Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

15 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2013 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

120

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Хирургия распространенного рака почки

Рис. 4.10. Этапы операции у больного Б.:

а — операционный доступ; б — подготовка многобраншевого протеза

121

Рис. 4.10. Этапы операции у больного Б. (продолжение):

в — препарат удален; г — конечный вид реконструкции аорты

▶ Окончание рис. 4.10 на с. 122

122

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Хирургия распространенного рака почки

Рис. 4.10. Этапы операции у больного Б. (окончание):

д — атипичная резекция правого легкого; е — пациент на 2-е послеоперационные сутки

123

лимфодиссекция (удален метастаз неправильной формы 5 × 7 × 5 см). Вскрыта правая плевральная полость. При ревизии единичный метастаз нижней доли правого легкого 5 cм диаметром в 10-м сегменте. Атипичная резекция нижней доли правого легкого аппаратом УКЛ-60 с наложением дополнительного непрерывного шва нитью викрил 3/0. Гемостаз. Аэростаз. Сухо. Мобилизация большого сальника на ножке левой желудочносальниковой артерии. Протез укутан прядью большого сальника. Ушивание диафрагмы. Ушивание и дренирование ран.

Ишемия правой почки, нижних конечностей — 40 мин, верхней брыжеечной артерии — 47 мин, чревного ствола — 77 мин. Кровопотеря — 3000 мл. Реинфузировано Cell-Saver 500 мл. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 19-е послеоперационные сутки (

рис. 4.11

). Пациент осмотрен через 3 мес. после операции, реци-

дива заболевания нет.

Гистологическое заключение: нисходящая аорта с опухолью — узел почечноклеточного светлоклеточного рака в клетчатке вокруг аорты с прорастанием в адвентицию аорты. Сегмент правого легкого — метастазы почечноклеточного светлоклеточного рака в легком. В клетчатке в просвете отдельных мелких вен — раковые эмболы. В зоне резекции висцеральных ветвей аорты опухолевой инвазии не обнаружено (резекция в пределах «чистого» края).

Рис. 4.11. Вид операционной раны пациента Б. перед выпиской

124

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Глава 4. Хирургия распространенного рака почки

По данным современных публикаций, хирургическое лечение метастазов рака почки обеспечивает благоприятный отдаленный результат, а рецидив основного заболевания после ранее выполненной нефрэктомии не является противопоказанием к выполнению повторной «радикальной» операции, которая должна и может быть выполнена при наличии анатомических условий. Пятилетняя выживаемость после удаления легочных и внелегочных метастазов после ранее выполненной нефрэктомии составляет 32% [7].

В данной главе мы намеренно не рассматриваем методологию защиты внутренних органов и схемы возможного ИК при реконструкциях магистральных сосудов, так как данной теме посвящена одна из глав монографии, выпущенной нами ранее [9].

Хотим поделиться нашими соображениями касательно доступов в хирургии рака почки. Так, по нашему мнению, радикальная нефрэктомия должна и может быть радикально выполнена лишь с применением лапаротомии/торакофренолапаротомии, не говоря уже об аортокавальной лимфодиссекции. Доля люмботомической нефрэктомии в хирургическом лечении местно-распространенного рака почки должна быть минимизирована, так как последняя не только неудобна, но и «нерадикальна» с точки зрения возможности выполнения расширенных операций.

Вышеприведенные примеры наглядно показывают возможность выполнения симультанных операций у больных распространенными опухолями почки с применением кардиохирургических технологий. Целесообразность данного вида реконструкций может быть определена после набора опыта и анализа отдаленной выживаемости больных.

Литература

1. Вишневский В.А., Зотиков А.Е., Ефанов М.Г. и cоавт. Расширенная правосторонняя гемигепатэкто-

мия и протезирование нижней полой вены при местно-распространенном альвеококкозе печени // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 4. — С. 114–118.

2. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и соавт. Сочетанное хирургическое лечение онкологи-

ческих больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 4–10.

3. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007. — С. 54.

4. Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С. и соавт. Резекция и протезирование брюшного от-

дела аорты при хирургических вмешательствах по поводу местно-распространенных забрюшинных опухолей // Хирургия. — 2010. — № 6. — С. 26–30.

5. Фокин А.А., Терешин О.С., Карнаух П.А. Технические особенности оперативного лечения рака почки,

осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. —

2009. — № 3. — С. 99–107.

6. Aggarwal B.K., Shatapathy P., Kamath S.G. et al. Right heart bypass for inferior vena cava tumor thrombus

extending into heart // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. — 1999. — Vol. 7. — P. 321–323.

7. Assouad

8. Lubahn J.G., Sagalowsky A.I., Rosenbaum D.H. et al. Contemporary techniques and safety of cardiovascular

J., Banu E., Brian E. et al. Strategies and outcomes in pulmonary and extrapulmonary metastases

from renal cell cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 33. — P. 794–798.

procedures in the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2006. — Vol. 131. — P. 1289–1295.

Литература

125

9. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. — М.:

Медицинское информационное агентство, 2010. — 464 с.

10. Kalkat M.S., Abedin A., Rooney S. et al. Renal tumours with cavo-atrial extension: surgical management and

outcome // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. — 2008. — Vol. 7. — P. 981–985.

11. Сhiappini B., Savini C., Marinelli G. et al. Cavoatrial tumor thrombus: Single-stage surgical approach with

profound hypothermia and circulatory arrest, including a review of the literaturе // J. Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2002. — Vol. 124. — P. 684–688.

12. Nesbitt J.C., Soltero E.R., Dinney C. et al. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena

cava tumor thrombus // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 63. — P. 1592–1599.

13. Bisleri G., Moggi A., Cosciani S. et al. A novel surgical-perfusional technique for treatment of renal cancer

extending into the heart. Adstracts of the 60

Jubilee international congress of the European Society for

Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS) // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. —

2011. — Vol. 12. — Suppl 1. — S10–11.

14. Neves R.J., Zinck H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension // Br. J. Urol. — 1987. —

Vol. 59. — P. 390–395.

15. Berg A.A. Malignnant hypernephroma of the kidney, its clinical course and diagnosis, with a description of

the author’s method of radical operative cure // Surg. Gynecol. Obstet. — 1913. — Vol. 17. — P. 463–471.

16. Skinner D.G., Pfister R.F., Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the racionale for

aggressive surgical treatment // J. Urol. — 1972. — Vol. 107. — P. 711–716.

17. Blute M.L., Leibovich B.C., Lohse C.M. et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, compli-

cations and outcome for patients with renal cell carcinoma and venouse tumour thrombus // Br. J. Urol. —

2004. — Vol. 94. — P. 33–41.

Глава 5

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/

Одномоментные вмешательства

в сердечно-сосудистой

и общей хирургии

5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь

Объем операции, которую произвел М. ДеБейки академику М.В. Келдышу

(1972 г.), заключался в аортобедренном и одновременном двустороннем

бедренно-подколенном шунтировании, а также холецистэктомии…

При интраоперационной ревизии ДеБейки тщательно осмотрел все органы

брюшной полости и обнаружил, что желчный пузырь был поражен.

Тотчас было принято решение произвести еще и холецистэктомию,

что было сделано очень технично и бескровно.

Академик А.В. Покровский.

Речь памяти Майкла Эллиса ДеБейки, 2010

Хирургическое лечение сочетанных заболеваний является одной из актуальных проблем хирургии. Число пациентов, имеющих два и более заболевания, требующих хирургического лечения, в последние годы возрастает [2, 11, 13]. Тридцать процентов больных старше 60 лет, нуждающихся в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости, имеют сопутствующую патологию. Из них почти трети больных необходимо проведение одномоментных сочетанных операций [6, 12].

По данным различных авторов, гастроэнтерологическими заболеваниями страдают от 25 до 35% пациентов с АБА [8], а частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) у пациентов с АБА составляет от 1,9 до 7,6% [8, 15, 16, 25]. По убеждению некоторых авторов, данное сочетание связано с общностью патогенеза атеросклероза и ЖКБ, обусловленного нарушением липидного обмена [3, 9].

126

5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь

Таблица 5.1. Результаты одномоментных операций протезирования АБА и холецистэктомии

Автор N Летальность

Дудкин Б.П. и соавт., Россия [7] 14 –

Tsuji Y. et al., Japan [25] 5 –

Dimakakos P.B. et al., Greece [15] 9 –

Innocenti C. et al., France [20] 16 –

De Monti M. et al., Italy [14] 18 5,6%**

Ghilardi G. et al., Italy [16] 21 *

California Medical Review, USA 191 6,3%

Примечание: * — нет данных, ** — у 2 пациентов диагностирован рак желчного пузыря (гистологическая находка).

127

Печально констатировать, что число зарегистрированных одномоментных операций при сочетании АБА и ЖКБ в публикациях невелико (база данных PubMed) (

табл. 5.1

Приводим несколько примеров.

Пациент М., 72 года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 28.08.2008 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма брюшной аорты. ИБС. Стенокардия напряжения I–II ФК. Состояние после АКШ от 1991 г. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Фонтен2а. Артериальная гипертензия II стадии. Аденома простаты 2-й ст. Эмфизема легких. Хронический калькулезный холецистит. Инфильтрат шейки желчного пузыря. Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Жалобы на наличие болезненного пульсирующего образования в животе, частые приступы болей в правом подреберье.

Анамнез. С 1990 г. страдает артериальной гипертензией, стенокардией. В 1991 г. выполнена реваскуляризация миокарда. В настоящее время приступы стенокардии отмечаются редко. В течение последних нескольких лет беспокоит наличие пульсирующего образования в брюшной полости, частые (1–2 раза в месяц) приступы болей в правом подреберье, купирующиеся спазмолитиками. При обследовании по месту жительства диагностирована ЖКБ, АБА. В оперативном лечении ЖКБ отказано из-за наличия сопутствующей патологии. Направлен в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Диагноз подтвержден данными инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое допплеровское исследование артерий нижних конечностей, КТ) ( стирована грыжа белой линии живота и пупочная грыжа средних размеров.

По абсолютным показаниям пациент оперирован 04.09.2008 (академик РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Комаров) (

рис. 5.2

): линейное протезирование инфраренального отдела

аорты протезом Vascutek 20 мм. Холецистэктомия. Грыжесечение.

Полная срединная лапаротомия. Задний листок брюшины продольно вскрыт. Мобилизована аневризма инфраренальной аорты, распространяющаяся на правую и левую общую подвздошные артерии до их бифуркаций. Шейка аневризмы 1,0 см. Инфраренальный отдел аорты расширен с максимальным диаметром до 10 см. Правая общая

рис. 5.1

). Кроме того, у пациента диагно-