Введение

   Определения

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется снижением максимального экспираторного потока и медленным форсированным опорожнением легких; эти показатели не меняются в течение нескольких месяцев. В большинстве случаев ограничение воздушного потока медленно прогрессирует и становится необратимым. Это ограничение обусловлено сочетанием различных изменений дыхательных путей и эмфиземы; соотносительный вклад этих двух процессов in vivo определить трудно. Изменения дыхательных путей заключаются главным образом в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости малых дыхательных путей.    Эмфизема определяется анатомически как перманентное деструктивное увеличение альвеолярных пространств дистальнее терминальных бронхиол, без признаков явного фиброза. Потеря эластической тяги способствует бронхиальной обструкции. Патологические изменения, происходящие при ХОБЛ, более подробно обсуждаются в приложении А.    Хронический бронхит определяется как наличие хронических или повторяющихся эпизодов увеличения бронхиальной секреции, достаточной, чтобы вызвать экспекторацию. Выделение мокроты имеет место в большую часть дней, как минимум в течение 3 мес в году, по меньшей мере в течение 2 лет подряд, и не может быть связано с какими-либо другими легочными или сердечными причинами.    Такая гиперсекреция может и не сопровождаться ограничением воздушного потока.    У пациентов с ХОБЛ обычно определяется минимальная обратимость бронхиальной обструкции при применении бронхолитических средств. Гиперчувствительность дыхательных путей к ряду констрикторных раздражителей наблюдается часто. Для этих пациентов характерен повторяющийся или постоянный продуктивный кашель.

Дифференциальная диагностика

   Наиболее трудной диагностической проблемой является различие ХОБЛ и персистирующей обструкции дыхательных путей при хронической астме у людей старческого возраста. Хотя различие иногда невозможно выявить, наличие или отсутствие ряда клинических особенностей может помочь дифференцировать эти два состояния. Курение в течение длительного времени, признаки эмфиземы при рентгенологическом обследовании, сниженная диффузионная способность и хроническая гипоксемия подтверждают диагноз ХОБЛ. И наоборот, атопия и заметное улучшение показателей спирометрии после пробы с бронхолитическими средствами или глюкокортикостероидами свидетельствуют в пользу диагноза астмы.    Ряд специфических состояний, приводящих к хронической бронхиальной обструкции, были, по соглашению, исключены из понятия ХОБЛ. Сюда входят муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит (связанный с трансплантацией, вдыханием токсических химических соединений, тяжелой вирусной инфекцией и другими причинами).

Патофизиология

   Аспекты патофизиологии ХОБЛ представлены в приложении В. Обсуждаются изменения, происходящие при прогрессировании болезни, при наличии или отсутствии эмфиземы, обострения и развития дыхательной недостаточности.