- •Классификация хобл
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Предисловие
- •Введение
- •Дифференциальная диагностика
- •Патофизиология
- •Эпидемиология
- •Диагностика
- •Объективное обследование
- •Методы обследования
- •Измерение сопротивления дыхательных путей
- •Реакция на бронхолитические средства, кортикостероиды и бронхоконстрикторы
- •Статические легочные объемы и растяжимость
- •Функция дыхательных мышц
- •Трансфер-фактор (диффузионная способность)
- •Газовый состав артериальной крови
- •Тесты с физической нагрузкой
- •Определение прогрессирования болезни
- •Легочное кровообращение
- •Исследование во время сна
- •Рентгенологическое обследование
- •Качество жизни
- •Общие сведения о начальной оценке и последующем наблюдении
- •Лечение
- •Прекращение курения
- •Контроль загрязнения атмосферы на производстве
- •Антибиотики
- •Бронхолитическая терапия
- •Кортикостероиды
- •Муколитические и антиоксидантные средства
- •Препараты, стимулирующие дыхание
- •Исследуемые средства и средства с неподтвержденной эффективностью
- •Вакцинация против пневмонии и гриппа
- •Лечение сердечно-сосудистых осложнений
- •Кислородотерапия
- •Лечение одышки
- •Реабилитация
- •Алгоритмы лечения
- •Обострения
- •Особые соображения
- •Хирургическое лечение
- •Комплаенс и обучение
- •Будущие исследования
- •Приложение а: Патоморфология
- •Центральные дыхательные пути
- •Периферические дыхательные пути
- •Легочная паренхима
- •Другие изменения
- •Структурно-функциональные отношения
- •Приложение в: Патофизиология
- •Обострение хобл и дыхательная недостаточность
- •Приложение с: Эпидемиология
- •Заболеваемость
- •Факторы риска
- •Раннее выявление хобл
- •Естественное течение хобл
- •Прогноз
- •Научно-исследовательский институт пульмонологии мз рф
- •Практическое руководство для врачей
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение
- •Социально-экономическое значение хобл
- •Факторы риска развития хобл
- •Курение
- •Заболевания детсхого возраста
- •Морфологическая картина
- •Классификация
- •Стадия 0. Повышенный риск развития хобл
- •Диагностика хобл
- •Дополнительные методы исследования Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба)
- •Лечение больных хобл
- •II. Образовательные программы
- •1. Антихолинергичесхие препараты.
- •4. Теофиллины длительного действия.
- •5. Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.
- •6. Способы доставки бронхолитических препаратов.
- •IV. Лечение обострения хобл
- •1. Бронхолитические средства.
- •4. Кислородотерапия.
- •Расстройства дыхания во время сна у больных хобл. Определение и характеристика синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
- •Приложение
Дополнительные методы исследования Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба)
В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое могут отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке (шаговая проба, см. приложение). Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ. Она также применяется для отбора больных на реабилитационные программы.
увеличивают продолжительность жизни этих клеток путем торможения их апоптоза. Чувствительностью эозинофилов к ГКС объясняют их высокую эффективность у больных БА.
Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА приведены в табл. 4.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями
|
Диагноз |
Основные критерии |
|
ХОБЛ Сердечная недостаточность Бронхоэктазы Туберкулез Облитерируюший бронхиолит |
Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном частично обратимое ограничение воздушного потока. Хрипы в нижних отделах легких при аускультаиии. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатаипя отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения преимущественно по рестрмк-тивному типу, без ограничения воздушного потока. Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аус-культашш. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение щ стенок. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких необходимы исследования: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ. в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ. исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. |
* Приведенные критерии характерны, но встречаются не во всех клинических случаях. Например. ХОБЛ может развиться у некурящего человека (при наличии других факторов риска).
Таблица 3. Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА (по P.J. Barnes, 2000)
|
Признаки |
ХОБЛ |
БА |
|
Клетки воспаления |
Нейтрофилы Увеличение макрофагов (++) Увеличение СD8+Т-лимфоцитов |
Эозинофилы Увеличение макрофагов (+) Увеличение CD4"1" ТЪ2-лимфоцитов Активация тучных клеток \ |
|
Медиаторы |
ЛТВ4 ИЛ 8 ФНОа |
ЛТД ИЛ 4, 5, 13 |
|
Морфология |
Метаплазия эпителия Деструкция паренхимы Паренхима поражена Фиброз (++) |
Слущивание эпителия Утолщение базальной мембраны Паренхима интактна Фиброз (+) |
|
Особенности воспаления |
Гиперреактивность бронхов (±) Бронхиальная секреция (+++) |
Гиперреактивность бронхов (+•+■+) Бронхиальная секреция f4-) |
|
Ответ на лечение |
Глюкокортикостероиды (±) |
Глюкокортикостероиды (+++■) |
Примечание. ЛТ — ленкотриен. ИЛ — интерлейкин(ы). ФНОа — фактор некроза опухоли а.
Таблица 4. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и 5А
|
Признаки |
ХОБЛ |
БА |
|
Возраст начала болезни |
Как правило, старше 40 лет |
Чаше детский и молодой* |
|
Курение в анамнезе |
Характерно |
Не характерно |
|
Внелегочные проявления аллергии** |
Не характерны |
Характерны |
|
Симптомы (кашель и одышка) |
Постоянны, прогрессируют медленно |
Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня. день ото дня. сезонная | |
|
Отягощенная наследственность по астме |
Не характерна |
Характерна |
|
Бронхиальная обструкция |
Малообратима или необратима |
Обратима |
|
Суточная вариабельность ПСВ выд |
< 10% |
>20% \ |
|
Наличие легочного сердца |
Характерно при тяжелом течении |
Не характерно |
|
Тип воспаления *** |
Преобладают нейтрофилы |
Преобладают эозинофилы |
|
Эффективность глюкокортикоидной терапии |
Низкая |
Высокая |
Примечания:
* — бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** — аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** - тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа.