Особые соображения

Путешествия по воздуху

   У больных ХОБЛ с хронической гипоксемией или пограничными значениями P_аО₂ (9,3 кПа, или 70 мм рт. ст.) в покое на уровне моря, во время перелетов может усугубляться состояние гипоксемии. Клиническое значение коротких приступов гипоксемии в основном неизвестно. Когда планируется длительный перелет, риск можно определить с помощью имитации условий полета (вдыхание кислорода под уменьшенным давлением). Оценить риск можно также на основе показателей парциального давления газов крови. Эти тесты позволяют также определить количество необходимого дополнительного кислорода.    Относительные противопоказания к путешествиям по воздуху включают продолжающийся бронхоспазм, тяжелую одышку, тяжелую анемию, нестабильные сопутствующие заболевания сердца, нарушение функции легких (P_аСO₂ 6,7 кПа, или 50 мм рт. ст.; P_аО₂  6,7 кПа, или 50 мм рт. ст.; ТL_CO  50% от должного и ЖЕЛ  50% от должного). Состояния, на которых может неблагоприятно сказаться изменение давления (например, несообщающиеся легочной кисты, пневмоторакс или пневмомедиастинум) также могут быть противопоказанием к путешествиям по воздуху.

Хирургическое лечение

   У некоторых пациентов с односторонними или даже двусторонними большими воздушными кистами буллэктомия при торакоскопии или стернотомии может привести к улучшению легочной функции (т.е. увеличению ЖЕЛ) и переносимости физических нагрузок. Благоприятные прогностические признаки включают наличие по данным КТ спавшейся легочной паренхимы под буллой и устойчивость зон без эмфиземы или лишь с небольшими ее участками, а также величину диффузной способности и P_аСО₂. Благодаря последним достижениям в торакоскопической хирургии (применение лазера) при необходимости можно провести щадящую операцию. Торакоскопическая хирургия может заменить сегментэктомию для резекции периферической карциномы у пациентов с тяжелыми нарушениями функции легких.    Пациентам старше 65 лет, которые очень плохо переносят физическую нагрузку и имеют плохую легочную функцию (ОФВ₁  25% от должного, P_аО₂ < 7,5 кПа, или 56 мм рт. ст., и P_аСО₂ > 6,5 кПа, или 49 мм рт. ст.), может помочь пересадка обоих или одного легкого. Последнее противопоказано при наличии хронической бронхиальной инфекции или бронхоэктазов в оставшемся легком. Пятилетняя выживаемость составляет около 50%; однако индивидуальный прогноз является непростой задачей. После трансплантации улучшается переносимость нагрузок, однако необходимо тщательное наблюдение.

Комплаенс и обучение

   Комплаенс, или следование больного медицинским рекомендациям, к сожалению, ранее не считали важным аспектом ведения пациентов с хроническими заболеваниями, такими как ХОБЛ. Оценка комплаенса основывается главным образом на субъективных отзывах больного, которые могут быть весьма неточны из-за плохой памяти или желания “угодить” врачу.    Однако имеются и некоторые объективные методы, такие как использование микропроцессоров, подключенных к ингаляторам; измерение уровня теофиллина в плазме, концентрации СО₂ в выдыхаемом воздухе или уровня котинина в слюне или моче.    Программы обучения для больных ХОБЛ еще не получили такого широкого распространения, как программы для больных астмой. Имеющиеся программы ограничены тематическими рамками (например, прекращение курения, продолжительная кислородотерапия, реабилитация), но нет комплексных учебных программ, охватывающих все аспекты лечения.    Целью программы обучения должно быть не только предоставление информации о течении болезни и ее лечении, но и изменение поведения больного и, в конечном итоге, улучшение качества его жизни. Следует поощрять партнерские отношения, предполагающие активное сотрудничество пациентов, их семей и медицинского персонала.