Периферические дыхательные пути

   При ХОБЛ малые бронхи и бронхиолы являются основным местом повышения сопротивления воздушному потоку. Для описания этих изменений применялись разные термины, например, заболевание малых или периферических дыхательных путей или хронический обструктивный бронхиолит. Гистопатологически изменения характеризуются появлением и увеличением количества бокаловидных клеток, увеличением количества слизи в просвете бронхов, воспалением, увеличением массы мышечной оболочки, фиброзом, облитерацией и сужением дыхательных путей. Имеет место также нарушение альвеолярного присоединения к бронхиолам.

Легочная паренхима

   Эмфизема анатомически определяется как постоянное деструктивное увеличение воздушного пространства, дистального по отношению к терминальным бронхиолам, без явлений явного фиброза; последняя характеристика достаточно спорна. Извилистость и стеноз бронхиол могут быть следствием альвеолярных присоединений, эмфиземы или снижения эластической тяги паренхимы.    Выделяют два основных типа эмфиземы с различными функциональными последствиями: панационарную и центриацинарную.    Панацинарная эмфизема развивается как следствие разрушения всего ацинуса. При центриацинарной эмфиземе респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы в центре ацинуса разрушаются, но окружающие альвеолы остаются целыми. Встречается также парасептальная эмфизема, которая поражает области, расположенные рядом с соединительнотканными перегородками. Распространенная потеря площади альвеолярной поверхности (на единицу объема легкого) может быть обнаружена микроскопически даже в тех случаях, когда макроскопически эмфизему нельзя обнаружить.

Другие изменения

   У пациентов с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ наблюдаются также изменения в малом круге кровообращения, в правых отделах сердца и дыхательных мышцах. При альвеолярной гипоксии медиальная гладкомышечная оболочка сосудов распространяется дистально к сосудам, в нормальном состоянии не имеющим мышц, происходит утолщение интимы. Как следствие эмфиземы происходит запустевание сосудистого ложа. Нередко происходит увеличение правого желудочка из-за дилатации и/или гипертрофии. В некоторых случаях отмечается атрофия диафрагмы.

Структурно-функциональные отношения

   Патологические нарушения в дыхательных путях могут способствовать возрастанию сопротивления потоку воздуха путем закупорки просвета бронхов слизью, изменений свойств выстилающей жидкости, утолщения стенки и снижения диаметра дыхательных путей, сокращения гладких мышц, потери альвеолярных фиксаций и облитерации малых дыхательных путей.    Каждое из этих изменений может обсловливать гиперреактивность дыхательных путей, которая часто имеет место при ХОБЛ. Когда эти изменения выражены слабо и не сопровождаются явным снижением максимальной скорости выдоха, увеличенное сопротивление в малых дыхательных путях может быть обнаружено с помощью тестов, которые определяют неоднородность распределения функциональных свойств легких.    Эмфизема приводит к потере эластической тяги легкого, которая может проявиться рано при развитии панацинарного ее варианта. У пациентов со слабым/умеренным ограничением воздушного потока снижение максимальной скорости выдоха может быть вторичным по отношению к потере эластичной тяги легкого или поражению малых дыхательных путей, таких как воспаление, деформация, сужение и облитерация. Большинство авторов считают эмфизему наиболее важным фактором ограничения проходимости дыхательных путей при тяжелом течении ХОБЛ. Изменения в малых дыхательных путях играют большую роль при слабой/умеренной форме ХОБЛ.