Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
15.09.2026
Размер:
15 Мб
Скачать
☆
Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров
ОДНОМОМЕНТНЫЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:
КОГДА, КОМУ И КАК?
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
2012
УДК 616.12-008+616-006.04
ББК 54.54 Б43
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Б43 Одномоментные сердечно-сосудистые и онкологические операции: когда, кому
и как? — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,
2012. — 192 с.: ил.
ISBN 978-5-9986-0085-2
В книге шаг за шагом описаны уникальные хирургические вмешательства при сочетанной онко- и кардиопатологии. Подробно рассмотрены вопросы анестезиолого­реанимационного обеспечения операций. Основное внимание уделено хирургическим методам лечения больных с сочетанной патологией, также авторы рассматривают ошиб­ки и опасности, подстерегающие хирургов, берущихся оперировать подобных больных. Книга богато иллюстрирована оригинальными рисунками и интраоперационными фото­графиями.
Для онкологов, сердечно-сосудистых, общих и торакальных хирургов, анестезиологов, реаниматологов, клинических ординаторов и аспирантов, а также для всех специалистов, занимающихся данной проблемой.
УДК 616.12-008+616-006.04
ББК 54.54
Научное издание
Белов Юрий Владимирович, Комаров Роман Николаевич
Одномоментные сердечно-сосудистые и онкологические операции: когда, кому и как?
Руководитель научно-информационного отдела д-р мед. наук А.С. Макарян
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.60.953.Д.000945.01.10 от 21.01.2010 г.
Подписано в печать 29.03.2012. Формат 70 × 100
E-mail: miapubl@mail.ru; http://www.medagency.ru; интернет-магазин: www.medkniga.ru
Объем 12 п.л. Тираж 1000 экз. Заказ №
ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»
119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 6. Тел./факс: (499) 245-45-55
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал-макета в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс». 420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2.
ISBN 978-5-9986-0085-2
Главный редактор А.С. Петров. Редактор З.Н. Худенко
1
/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Миньон».
© Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2012 © Оформление. ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2012
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без пись­менного разрешения владельцев авторских прав.
Краткая справка об авторах
Белов Юрий Владимирович — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского на­учного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Лауреат Государ­ственной премии РФ в области науки и техники (2002 г.). Заслуженный деятель на­уки РФ. Автор 12 монографий и более 800 научных работ.
С отличием окончил Куйбышевский (Самарский) медицинский институт (1977 г.), клиническую ординатуру по общей и торакальной хирургии (1979 г.). Ученая степень к.м.н. — 1980 г. С 1981 г. работает в отделе хирургии сердца Всесо­юзного Научного центра хирургии.
С 1987 г. по настоящее время — руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Доктор медицинских наук («Реконструктивная хирургия при ишемической бо­лезни сердца», 1987 г.), профессор (1992 г.). Вице-президент общества ангиоло­гов России, член Европейского общества сосудистых хирургов, член Американ­ского общества торакальных хирургов, член правления Всероссийского общества сердечно-сосудистых хирургов, лауреат Государственной премии РФ, заслужен­ный деятель науки РФ (2004 г.), лауреат Международной награды академика Бо­риса Петровского и золотой медали «Выдающемуся хирургу мира» (2006 г.), лау­реат премии РАМН им. Н.И. Пирогова по медицине за цикл работ в области хирур­гии аорты (2010 г.), лауреат премии им. В.И. Бураковского (2010 г.), лауреат премии им. Е.Н. Мешалкина (2011 г.), лауреат III национальной премии в области кардио­логии «Пурпурное сердце-2011» в подноминации «Лучший врач-кардиохирург 2011 г.», номинант I Всероссийской премии в области онкологии «In vita veritas» «Достижение года в области онкохирургии» (2011 г.).
Имеет уникальный хирургический опыт нескольких тысяч операций на сердце с искусственным кровообращением, аорте и ее ветвях, сосудах нижних конечно­стей. В совершенстве владеет операциями по аортокоронарному шунтированию, протезированием клапанов сердца, резекции аневризмы левого желудочка в со­четании с аортокоронарным шунтированием, операциями Бенталла–ДеБоно, Ка­броля при аневризме восходящей аорты с аортальной недостаточностью, опера­циями по протезированию аорты и ее ветвей при аневризмах дуги и торакоабдо­минальной аорты, в том числе операциями Борста и Крауфорда, полной заменой грудной аорты по методике Кочокоса и др.
belovmed@gmail.сom, belov@mail.med.ru • тел. 8(499)2481188
Комаров Роман Николаевич — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хи­рургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Автор 4 монографий и более 200 научных работ.
С отличием окончил Нижегородскую государственную медицинскую акаде­мию (2000 г.). С 2000 г. врач-хирург Павловской центральной районной больницы Нижегородской области. Клиническая ординатура по общей хирургии (2002 г.). В 2003 г. специализация по сердечно-сосудистой хирургии. С 2007 г. хирург выс­шей квалификационной категории. Ученая степень к.м.н. — 2004 г. Доктор ме­дицинских наук («Пути улучшения результатов лечения больных торакоабдоми­нальными аневризмами аорты», 2010 г.). С 2007 г. по настоящее время старший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Является членом Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Россий­ского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Павловской районной обще­ственной организации хирургов Нижегородской области. Награжден Почетной грамотой Департамента здравоохранения Нижегородской области 2006 г., Почет­ной грамотой Администрации Павловского района Нижегородской области 2006 г. В 2008 г. присужден грант Регионального общественного фонда содействия обще­ственной медицине президиума РАМН по номинации «Клиническая медицина». Лауреат премии РАМН им. Н.И. Пирогова по медицине за цикл работ в области хирургии аорты (Москва, 2010 г.), номинант I Всероссийской премии в области он­кологии «In vita veritas» «Достижение года в области онкохирургии» (2011 г.).
Владеет большинством реконструктивных операций на аорте и периферических сосудах, аортокоронарным шунтированием, вмешательствами на органах брюш­ной полости и забрюшинного пространства.
komarovroman@rambler.ru • тел. 8(499)2481135, 89167305338
Посвящается
нашим
родителям
Все новое в науке, пока оно воспринимается,
проходит три стадии:
«Какая это чушь!», «В этом что-то есть, но…», «Да кто же этого не знает?»
А. фон Гумбольдт (1769–1859)
Если посмотреть историю всех новых методов…
то мы увидим, через какие препятствия
пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль,
иногда вопреки оппозиции видных ученых.
А.М. Аминев, 1948
Оглавление
Предисловие
Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Глава 1. Об актуальности симультанной хирургии
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
(cовм. с проф. В.Д. Паршиным)
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией
магистральных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия —
путь профилактики кардиальных осложнений в торакальной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.4. О целесообразности хирургии трахеи в условиях искусственного кровообращения
(проф. М.А. Выжигина) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
(cовм. с проф. П.В. Царьковым, к.м.н. А.Ю. Кравченко)
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.2. Рак толстой кишки и аневризма брюшной аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.3. Хирургия сосудов в неотложной онкохирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
. . . . . . 126
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
10
7
Предисловие
В представленной вниманию читателей книге обобщен опыт Российского науч­ного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН по хирургическому лечению сочетанной онкопатологии и патологии сердца, аорты.
Увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении местно-распространенных опухолей органов грудной клетки, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата, наблюдаемое в последние годы, обусловлено разработкой и внедрением принципиально новых хирургических приемов. Их применение стало возможным благодаря развитию анестезиологии и реанимации с применением современного медицинского обо­рудования (Cell-Saver, LigaSure, искусственное кровообращение и др.) и доступно в основном лишь в крупных специализированных центрах.
Особо следует подчеркнуть трудоемкость выполнения расширенных и ком­бинированных операций в случаях, когда опухоль инвазирует магистральные со­суды, чему и посвящена данная книга. Также масса вопросов возникает при ле­чении онкопатологии у пациентов, страдающих патологией сердца и сосудов. От­веты на них авторы представили в настоящей книге. Справедливо отметить, что большинство операций данной категории практически неклассифицируемы, тре­буют высочайшей хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения.
Практическая ценность предлагаемой читателю книги заключается в том, что на основании критической оценки собственного опыта, непосредственных резуль­татов операций авторы дают конкретные советы о применении кардиохирургиче­ских технологий при сочетанной онко- и кардиопатологии. Техника операций изло­жена шаг за шагом, с акцентом на возможные ошибки и осложнения. Дается под­робное описание некоторых операций, выполненных впервые в России.
Следует подчеркнуть, что данное руководство является одним из немногих на сегодняшний день в нашей стране, посвященных хирургии сочетанной пато­логии.
Книга богато иллюстрирована и будет без сомнения полезна как для онколо­гов, так и для сердечно-сосудистых и общих хирургов, а также врачей других спе­циальностей.
Герой Социалистического Труда,
лауреат государственных премий СССР и РФ,
лауреат Ленинской премии,
заведующий кафедрой факультетской хирургии
Российского государственного медицинского университета
главный хирург России, академик РАН и РАМН
В.С. Савельев
8
Введение
В настоящее время за лидирующее место в причине смертности населения Рос­сии, да и земного шара, упорно борются две патологии: сердечно-сосудистые за­болевания и онконозология. Не столь редко встречается и их сочетание. В подоб­ной ситуации в большинстве своем пациент обречен — онкохирурги не берутся за радикальную операцию, боясь получить кардиальные осложнения, сердечно­сосудистые хирурги не оперируют по причине наличия опухоли, считая пациента бесперспективным в плане отдаленных результатов.
Тенденции современного здравоохранения способствуют централизации па­циентов в специализированных лечебных учреждениях соответствующего про­филя. Так, пациент с патологией сердца оперируется лишь в условиях кардиоцен­тра, а если у него диагностируется бластоматозный процесс, дорога на кардио­хирургический стол порой остается закрытой из-за организационных и прочих соображений. Нельзя не отметить и имеющую место быть «коммерциализацию» медицины. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не выгодны, так как требуют огромных экономических затрат, а результаты операций в основ­ной своей массе далеки от идеала.
С развитием современной хирургии, анестезиологии, реанимации и трансфу­зиологии хирурги получили возможность безопасно оперировать практически на любых органах организма. Уже не являются редкостью расширенные и комбини­рованные резекции при раке органов брюшной полости (академик М.И. Давыдов, академик В.Д. Федоров), сочетанные операции на сердце и магистральных сосу­дах (академик Л.А. Бокерия).
К сожалению, в современной литературе существуют лишь единичные моногра­фии, посвященные проблеме сочетанной хирургии сердца, магистральных сосу­дов и онкопатологии. Это книги академика В.И. Шумакова «Симультанные опера­ции на открытом сердце и органах брюшной полости» (2006), академика М.И. Да­выдова «Этюды онкохирургии» (2007) и член-корр. РАМН А.В. Важенина, проф. А.А. Фокина «Избранные вопросы онкоангиологии» (2006). По данной теме в РФ защищены единичные диссертации (Долгов И.М. Современные подходы к лечению ИБС у онкобольных, 1999; Каримова Н.Р. Показания и выбор метода операции на магистральных сосудах при удалении опухолей различной локализации и морфо­логии, 2005). Имеющиеся литературные публикации часто демонстрируют проти­воречивые результаты и носят описательный характер.
Многие не без основания считают, что прошло время «универсальных» хирур­гов, одинаково качественно выполняющих и резекцию желудка и протезирова­ние аорты. К таким личностям можно отнести академика Ф.Г. Углова, академика Б.А. Королева, академика Б.В. Петровского. Что говорить, их имена можно пере­считать по пальцам. Действительно это так — это веление времени. В то же время сегодня выполнение сочетанных операций бригадами нескольких хирургов — ак­туальная необходимость и не вызывает ни у кого сомнения и удивления.
В данной книге на основе анализа опыта мировых хирургических школ и соб­ственного опыта мы хотим предложить читателю свое видение данной проблемы,
9
объяснить, зачем следует оперировать данных пациентов; как, почему и зачем мы выполняем подобные порой запредельно сложные, трудоемкие и рискованные операции. Мы намеренно не описали в монографии этапные операции при соче­танной патологии, так как их довольно много и сами по себе они не представляют большого научного значения.
Нужно отметить, что не все вопросы следует рассматривать однозначно, они открыты для здоровой полемики и для окончательного ответа требуют даль­нейших исследований. Будем признательны за любые критические замечания ( belov@ mail. med.ru, komarovroman@rambler.ru) и надеемся, что книга послужит по- лезным подспорьем всем специалистам, занимающимся хирургией.
Авторы благодарны своим коллегам: всем сотрудникам РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, без неоценимой помощи которых специальные разделы книги, да и сама монография, не увидели бы свет.
Понимая, что наши суждения не являются истиной в последней инстанции и требуют пересмотра после набора опыта и анализа отдаленных результатов, считаем возможным последующее переиздание монографии. Однако, учитывая факт, что некоторые наши пациенты живут 2–4 года после запредельно расши­ренной операции вместо оставленных им судьбой 1–2 месяцев: это уже колос­сальная победа!
Академик РАМН Ю.В. Белов,
д.м.н. Р.Н. Комаров