Диагностика

   Симптомы

   Два основных симптома, по поводу которых пациенты с ХОБЛ обращаются за консультацией к врачу, – это одышка и кашель, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием или продукцией мокроты. В анамнезе – повторяющиеся респираторые инфекции (особенно в зимнее время года). Большинство пациентов являются курильщиками со стажем.    Одышка развивается постепенно, в течение многих лет и в конце концов ограничивает повседневную активность пациента. Ко времени развития одышки пациенты, как правило, становятся старше 40 лет, и у них наблюдаются функциональные признаки умеренной или сильной бронхиальной обструкции. Наличие одышки и способность к физической нагрузке следует определять с помощью вопросов, касающихся повседневной активности; для этой цели разработаны стандартные опросники. Таблица 1. Тяжесть ХОБЛ по данным ОФВ1

Степень тяжести	ОФВ1*, % от должного
Легкая	> 70
Средняя	50 – 69
Тяжелая	< 50
*При наличии обструкции, определенной как ОФВ1/ЖЕЛ менее 88% от должного у мужчин или менее 89% от должного у женщин (т.е. более 1,64 остаточного стандартного отклонения от должных величин).

   Хронический кашель, часто усиливающийся по утрам и сопровождающийся мокротой, наблюдается у большинства пациентов и в некоторых случаях является преобладающим клиническим признаком. Однако он не коррелирует с тяжестью функционального дефекта. Количество и характер мокроты могут дать полезную информацию (увеличение ее количества и появление гнойных элементов может свидетельствовать об обострении заболевания). Постоянно большой объем мокроты (например, 30 мл/сут), особенно гнойной, заставляет предполагать наличие бронхоэктазов. В период обострения нередко наблюдается кровохарканье, так что в гнойной мокроте могут быть прожилки крови; однако присутствие крови всегда должно насторожить врача и ориентировать на поиск альтернативного диагноза.    У некоторых людей одышку вызывает ожирение. Однако при прогрессирующем ХОБЛ часто наблюдаются анорексия и снижение массы тела. Последнее связано с более сильным ухудшением легочной функции. Нарушения сна, особенно сонливость в дневное время и тяжелый храп, должны настораживать в отношении эпизодов апноэ во сне, которые часто бывают у пациентов, страдающих ожирением.

Объективное обследование

   Физикальные симптомы у пациентов с ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести гиперинфляции легких и строения тела. Чувствительность физикального обследования для обнаружения или исключения ХОБЛ средней тяжести очень слабая, и воспроизводимость физикальных признаков непостоянна. Свистящее дыхание во время форсированного маневра и удлинение времени форсированного выдоха (> 5 с) могут свидетельствовать об ограничении проходимости воздушного потока, однако они не имеют никакого значения при оценке тяжести заболевания и их отсутствие не исключает ХОБЛ. Могут проявиться другие признаки, такие как ослабленное дахание, снижение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы, а также коробочный перкуторный звук; но и эти признаки слабо отражают степень обструкции дыхательных путей. Участие в акте дыхания дополнительных мышц (например, грудинноключичной) или дыхание через сомкнутые губы обычно указывают на выраженное ограничение проходимости воздушного потока. Центральный цианоз наблюдается при значительной гипоксемии, но чувствительность этого признака невысока, поскольку цианоз могут вызвать другие факторы (например, снижение содержания гемоглобина).    Периферические отеки, повышенное давление в яремных венах, увеличение печени и признаки легочной гипертензии наблюдаются при развитии cor pulmonale. Однако отеки могут быть вызваны другими причинами, такими как изменения функции почек, которые часто имеют место у пациентов с гипоксемией и гиперкапнией. Таблица 2. Методы, используемые для диагностики и первичного обследования

Показания	Исследования
Общие	Определение ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ Тест с бронходилататорами Рентгенография грудной клетки Определение TLCO /КCO
Специальные показания:
умеренная или тяжелая форма ХОБЛ	Измерение объемов легкого Определение SаО2 и/или напряжения газов крови Электрокардиография Определение уровня гемоглобина
постоянная гнойная мокрота	Культуральное исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам
эмфизема у молодых пациентов	Определение уровня 1-антитрипсина
оценка булл	КТ-сканирование
непропорциональная одышка	Нагрузочный тест Измерение максимальных респираторных давлений
подозрение на астму	Оценка ответа на бронхоконстрикторы Мониторирование пикфлоуметрии
подозрение на обструктивное апноэ	Изучение ночного сна

   Во время обострения клинические проявления зависят от степени дополнительного ограничения проходимости воздушного потока, тяжести ХОБЛ и наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть обострения можно приблизительно оценить по тахипноэ, тахикардии, по активности дополнительных дыхательных мышц, цианозу и наличию дисфункции или усталости дыхательных мышц (т. е. некоординированному движению грудной клетки или парадоксальному движению абдоминальной стенки во время вдоха).    Классические признаки гиперкапнии неустойчивы и ненадежны. Низкая чувствительность симптомов и признаков свидетельствует о необходимости проведения объективных исследований. Если степень тяжести обострения неясна, необходимо провести ее оценку в больнице (см. раздел “Алгоритмы лечения”).    К пациентам с ХОБЛ ранее принято было относить так называемых “розовых пыхтельщиков” и “синих отечников”. Многие пациенты не попадали ни в одну из этих групп. Эти описательные термины недостоверно связаны со специфическими функциональными или патологическими особенностями, и их применение не рекомендуется.   

Таблица 3. Причины тяжелого обострения ХОБЛ

Первичные    Инфекция трахеобронхиального дерева (часто вирусная)    Вторичные    Пневмония    Право- или левожелудочковая сердечная недостаточность или аритмии    Легочная эмболия    Спонтанный пневмоторакс    Неконтролируемая кислородотерапия    Лекарственные препараты (гипнотические средства, транквилизаторы, диуретики и т.д.).    Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения и т.д.)    Пониженное питание    Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение и т.д.)    Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц и т.д.)

Рис. 3. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ. * В противном случае обострение считается легким, подлежащим лечению в домашних условиях (см. рис. 4). Клиническая оценка врача имеет важное значение. Важным показателем является заторможенность  и сочетание состояний, обозначенных символом •.