4. Теофиллины длительного действия.

Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфолпостеразы.

Бронходилатируюший эффект теофиллинов уступает таковому |1-агоннстов и АХП. но при­ем внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не на­значаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и fJ.-агонистов. (уровень доказательности В). В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эф­фект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, каса­ются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофилли­на может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются по­сле АХП и |1-агонистов или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Согласно результатам контролируемых клинических исследований комбинированная тера­пия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ

34

(уровень доказательности В). Применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежела­тельных реакций.

5. Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.

Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и ре­гулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов) (уровень доказательности А) [15]. Зависимость доза-реакция, оцениваемая по динамике ОФВ1, для всех классов бронходилататоров незначительна. Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии. При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов тех­нике ингаляций. При применении (З.-агонистов может развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина. у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к ток­сическим (уровень доказательности А). Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроля за частотой сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ. а также увеличить толерантность к физической нагрузке [15], снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на его прогноз (уровень доказатель­ности В) [351,

При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию. У больных со сред нетяжелым, тяжелым и крайне тяже­лым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров (см. приложение, табл. I).

В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении [44], особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ра­нее при обострении заболевания. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии необходим мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 недель и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей [44].

Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).