Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
180
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
антиаритмическая терапия, коррекция глюкозы крови, а также терапия, направленная
на улучшение метаболизма головного мозга. В дальнейшем с 15 суток у пациента стала
прогрессировать клиника пареза ЖКТ, вызванная прогрессированием клиники острого
панкреатита. По результатам КТ выявлено: деструктивный панкреатит, ограниченное скопление жидкости в области сальниковой сумки объемом до 550 мл. Дальнейшее состояние с отрицательной динамикой в виде неразрешающегося пареза кишечника, прогрессированием явлений интоксикации, гипергликемии. Проводился УЗИ-контроль, было отмечено увеличение размеров деструкции поджелудочной железы. 22.03.2011 выполнено
пункционное дренирование постнекротической кисты поджелудочной железы. Эвакуировано 1300 мл жидкости застойно-геморрагического характера. Проводилось парентеральное, зондовое питание, коррекция гипопротеинемии, симптоматическая терапия.
Клиника панкреонекроза прогрессировала, что потребовало проведения санационной
лапаротомии 27.03.2011. Несмотря на проведение интенсивной терапии, пациент умер
18.04.2011 на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и панкреатогенного сепсиса. На секции тотальный некроз поджелудочной железы (
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
рис. 6.4
).
Острая кишечная непроходимость и мезентериальный тромбоз. Реконструктивная хирургия аорты подразумевает ту или иную ишемию висцеральных органов и кишечника. Патологические изменения при этом чаще всего ограничиваются слизистой кишки и обычно заживают самостоятельно. Однако при развитии трансмурального ишемического колита имеют место фатальные последствия
с летальностью, достигающей 90% [8]. Некроз кишечника может быть связан не
только с периоперационной его ишемией, но и с остро возникшим мезентериальным тромбозом в послеоперационном периоде. Приводим пример.
Пациентка М., 47 лет, находилась в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН с 11.02.2009 с диагнозом: соединительнотканная
дисплазия. ТААА с расслоением IIIb типа (по M. DeBakey). Состояние после наложения
(1983 г.) и закрытия колостомы (1987 г.) по поводу инородного тела малого таза. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
03.03.2009 оперирована (академик РАМН Ю.В. Белов): протезирование торакоабдоминального отдела аорты от Th
в условиях ЛБО и неселективной перфузии висцеральных органов «Кустодиолом» с реплантацией спинальных артерий и висцеральных ветвей в протез. 08.03 и 09.03.2009 пациентка оперирована повторно по поводу биохимического кровотечения. Тяжелый послеоперационный период, протекающий с явлениями полиорганной недостаточности.
10.03.2009 пациентка отметила резкое ухудшение состояния, вздутие и болезненность
живота, тошноту, рвоту кофейной гущей. Hb 50 г/л. Живот при пальпации вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, в правых отделах положительные перитонеальные
симптомы. Per recti — жидкая мелена и свежая кровь. По данным УЗИ в брюшной полости во всех отделах свободная жидкость, раздутые петли кишечника с жидкостным содержимым.
10.03.2009 пациентке выполнена релапаротомия, резекция тонкой кишки, субтотальная колэктомия, энтеростомия по поводу субтотального мезентериального тромбоза
до уровня висцеральных артерий протезом Vascutek (18 мм)
8
(д.м.н. Д.В. Ручкин). В дальнейшем тяжелое послеоперационное течение, потребовавшее
проведения санационной релапаротомии.
28.05.2009 в удовлетворительном состоянии переведена в отделение пищевода и желудка РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН для решения вопроса о возможности
восстановления естественного пассажа химуса.
181
Небольшую долю среди пациентов отделений хирургии сосудов составляют
больные, страдающие так называемой абдоминальной ангиной. Патогенез данного страдания в большинстве своем связан со стенотическим атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. К сожалению,
дебютирует данная патология в подавляющем большинстве случаев клиникой
острого живота с развитием некроза кишечника, а пациенты становятся уделом
экстренных общехирургических отделений, где им могут «предложить» лишь неотложную резекцию кишки.
О драматизме острой мезентериальной ишемии свидетельствует следующий
пример.
Пациент М., 78 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им.
академика Б.В. Петровского РАМН 21.12.2009 с диагнозом: хроническая абдоминальная болезнь кишечника на фоне окклюзии верхней брыжеечной артерии. Мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника (22.12.2009). Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, осложненная компенсированным стенозом привратника. Хронический калькулезный холецистит. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.
Артериальная гипертензия II ст., высокого риска. Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких, пневмосклероз.
Больной поступил в тяжелом состоянии. Жалобы на боли схваткообразного характера
в животе, отсутствие аппетита, тошноту, в связи с чем больной перестал принимать пищу
в течение последней недели, похудание на 12 кг за 6 мес., слабость, потливость. При росте 170 см вес больного 55 кг.
Анамнез заболевания: страдает язвенной болезнью желудка в течение 30 лет. Наблюдался и лечился амбулаторно. 2004 г. — обострение язвенной болезни, проводилась эрадикационная терапия. В это же время был выявлен компенсированный стеноз привратника, по поводу чего было предложено оперативное лечение в объеме резекции желудка.
От операции больной и родственники отказались. В 2008 г. госпитализирован для лечения эрозивного гастрита. В октябре 2009 г. наступило значительное обострение заболевания с возобновлением болевого синдрома.
12.10.2009 при колоноскопии выявлено наличие дивертикулов и полипа сигмы, ко-
торый был удален с помощью электропетли. 16.10.2009 выполнена аппендэктомия.
20.10.2009 — релапаротомия, дренирование брюшной полости.
22.10.2009 выполнена АГ (
ечной артерии в проксимальном сегменте. Дистальные отделы контрастируются по коллатералям. Окклюзии подвздошных артерий слева на протяжении, контрастирование бедренных артерий через коллатерали.
рис. 6.5
), при которой выявлена окклюзия верхней брыже-
182
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
Рис. 6.5. Ангиограмма пациента М. Окклюзия верхней брыжеечной артерии в проксимальном сегменте
ЭКГ — синусовый ритм. ЧСС 65 уд./мин. Вертикальное положение ЭОС, блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Снижение кровоснабжения по переднебоковой стенке ЛЖ.
Больной находился в отделении в тяжелом состоянии, планировалось дообследование, однако 22.12.2009 с 19.00 состояние больного ухудшилось, резко возникли боли
в животе, была однократная рвота. Был переведен в отделение кардиореанимации в коллаптоидном состоянии с АД 90/20 мм рт. ст. При пальпации живота — последний вздут,
напряжен, перистальтика не выслушивается, обильный жидкий стул. Указанная клиническая картина расценена как острый мезентериальный тромбоз.
22.12.2009 оперирован: субтотальная резекция тонкого кишечника, субтотальная ко-
лэктомия (
рис. 6.6
). Концевая еюностома. Санация и дренирование брюшной полости. Реимплантация устья a. colica media в ствол верхней брыжеечной артерии ниже места окклюзии. Крайне тяжелый послеоперационный период. В 5 ч 30 мин 23.12.2009 констатирована смерть больного.
183
Рис. 6.6. Некротизированные петли кишечника
Больные артериальным тромбозом живут 1–2 суток, при этом судьба больного
определяется состоянием сосудов кишечника. Несмотря на то что восстановление кровообращения при мезентериальной ишемии не является новостью, число
критических публикаций, касающихся шунтирования брыжеечных сосудов, эндоваскулярного лечения острой непроходимости мезентериальных магистралей,
крайне мало [24, 25]. Хотя мировой опыт восстановления кровотока при остром
мезентериальном тромбозе недостаточен, результаты публикаций показывают эффективность ранней реваскуляризации. Разумно, если в состав бригады хирургов,
оказывающих неотложную абдоминальную помощь, будет включен ангиохирург.
Острый холецистит. Обострение ЖКБ в послеоперационном периоде у пациента с заболеваниями сердца и аорты может носить крайне тяжелый характер.
Приводим примеры.
Пациент К., 62 года, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им.
академика Б.В. Петровского РАМН с 11.02 по 30.12.2008.
Клинический диагноз. Атеросклероз. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Состояние после стентирования
передней нисходящей артерии от 22.08.2007. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й ст.,
184
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
риск 4. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Хроническая обструктивная болезнь легких. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический гастродуоденит. Хронический калькулезный холецистит. Варикозная болезнь нижних конечностей.
19.02.2008 больному выполнена операция (академик РАМН Ю.В. Белов): протезиро-
вание аортального клапана протезом АТS AP 24 мм c декальцинацией передней створки
митрального клапана. Пластика фиброзного кольца и корня аорты по Никсу. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии (
рис. 6.7
).
В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось выраженное снижение оксигенирующей функции легких, энцефалопатия. Учитывая необходимость проведения длительной вентиляции легких, 22.02.2008 больному наложена трахеостома.
В дальнейшем послеоперационный период протекал с септическими осложнениями,
формированием остеомиелита грудины, что потребовало проведения неоднократных рестернографий и зарытия дефекта грудины кожно-мышечным пекторальным лоскутом.
11.08.2008 у больного отмечены многократная рвота, боли в животе, рост лейкоцитов
крови до 25 тыс. При осмотре живот напряжен, болезненный при пальпации в правом
подреберье, где пальпируется инфильтрат 15 × 10 см. По данным УЗИ — эхо-признаки
острого деструктивного калькулезного холецистита. Учитывая крайнюю тяжесть пациента,
а
Рис 6.7. Этапы операции больного К.:
а — экспонирован кальцинированный аортальный клапан
185
б
в
Рис 6.7. Этапы операции больного К. (окончание):
б —протезирование аортального клапана; в — пластика корня аорты и маммарокоронарное шунтирование передней
межжелудочковой артерии
186
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в оперативном лечении отказано. На фоне проведения мощной антибактериальной терапии состояние пациента стабилизировалось. Выписан в удовлетворительном состоянии 30.12.2008 на амбулаторное лечение.
Пациенту Л., 63 года, в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика
Б.В. Петровского РАМН по поводу острого расслоения аорты 1-го типа с аортальной недостаточностью 3–4-й ст., гемоперикарда 24.02.2011 по жизненным показаниям выполнена операция: протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом по методике Бенталла–ДеБоно. Операция прошла без осложнений. При поступлении в отделение кардиореанимации состояние больного оставалось
крайне тяжелым, что обусловлено тяжестью исходного состояния (операция выполнена
по жизненным показаниям на фоне имевшей место полиорганной недостаточности —
дыхательной, почечно-печеночной, панкреатита, хронического холецистита, энцефалопатии). В первые сутки после операции при пробуждении пациента было обращено внимание на умеренное вздутие живота, отсутствие перистальтики, болезненность в проекции желчного пузыря. При динамическом УЗИ-контроле органов брюшной полости
выявлена отрицательная динамика по сравнению с 24.02.2011 в виде увеличения в размерах желчного пузыря и утолщения его стенок, появления выпота в подпеченочном пространстве и в малом тазу. Учитывая высокий риск повторной операции (лапаротомии)
в связи с крайне тяжелым состоянием больного, принято решение для разгрузки и эвакуации содержимого желчного пузыря выполнить транскутанную транспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ. Последняя процедура была выполнена 25.02.2011.
К вечеру 25.02.2011 резкое падение гемоглобина крови, клиника внутрибрюшного кровотечения. При выполненной по жизненным показаниям лапаротомии констатировано
кровотечение из места пункции печени, катарально измененный желчный пузырь без
камней. Выполнена остановка кровотечения, холецистэктомия. 25.02.2011 в ближайший
час послеоперационного периода больной погиб.
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
Тактика хирурга при сочетании ЖКБ и патологии аорты дискутируется
с 1980-х гг.
При возникновении клиники острого холецистита в послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте, в первые трое суток лучше
больного вести консервативно (местный холод, голод, антибактериальная терапия,
спазмолитики и т.д.). Вопрос о срочной холецистэктомии в данном случае необходимо ставить лишь при неэффективности консервативных мероприятий в случае
деструктивного процесса в стенке пузыря (флегмона, гангрена).
В то же время при планировании сосудистой реконструкции у больных ЖКБ
мы являемся сторонниками превентивного симультанного оперативного лечения,
полагая, что при наличии билиарной патологии ее обострение в послеоперационном периоде может быть фатальным для больного. Аналогичной тактики придерживаются и другие исследователи [12, 13, 23].
Острый аппендицит. В монографиях, посвященных острому аппендициту, акцентируется внимание на том, что данная нозология может обретать маски любого
заболевания [9]. Не является исключением и сердечно-сосудистая патология.
187
Так, в отделении хирургии ИБС (зав. — проф. И.В. Жбанов) был диагностирован и успешно оперирован 15.03.2009 пациент Н., 54 года, по поводу острого флегмонозного аппендицита на 3-и сутки от начала заболевания. До этого 12.03.2009
пациенту выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии бедренным доступом. Клиника острого аппендицита «маскировалась» наличием симптомной забрюшинной гематомы, закономерно возникшей на месте пункции правой бедренной артерии в зоне паховой складки. Пациент выписан на 6-е сутки после аппендэктомии.
Пациент С., 54 года, 01.03.2011 оперирован по поводу аневризмы инфраренального
отдела аорты (д.м.н. Р.Н. Комаров) забрюшинным доступом: выполнены резекция АБА, бифуркационное аортобедренное протезирование аорты. На фоне гладкого течения ближайшего послеоперационного периода 09.03.2011 возникла типичная клиника острого флегмонозного аппендицита (симптом Кохера, напряжение, локальная болезненность в правой
подвздошной области, положительные перитонеальные симптомы), подтвержденная ростом лейкоцитоза и сдвигом формулы крови влево. Пациенту экстренно выполнена лапароскопически ассистированная аппендэктомия (д.м.н. Р.Н. Комаров). Выздоровление.
Тупая травма органов брюшной полости. Травма паренхиматозных органов
(в основном селезенки) может встретиться у тучных пациентов при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты, синдрома Лериша. В большинстве случаев данное осложнение связано с излишней тракцией крючками брюшной стенки во время выполнения основного этапа хирургического вмешательства.
Приведем пример.
Пациенту Г., 64 года, страдающему синдромом Лериша и ожирением, по поводу синдрома Лериша 22.03.2010 в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика
Б.В. Петровского РАМН выполнена операция: бифуркационное аортоглубокобедренное
шунтирование синтетическим протезом Vascutek. Через 6 ч после операции у пациента
развилась клиника внутрибрюшного кровотечения, причиной которого явился подкапсульный разрыв селезенки. 23.03.2010 релапаротомия, спленэктомия. Гладкое послеоперационное течение.
Необходимо акцентировать внимание на «коварности» подобных двухмоментных разрывов. Травмированная селезенка с наличием паренхиматозного повреждения без разрыва ее капсулы может быть не замечена при первичной операции
и «подло» разорваться через день–два после первичной операции при, казалось
бы, гладком течении послеоперационного периода.
Впервые развитие уретерогидронефроза после реконструктивной операции
на аортоподвздошном сегменте было описано M.E. Jackobson и соавт. в 1962 г. Несмотря на это, урологическим осложнениям после реконструктивных операций на
брюшной аорте в литературе уделяется недостаточное внимание. Частота серьезного нарушения уродинамики после реконструкции абдоминальной аорты составляет не более 1–2% [36]. Частота же поздних уроосложнений остается неизвестной. Лечебная и диагностическая тактика у больных с такого рода осложнениями
расценивается в литературе неоднозначно.
188
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
Приведем пример.
Пациент Л., 63 года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 11.10.2010 с диагнозом: атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Фонтен 2. Левосторонняя пиелоэктазия. Состояние после бифуркационного аортобедренного шунтирования в 2008 г. Уровазальный конфликт слева.
Субтотальный стеноз дистального анастомоза слева. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (Q-позитивный инфаркт миокарда задней локализации неизвестной давности). Бронхит курильщика. Хронический аппендицит.
Оперирован 21.10.2010 (д.м.н. А.Б. Степаненко, д.м.н. Р.Н. Комаров) — бифуркационное аортобедренное решунтирование синтетическим протезом Vascutek. Двухсторонний уретеролизис. Аппендэктомия.
Стандартным доступом с правой и левой стороны в верхней трети бедер выделены
ОБА диаметром 12 мм, ГБА, ПБА на протяжении. Слева анастомоз наложен с ПБА, справа
с ОБА. Пульсация на браншах протеза ослаблена. Полная продольная срединная лапаротомия. Кишечник мобилизован, укутан влажной пеленкой и отведен вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Выделен инфраренальный отдел аорты на уровне НБА. Основная
бранша протеза, проксимальные отделы подвздошно-бедренного сегмента выделены от
спаек. Пульсация по протезу отчетливая. Мочеточники располагаются позади браншей
протеза как с левой, так и справой стороны. Мобилизованы дистальные сегменты мочеточников. Гепарин в/в 5000 ЕД. Аорта отжата на уровне НБА. Проведена аортотомия. Удалены пристеночные тромботические массы и атероматоз. Сформирован проксимальный
анастомоз между аортой и бифуркационным протезом Vascutek 16 × 8 × 8 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 по типу «конец в бок». Зажим с аорты переложен
на протез. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Наложен зажим
на основную браншу первичного протеза. Пересечен. Проксимальный конец ушит непрерывным обвивным швом нитью пролен 2/0. Удалена первичная правая бранша протеза.
Мобилизован правый мочеточник, расположенный в плотном инфильтрате правого забрюшинного канала сзади от первичного протеза. Правая бранша протеза проведена забрюшинно под мобилизованным мочеточником на правое бедро. ОБА отсечена у устья,
лигирована проксимально. Сформирован дистальный коброобразный анастомоз между
браншей протеза и бедренной артерией с включением ПБА, ГБА непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Левый мочеточник замурован
в плотном инфильтрате между m. ileopsoas и основной браншей первичного протеза, располагаясь под левой и основной браншами протеза. Уретеролизис слева тупым и острым
путем. Травма мочеточника в средней трети на протяжении 3 мм. Восстановление целостности непрерывным обвивным швом нитью ПДС 5/0. Брюшная полость промыта 3 л 1% водного р-ра хлоргексидина. Левая бранша протеза проведена забрюшинно позади левого
мочеточника через заранее сформированное окно под брыжейкой сигмовидной кишки
на бедро. В бок левой бранши протеза вшит линейный протез Vascutek 8 мм длиной 5 см.
Поочередно сформированы анастомозы ГБА и ПБА по типу «конец в конец» с У-образной
конструкцией левой бранши непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока по шунту. Пульсация по
реконструкции отчетливая. Тщательный гемостаз. Сухо. Ушит задний листок брюшины.
При ревизии брюшной полости: аппендикулярный инфильтрат правой подвздошной области, червеобразный отросток отечен 3 см в диаметре, изменен, гиперемирован. Учитывая наличие частых приступов аппендицита в анамнезе, выполнена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в двойной кисетный шов. Раны на бедрах послойно
ушиты. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Закрытие ран.
Кровопотеря 600 мл, длительность операции 600 мин.
Послеоперационное течение осложнилось тяжелой дыхательной недостаточностью,
что потребовало наложения трахеостомы и длительной ИВЛ. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 6 нед. после операции.
189
В некоторых случаях после бифуркационного аортобедренного шунтирования в отдаленном послеоперационном периоде развивается фиброз забрюшинного пространства, что может приводить к обструкции мочеточника, уровазальному конфликту и формированию уретерогидронефроза [36]. Вышеуказанный случай — наглядный тому пример. Необходимо акцентировать внимание на том, что
формированию гидронефроза в данном случае способствовало проведение браншей бифуркационного протеза впереди мочеточников при первичной операции
в 2008 г., что недопустимо.
Среди урологических осложнений абдоминальных операций на аорте наиболее часта все же не обструкция мочеточника в отдаленном периоде, а его интраоперационная травма. Приведем пример.
Пациент Б., 60 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей 13.07.2010 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма брюшного отдела аорты. Стеноз левой внутренней сонной артерии 80%. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность.
Состояние после ОНМК в 2001 г. Артериальная гипертензия. ИБС: безболевая форма. Подагра. Хронический гастрит. Варикозное расширение вен пищевода.
Оперирован 22.07.2010: эверсионная каротидная эндартерэктомия из правой ВСА. Бифуркационное аортообщебедренное протезирование синтетическим протезом Vascutek.
Шов левого мочеточника.
Стандартным доступом выделены левая ОСА, ВСА, НСА диаметром 7, 5 и 4 мм соответственно. Одновременно стандартным доступом с обеих сторон в верхней трети бедра
выделены ОБА, ПБА и ГБА диаметром 10, 8 и 7 мм соответственно. Артерии атеросклеротически изменены. Пульсация на артериях отчетливая. В области бифуркации ОСА определяется атеросклеротическая бляшка, продолжающаяся в дистальном направлении на
2,5 см в ВСА. Введено 5000 ЕД гепарина в/в. Последовательно пережаты ВСА, ОСА и НСА.
Артерия отсечена на уровне бифуркации. В просвете рыхлая распадающаяся атеросклеротическая бляшка. Выполнена эверсионная эндартерэктомия из ВСА с многократным
промыванием артерии физиологическим раствором. В дистальном отделе ВСА бляшка
сошла на нет. Выполнена частичная эндартерэктомия из бифуркации ОСА с многократным промыванием артерии физиологическим раствором. Целостность артерии восстановлена непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. Профилактика эмболии. Пуск
кровотока. Время пережатия — 24 мин. Пульсация по реконструкции отчетливая. Гемостаз. Сухо. Рана на шее послойно ушита с оставлением резинового выпускника.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана