Компрессионная проба

Если больной чувствует миофасциальную боль только при движении (но не в покое), то ручное сдавливание мышцы, ответственной за это движение, во время его выполнения пре­пятствует появлению отраженной боли. Сдавливание пальцами кожного валика над пораженной мышцей также часто блокирует отраженную боль.

Первоначальное усиление боли при сдавливании ТТ и затем снятие ее компрессионной пробой убеждает больных в том, что их боль имеет мышечное происхождение и при соответствующем лечении она исчезнет.

Компрессионная проба снимает боль в глотке при глотании, источником которой являются активные ТТ в грудиноключично-сосцевидной мышце. В главе 34 описана компрес­сия ТТ разгибателей руки, которые вызывают боль при рукопо­жатии.

Боль в плече, возникающая при отведении руки ладонью вперед, может быть блокирована сдавлением кожного валика над передней частью дельтовидной мышцы, если боль отражается от ТТ, находящихся в этой мышце. Болезненность при отведении руки, вызванная ТТ, локализованной в верхней части трапецие­видной мышцы сразу же над лопаткой, снимается при сильном прижатии мышцы к средней линии лопатки.

9. Исследование триггернои точки

Мышцы, содержащие ТТ, выявляются при дифференцировочном обследовании и по характерным паттернам отраженной боли. Для подтверждения локализации ТТ проводят пальпацию подозреваемой мышцы.

В разделе 9 всех глав описаны методы исследования конкрет­ных мышц на наличие в них ТТ, проиллюстрирована их анато­мия. Для подтверждения локализации ТТ больной совершает движение, в котором подозреваемая мышца сокращается. Одной рукой врач препятствует этому движению, а другой он ощупы­вает сокращающуюся мышцу.

Оптимальным для пальпации тугих тяжей и ТТ является такое растяжение мышцы, при котором больной еще не испыты­вает боли. Несколько меньшее растяжение мышцы, чем необхо­димо для пальпации тяжей, является оптимальным для стимуля­ции локального судорожного ответа (ЛСО).

Боль, отраженная от пальпированных ТТ, может иметь более острый характер в течение одного или двух дней. По этой при­чине врачу после обследования мышцы на наличие в ней ТТ сле­дует обязательно сразу же провести специальную миофасциаль­ную терапию, а именно растяжение и поверхностное обезболи­вание с последующим наложением на область пораженной мыш­цы влажного горячего компресса. В противном случае больной будет бояться обследований, связанных с пальпацией мышц.

Тугой тяж и его триггерная точка

Важность правильной техники пальпации для выявления ТТ отмечена рядом авторов. Для того чтобы пропальпировать тугой тяж, мышца должна быть растянута до такой степени, чтобы волокна тяжа оставались напряжены, а невовлеченные волокна были расслаблены. Растяжение должно быть на грани стимуляции боли и вызывать только локальный диском­форт, но не отраженную боль. Оптимальным считается растяже­ние мышцы на 1/3 от ее нормального растяжения.

Пальпируемый тяж ощущается как тугой шнур среди нор­мально расслабленных волокон. Врач пальпирует вдоль тугого тяжа до выявления точки максимальной болезненности (ТТ), затем он сильно сдавливает эту точку, чтобы вызвать отражен­ную боль. В тех случаях, когда мышцу можно прижать к подле­жащей кости, проводят глубокую скользящую пальпацию. При возможности захвата между пальцами брюшка мышцы проводят клещевую пальпацию.

Под глубокой скользящей пальпацией мы понимаем, переме­щение кончиком пальца кожи поперек мышечных волокон. Это движение позволяет определить изменения в подлежащих струк­турах. Врач кончиком пальца сдвигает кожу на одну сторону пальпируемых волокон и затем совершает им скользящее движение поперек этих волокон, создавая кожную складку на другой стороне волокон. Любая уплотненная структура (тугой тяж) в мышце при такой пальпации ощущается как «что-то вращающееся под пальцами». Тугой тяж ощущается как шнур толщиной 1—4 мм. При щипко­вой пальпации этот тяж напоминает струну виолончели. В мыш­це, пораженной множеством ТТ, пять или шесть тугих тяжей могут лежать так близко друг к другу, что на ощупь они вос­принимаются как единый конгломерат.

При клещевой пальпации брюшко мышцы захватывают меж­ду большим и другими пальцами, сжимают его и за­тем «прокатывают» волокна между пальцами с целью выявления тугих тяжей. После выявления тяжа его ощу­пывают по всей длине с целью локализации точки максималь­ной болезненности, т. е. ТТ.

В тех случаях, когда при пальпации ТТ не выявляется, мож­но воспользоваться измерением кожного сопротивления. Часто, но не всегда, оно снижено на кожном участке, покрывающем ТТ.

Рис. 7. Схематическое изображение поперечного среза мышцы и скользящей пальпации тугого тяжа (темное кольцо) в области его ТТ (красная точка).

а — кончиком пальца толкают кожу на одну сторону тяжа; б — кончик пальца скользит поперек мышечных волокон и при этом прощупывается тугой тяж, который проскаль­зывает под ним как шнур; б — кончик пальца смещает кожу на другую сторону тяжа.

Рис. 8. Схематическое изображение поперечного среза мышцы и клещевой паль­пации тугого тяжа (темное пятно) в области его ТТ (красная точка). а—мышечные волокна захватываются, как щипцами, между пальцами; б—тугой тяж хорошо ощущается при «прокатывании» его между пальцев. Изменение угла дистальных фаланг вызывает колебательное движение тяжа и обеспечивает более детальное его выделение; в — край тяжа четко выявляется, когда тяж выскальзывает из пальцев, при этом часто наблюдается ЛСО.

Локальный судорожный ответ (ЛСО)

В наших работах мы уже сообщали о локальной судорож­ной активности группы мышечных волокон в ответ на «прокатывание» ТТ между пальцами. Эти судороги доста­точно выражены и их можно ощутить. ЛСО можно вызвать также введением иглы в триггерную область. Позднее были изучены ЭМГ характеристики ЛСО.

ЛСО — это преходящее сокращение в основном тех мышеч­ных волокон тугого тяжа, которые непосредственно связаны с ТТ. ЛСО может проявляться в виде судорожной-волны или ряби на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон в конце мышцы или восприниматься на ощупь. ЛСО является специфическим симптомом для миофасциальных ТТ. Внезапное изменение давления на ТТ, вызывающее ЛСО, обычно осуществляют поперечной щипковой пальпацией или прикосновением к ТТ кончиком иглы. Чем ближе к ТТ производится щипковая пальпация тугого тяжа, тем выраженное проявляется ЛСО. Для проведения стимуляции мышца должна быть в нейтральной позиции, т. е. не очень сильно растянута и не очень сильно укорочена.

ЛСО можно легко вызвать клещевой пальпацией в доступных для этой процедуры мышцах. В поверхностно лежащих мышцах, таких как дельтовидная, большая ягодичная, медиальная широкая мышца бедра, разгибатели пальцев и кисти, ЛСО, по-видимому, можно спровоцировать глубокой скользящей паль­пацией. ЛСО не всегда удается наблюдать в глубоких мышцах, например в подлопаточной или многораздельной.

Большинство мышц отвечают выраженным ЛСО только в тех случаях, когда они содержат активные ТТ, но, например, разги­батель пальцев дает сильный ЛСО, проявляющийся в виде разги­бания пальца, даже при наличии в этой мышце латентной ТТ. ЛСО разгибателя среднего пальца явно не является сухожильным рефлексом, поскольку он сохраняется после полной анестезии двигательных и чувствительных волокон лучевого нерва.

ЛСО является важным диагностическим критерием наличия ТТ в тугом тяже. Для выявления ТТ и провоцирования ЛСО необходимо хорошо владеть техникой пальпации.

Симптом прыжка

Сильное давление на активную ТТ почти всегда вызывает у больного симптом прыжка. Сила пальцевого давления, необходи­мая для инициации этого симптома, является одним из пока­зателей степени раздражимости ТТ. Как отмечал Good, сдавливание миалгической точки вызывает мучительную боль, сопровождаемую непроизвольным рефлексоподобным движением (вздрагиванием) тела и гримасой. Позднее Kraft и соавт. назвали этот ответ «симптомом прыжка», поскольку пальцевое давление на болезненную область вызывало, как они отмечают, вздрагивание, непропорциональное силе давления. Авторы отно­сят этот ответ к диагностическому критерию миофасциальных ТТ. Область мышцы, которая проявляет такую сильную болезнен­ность, имеет очень небольшие размеры. Симптом прыжка воспро­изводится при повторных нажатиях этой области. Следует отме­тить, что в глубоких мышцах эту максимально болезненную точку довольно трудно обнаружить.

Провоцирование отраженной боли

Пальпация активной ТТ может вызвать одновременно ЛСО, симптом прыжка, отраженную боль и непроизвольное воскли­цание больного, например: «Ой, что вы трогаете? Боль отдает в руку!». Продолжительное жесткое сдавливание активной ТТ, по-видимому, вызывает не только локальную, но и отраженную боль. С другой стороны, быстрая, щипковая пальпация предположительно провоцирует ЛСО и локальную боль, но не вызывает отраженную боль.

В тех случаях, когда ТТ достаточно активная и вызывает боль в состоянии покоя, ее сдавление обычно вызывает зна­комый больному паттерн отраженной боли. Если же ТТ вызывает боль только во время движения, то ее сдавление редко сопро­вождается отраженной болью. Обследование ТТ сопровождается обострением болей и это обострение может продолжаться ча­сами и днями, если не было предпринято специального лечения мышцы.

Сдавление ТТ сначала вызывает некоторую локальную боль. Отраженная боль может возникнуть одновременно с локальной болью или развивается через 10 с после сдавления. (Интересно отметить, что время появления отраженной боли после инъекции в область ТТ физиологического раствора также занимает 5— 10 с.) При сильном сдавлении ТТ острая локальная боль может маскировать появление отраженной боли. Если ТТ настолько ак­тивна, что вызывает максимальную отраженную боль, сдавление этой ТТ усиливает только локальную, но не отраженную боль.