Легочное кровообращение

   При прогрессирующих ХОБЛ часто наблюдается легочная гипертензия, и ее тяжесть связана с прогнозом. За последние годы для определения наличия и степени легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ были разработаны неинвазивные методы. Наилучшие результаты были получены с помощью допплеровской эхокардиографии, но корреляция с измененным систолическим легочным артериальным давлением недостаточна для точной оценки состояния конкретного больного. Катетеризация правой области сердца остается единственным способом точного измерения давления в легочных сосудах. Однако поскольку сходная прогностическая информация может быть получена и при помощи более простых тестов, таких как измерения ОФВ₁ и анализ газового состава артериальной крови, то катетеризация не рекомендуется в качестве рутинного исследования.

Исследование во время сна

   У пациентов с ХОБЛ во время сна могут нарастать гипоксемия и гиперкапния, особенно в фазе быстрых движений глаз (REM-сон). Нарушение газового состава крови во время REM-сна сопровождается повышением давления в легочной артерии. Хотя у пациентов с ночной десатурацией кислорода давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление значительно выше, чем у тех, кто не страдает ночной десатурацией, вклад изолированной ночной гипоксемии в легочную гипертензию неясен. Вообще более тяжелая ночная десатурация кислорода связана с низким P_аО₂ в дневное время, хотя корреляция не очень тесная. Другие возможные последствия десатурации кислорода во время сна – сердечные аритмии и полицитемия.    Вопрос о необходимости ночных исследований при обычной оценке состояния пациентов с ХОБЛ является спорным. Подробное изучение сна (полисомнография) показано, если подозревается сопутствующее апноэ во сне (так называеый перекрестный синдром – overlap syndrome). Измерение ночной оксигенации также может быть полезно при наличии других особенностей, таких как cor pulmonale или полицитемия, несмотря на относительно слабую обструкцию дыхательных путей. Необходимо дальнейшее изучение прогностической значимости измерений во время сна для определения ночной десатурации у пациентов с умеренно тяжелой гипоксемией в дневное время P_аО₂ 7,3 – 8,7 кПа (55 – 65 мм рт. ст.) Согласно современным представлениям такая гипоксемия обычно не считается показанием для длительной кислородотерапии.

Рентгенологическое обследование

   Рентгенография грудной клетки. Хотя рентгенография грудной клетки не является чувствительным методом диагностики ХОБЛ, она полезна при начальной оценке состояния больного. Низкое стояние и уплощение диафрагмы на рентгенограмме в прямой проекции и увеличение ретростернального пространства на рентгенограмме в боковой проекции – хорошо известные признаки гиперинфляции легких. Наличие булл или повышение прозрачности легочных полей для рентгеновского излучения (отсутствие легочного рисунка) может быть явным в случаях тяжелой эмфиземы, но распознавание этих признаков субъективно и зависит от качества рентгеновского снимка. Такие нарушения характерны для эмфиземы у пациентов с ХОБЛ. Однако распространенность эмфиземы по данным рентгенологического исследования плохо коррелирует с ее тяжестью при аутопсии. При первичном обследовании пациентов с ХОБЛ отчетливая ренгенограмма грудной клетки позволяет исключить другие состояния, такие как рак легкого. Рентгенографические данные могут свидетельствовать о наличии cor pulmonale или легочной гипертензии; если максимальный диаметр правой нисходящей легочной артерии превышает 16 мм, то легочная гипертензия вполне вероятна. При обострении ХОБЛ, рентгенограмма грудной клетки имеет важное значение для подтверждения или исключения таких осложнений, как пневмония или пневмоторакс.    Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет измерять плотность легочной ткани. При эмфиземе плотность легкого снижается, и это можно наблюдать в виде областей низкой плотности при КТ-сканировании. Количественную оценку полученных результатов можно провести посредством измерения частоты распределения величин плотности каждого элемента картинки. Согласно недавним исследованиям, КТ-сканирование с высокой разрешающей способностью достаточно чувствительно для диагностики эмфиземы у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и низкой диффузионной способностью. КТ может быть полезна при идентификации эмфиземы, таких как центриацинарная и панацинарная эмфизема. КТ-сканирование позволяет точно оценить размер и число булл. Данные о протяженности эмфиземы в небуллезном легком могут быть использованы для прогноза исхода хирургического лечения.    Несмотря на эти возможности КТ-сканирование не рекомендуется в качестве рутинного метода клинического обследования. Его роль у пациентов с ХОБЛ ограничивается оценкой булл и исследованием сопутствующих бронхоэктазов.

Таблица 4. Факторы риска развития ХОБЛ

Степень достоверности	Факторы экзогенные	Факторы эндогенные
Роль фактора доказана	Курение сигарет Некоторые профессиональные вредности	Недостаточность 1–антититрипсина
Высокая вероятность	Воздушные поллютанты (в частности SO2) Бедность, низкий экономический статус Алкоголь Пассивное курение в детском возрасте Другие профессиональные вредности	Низкая масса при рождении Респираторные инфекции в детстве Атопия (высокий уровень IgA) Бронхиальная гиперреактивность Семейный анамнез
Роль фактора предполагается	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С в пище	Генетическая предрасположенность О (I) группа крови Отсутствие секреции Ig A