боли нельзя объяснить рефлек­торными изменениями в кровообращении мышцы.

Тесная рефлекторная взаимосвязь между кожной чувстви­тельностью и функцией лежащей под ней мышцы показана при изучении рефлексов отдергивания у человека на болевую сти­муляцию кожи туловища и ног. Болевая стимуляция кожи вы­зывает увеличение и уменьшение ЭМГ-активности, причем актив­ность мышц, находящихся ниже участка стимуляции, облегча­ется, тогда как активность других мышц, как правило, вытормаживается. В активности мышц при кожной стимуля­ции выделяются ранний и поздний ответы. Ранние ответы, по-видимому, вызывают движение, которое уравновешивает вес ко­нечности и он остается постоянным независимо от локализации стимула. Поздние ответы вариабельны и после повторных стиму­ляций вызывают отдергивающее от стимула движение, т. е. они отражают процесс обучения. Кожные рефлексы спины и живота также вызывают избегающее стимул движение.

Нисходящее торможение. Согласно теории управления входом (gate control) болевых сигналов, последние модулируются тормозными механизмами на уровне спинного мозга и выше. Одним из старейших методов снятия боли, используемым в народной медицине, является «противовесная боль» (гиперстимуляционная аналгезия). В специальных исследованиях показано, что массаж льдом приводит к значительному сниже­нию боли и по своей эффективности не отличается от транскож­ной электрической стимуляции и акупунктуры. Авторы счи­тают, что в основе уменьшения боли в этих случаях лежит акти­вация нисходящей системы, вызывающей аналгезию.

Торможение триггерной точки. Аппликация струи хладагента действует подобно сенсорному входу от кожи, выключающему механизм обратной связи, который поддерживает активность ТТ.

Ответы на растяжение и анестезию охлаждением

В течение нескольких дней после лечения у больных наблю­дают отдаленные результаты.

Положительный результат. После эффективной миофасциальной терапии и разъяснения причины возникновения болей от миофасциальных ТТ пациенты обычно стараются обращать боль­шее внимание на свои мышцы, чтобы избежать реактивации ТТ они также обучаются инактивировать их самостоятельно.

Отрицательный результат. Если в интервале от нескольких минут до нескольких часов после растяжения и обезболивания пациент почувствовал сильную спастическую боль, то причиной ее может быть реакция латентных ТТ в мышце-антагонисте на необычное ее укорочение во время лечебного растяжения мышцы, пораженной активными ТТ. Активацию на укорочение предотвращают систематическим последовательным лечением мышц-агонистов и антагонистов. Чаще такая реакция встречается в мышцах-сгиба­телях, таких как двуглавая мышца плеча, сгибатели пальца и задние мышцы голени. Лечебное растяжение грудиноключично-сосцевидной мышцы или квадратной мышцы поясницы на одной стороне, по-видимому, активирует латентные ТТ в одноименной мышце на противоположной стороне. Лечение подлопаточной мышцы может вызвать активацию ТТ в надостной и подостной мышцах.

Когда пациент приходит к врачу с жалобами на «сохранив­шуюся боль» необходимо в первую очередь точно выяснить паттерн отраженной боли. Если болевой паттерн несколько от­личается от такового, установленного до лечения, то он скорее всего вызван активацией ранее менее активных ТТ, находящихся в другой мышце миотатической единицы. Если это новый боле­вой паттерн, то следовательно активировалась новая миофасциальная ТТ.

Причины безуспешности лечения

Провоцирующие факторы. В тех случаях, когда активная миофасциальная ТТ не угашена после правильно проведен­ной лечебной процедуры, следует искать провоцирующие фак­торы.

Неправильное выполнение лечебной процедуры. Если хлад­агент апплицируется только на референтную зону, где больной чувствует отраженную боль и не апплицируется на кожу, покры­вающую пораженную мышцу, то лечение не приведет к желае­мому результату. Боль, отраженная в одну и ту же область от ТТ, находящихся в мышцах, отдаленных друг от друга, не ис­чезнет, если лечебной процедуре были подвергнуты только не­которые из этих мышц.

Напряжение пациента. Для эффективного пассивного растя­жения пациент должен произвольно расслабить мышцы.

Неправильное проведение обезболивания. Действие хладаген­та становится менее эффективным, если он наносится на кожу более быстрым движением, чем нужно, или если распылитель подносят очень близко к поверхности кожи. Чтобы не вызвать переохлаждение мышцы, нельзя допускать частого повторного или медленного распыления хладагента на один и тот же участок кожи. Для того чтобы рефлекторный ответ кожи при действии на нее хладагента вызывал расслабление мышцы, распыление нужно проводить по линии мышечных волокон, которые макси­мально напряжены.

Неправильное растяжение мышцы. ТТ остаются не инактивированными, если пассивное растяжение мышцы проводить не­достаточно сильно или резкими движениями. Сильное растяже­ние непосредственно перед распылением хладагента может вызвать болезненный спазм мышцы и серьезно нарушить релак­сацию.

Неполное растяжение. Если пораженная мышца растянута не на полную длину, то в ней остается резидуальное уплотнение. Если растяжение ограничено структурными нарушениями, таки­ми как старый перелом, остеоартрит или идиопатический ско­лиоз, то следует проводить другую миофасциальную терапию.

Послелечебные последствия. Если сразу же после процедуры растяжения и обезболивания кожу не согревать горячим компрес­сом или пледом, то больной чувствует послелечебную болезнен­ность в мышце. Большая вероятность рецидива активных ТТ возникает в тех случаях, если больной после лечебной процедуры не провел серию активных движений, обеспечивающих полное сокращение и растяжение леченой мышцы для восстановления ее нормальной функции.

Неполное растяжение и обезболивание требуют проведения дополнительных циклов растяжения и обезболивания, причем после каждого цикла кожу нужно согревать. Лечение считается законченным только после того, как будет достигнут полный объем активных движений, вовлекающих леченую мышцу.

Хроническое заболевание мышц. Если не устранены реактивирующие или провоцирующие факторы, то заболевание переходит в хроническую форму.