- •Классификация хобл
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Предисловие
- •Введение
- •Дифференциальная диагностика
- •Патофизиология
- •Эпидемиология
- •Диагностика
- •Объективное обследование
- •Методы обследования
- •Измерение сопротивления дыхательных путей
- •Реакция на бронхолитические средства, кортикостероиды и бронхоконстрикторы
- •Статические легочные объемы и растяжимость
- •Функция дыхательных мышц
- •Трансфер-фактор (диффузионная способность)
- •Газовый состав артериальной крови
- •Тесты с физической нагрузкой
- •Определение прогрессирования болезни
- •Легочное кровообращение
- •Исследование во время сна
- •Рентгенологическое обследование
- •Качество жизни
- •Общие сведения о начальной оценке и последующем наблюдении
- •Лечение
- •Прекращение курения
- •Контроль загрязнения атмосферы на производстве
- •Антибиотики
- •Бронхолитическая терапия
- •Кортикостероиды
- •Муколитические и антиоксидантные средства
- •Препараты, стимулирующие дыхание
- •Исследуемые средства и средства с неподтвержденной эффективностью
- •Вакцинация против пневмонии и гриппа
- •Лечение сердечно-сосудистых осложнений
- •Кислородотерапия
- •Лечение одышки
- •Реабилитация
- •Алгоритмы лечения
- •Обострения
- •Особые соображения
- •Хирургическое лечение
- •Комплаенс и обучение
- •Будущие исследования
- •Приложение а: Патоморфология
- •Центральные дыхательные пути
- •Периферические дыхательные пути
- •Легочная паренхима
- •Другие изменения
- •Структурно-функциональные отношения
- •Приложение в: Патофизиология
- •Обострение хобл и дыхательная недостаточность
- •Приложение с: Эпидемиология
- •Заболеваемость
- •Факторы риска
- •Раннее выявление хобл
- •Естественное течение хобл
- •Прогноз
- •Научно-исследовательский институт пульмонологии мз рф
- •Практическое руководство для врачей
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение
- •Социально-экономическое значение хобл
- •Факторы риска развития хобл
- •Курение
- •Заболевания детсхого возраста
- •Морфологическая картина
- •Классификация
- •Стадия 0. Повышенный риск развития хобл
- •Диагностика хобл
- •Дополнительные методы исследования Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба)
- •Лечение больных хобл
- •II. Образовательные программы
- •1. Антихолинергичесхие препараты.
- •4. Теофиллины длительного действия.
- •5. Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.
- •6. Способы доставки бронхолитических препаратов.
- •IV. Лечение обострения хобл
- •1. Бронхолитические средства.
- •4. Кислородотерапия.
- •Расстройства дыхания во время сна у больных хобл. Определение и характеристика синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
- •Приложение
Приложение в: Патофизиология
Развитие болезни
Ранние стадии ХОБЛ характеризуются неравномерным распределением сужения периферических дыхательных путей. По мере прогрессирования болезни ОФВ1 и ЖЕЛ снижаются, а ОО–увеличивается. Скорость снижения ОФВ1 выше, чем у здоровых. Общее сопротивление дыхательных путей и дисбаланс вентиляции/перфузии V’/Q’ возрастают. При развитии эмфиземы эластическая тяга легкого и Ксо снижаются, в то время как статическая растяжимость легкого и общая жизненная емкость легких увеличиваются. На всех стадиях ХОБЛ независимо от наличия или отсутствия эмфиземы дисбаланс V’/Q’ является главным механизмом, ухудшающим газообмен и ведущим к артериальной гипоксемии. Ограничение альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода не наблюдается ни во время отдыха, ни при выполнении физических упражнений. Любое увеличение внутрилегочного шунта не имеет значения при стабильном хроническом состоянии. У пациентов с тяжелой далеко зашедшей формой ХОБЛ могут быть выявлены нарушения распределения V’/Q’. В некоторых отделах легкого соотношение V’/Q’ очень высоко, и вентиляция происходит преимущественно в зоне более высокого отношения V’/Q’. В другом случае большая пропорция кровотока приходится на легочные отделы с очень низким соотношением V’/Q’. Другой паттерн сочетает области как с высоким, так и с низким соотношением V’/Q’. Области с высоким соотношением V’/Q’, вероятно, представляют эмфизематозные участки с альвеолярной деструкцией и потерей легочной сосудистой сети. Соотношение V’/Q’ может быть низким в зонах с частично блокированными дыхательными путями. У большинства пациентов наблюдается увеличение мертвого пространства от слабой до средней степени. Отсутствие шунта говорит о том, что коллатеральная вентиляция и гипоксическая легочная вазоконстрикция очень эффективны или что закупорка дыхательных путей функционально неполная. Отмечается лишь слабая корреляция между показателями обычных легочных функциональных тестов и газообменом в крови или особенностями распределения V’/Q’. Однако значительная гипоксемия или гиперкапния редко наблюдается при ОФВ1 >1 л. С усилением тяжести обструкции дыхательных путей происходит ограничение воздушного потока во время спокойного дыхания. Вначале это происходит во время физических упражнений, но позже возникает и в покое. Увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) происходит частично благодаря статическим факторам, таким как потеря легочной эластической тяги, а частично благодаря динамическим факторам в конце выдоха. Скорость опорожнения легкого замедляется, и интервал между дыхательными усилиями не позволяет к концу выдоха достичь объема релаксации респираторной системы; это приводит к динамической легочной гиперинфляции.
Рис. 4. Методические рекомендации по лечению легкого обострения ХОБЛ.
* Решить вопрос о кратковременном назначении кортикостероидов (0,4 – 0,6 мг/кг в день), если с самого начала присутствует свистящее дыхание
Давление конечно-экспираторной эластичной тяги легкого общей респираторной системы получило название внутреннего положительного давления в конце выдоха. Этот показатель отражает пороговую дыхательную нагрузку, которая противостоит сокращению дыхательных мышц, создающих отрицательное альвеолярное давление и начинающих вдох. Увеличение ФОЕ может нарушить функцию дыхательных мышц и их координацию, хотя сократимость диафрагмы относительно объема легких, видимо, сохраняется. Хроническая гиперкапния также связана с дисфункцией дыхательных мышц. В связи с увеличением механической нагрузки потребление энергии дыхательными мышцами при любом уровне минутной вентиляции у больных ХОБЛ больше, чем у здоровых. Может иметь место гипоксическая легочная вазоконстрикция, что ведет к легочной гипертензии и дисфункции правых отделов сердца.
Рис.5. Рекомендации по станционарному лечению тяжелого обострения ХОБЛ. FiO2: фракция 02 во вдыхаемой смеси.