Алгоритмы лечения

Стабильное течение ХОБЛ

   Цели лечения. Целями лечения при стабильном течении ХОБЛ являются: 1) уменьшение выраженности симптомов заболевания и улучшение качества жизни; 2) замедление ухудшения функции легких; 3) предупреждение и лечение осложнений; 4) улучшение выживаемости с поддержанием качества жизни; 5) предотвращение или минимизация побочных реакций на лечение.     Нарушения, лежащие в основе ХОБЛ, в большинстве случаев необратимы. Однако несмотря на это, клиницисты должны придерживаться положительного подхода к лечению ХОБЛ, так как состояние и качество жизни пациента могут быть значительно улучшены. И все же главной задачей остается первичная профилактика ХОБЛ, что для молодых пациентов означает прежде всего прекращение курения.    Некоторые аспекты лечения остаются спорными и нуждаются в дальнейшем исследовании, в частности это касается роли ингаляционных кортикостероидов в снижении скорости ухудшения функции легких, а также значения антиоксидантов и муколитических средств. Наблюдение пациентов на ранних стадиях заболевания для выявления группы с ускоренным снижением функции легких – еще одна важная область дальнейших исследований.    Алгоритмы. Представленные ниже указания по лечению ХОБЛ в стабильной фазе, использование алгоритмов предполагают, что поставлен правильный диагноз. Если же в диагнозе есть сомнения, то требуется рассмотреть вопрос с других точек зрения. Так, при астме необходимо следовать согласованным методическим рекомендациям для астмы. Возможность другого диагноза должна рассматриваться в том случае, когда степень одышки не соответствует уровню выявленной обструкции бронхов.    Алгоритмы разработаны в зависимости от тяжести обструкции дыхательных путей, определяемой по снижению ОФВ₁.    Для удобства предложены два алгоритма лечения стабильного течения ХОБЛ: один – для легкой формы заболевания (рис. 1), другой – для средней или тяжелой формы (рис. 2).    Выделено две степени тяжести бронхиальной обструкции: легкая (см. рис. 1) и от средней до тяжелой (см. рис. 2). Критерием разделения была величина ОФВ₁.    В некоторых ситуациях, когда возможны разные способы лечения, дающие одинаковый эффект, или отсутствуют научные доказательства, алгоритмы предлагают альтернативные методы лечения. В таких случаях выбор может определяться личным предпочтением пациента или врача.    Точные инструкции по выбору лекарства не были включены в руководящие указания фармакологической группы.

Обострения

   Правильное лечение обострения ХОБЛ требует знания обычных причин обострений (табл. 3). Следует также учитывать предшествующее состояние пациента.    Обострения чаще всего бывают легкими и их можно лечить амбулаторно; при тяжелом обострении обычно требуется обследование пациента в приемном отделении больницы, где при необходимости будет принято решение о госпитализации. Если тяжесть приступа неясна, то обследование проводят в больнице.    При очень тяжелых, жизнеугрожающих приступах необходимо направить пациента непосредственно в отделение интенсивной терапии.    Критерии для определения тяжести состояния больного преставлены на рис. 3.    Лечение в амбулаторных условиях. Обычная причина обострения – инфекция, часто вирусная. Цели лечения: терапия бактериальной инфекции, если таковая присутствует; удаление избыточной мокроты; максимальное увеличение проходимости дыхательных путей и увеличение силы дыхательных мышц.    В связи с разнообразием клинических симптомов и признаков необходим индивидуальный подход к лечению. Рис. 4 может быть использован как методические рекомендации.    Лечение в условиях стационара. Основные задачи лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара следующие: оценка тяжести заболевания, включая жизнеугрожающие признаки; выявление причины обострения; обеспечение контролируемой кислородотерапии и оптимизация состояния пациента.    На рис. 5 дана схема лечения в условиях стационара. Поскольку существует много причин обострения хронической дыхательной недостаточности, на этом рисунке представлены только общие методические рекомендации. Лечение зависит от степени тяжести, и его следует назначать с учетом особенностей каждого конкретного случая.