Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
40
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
образом устранен стеноз легочного ствола. Сняты зажимы с легочного ствола, аорты.
Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Согревание больного, снижение производительности ИК, стоп ИК. При ревизии констатировано диффузное кровотечение из тканей заднего средостения, а также «пропотевание» измененной опухолью стенки аорты кровью. Длительный местный гемостаз с помощью гемостатических
губок, «тахокомба». Гемодинамика поддерживалась высокими дозами кардиотоников,
при этом она оставалась нестабильной. На фоне гипотензии, нарастания кардиотонической поддержки возникла стойкая асистолия. Прямой массаж сердца в течение 40 мин
без эффекта.
Длительность операции 630 мин. Кровопотеря 9000 мл, ИК 453 мин (174 + 10 + 9 + 21),
ишемия миокарда 65 + 35 мин.
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Мы располагаем опытом хирургического лечения 3 пациентов с местнораспространенными опухолями, инвазирующими легочный ствол. Критически
проанализировав вышеприведенную неудачную операцию, последующим 2 пациентам с обширной резекцией легочного ствола мы всегда для профилактики острой
правожелудочковой недостаточности выполняли его пластику. Интраоперационных осложнений у них не было. Материал для пластики может быть различным
(одному пациенту был использован аутоперикард, второму — задняя стенка левой
легочной артерии). F. Puma и соавт. (2011) предлагают использовать для замещения дефекта легочной артерии во время ее резекции при раке легкого фрагменты
легочной вены, считая эту процедуру онкологически оправданной.
Приведем пример.
Больной К., 30 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН 11.10.2011 с жалобами на периодические боли в
области сердца, не связанные с физической нагрузкой, периодическое повышение АД
150/100 мм рт. ст., онемение и боли в верхней левой конечности.
В июле 2011 г. впервые появились боли в области сердца. Обследовался и лечился
амбулаторно по месту жительства с подозрением на заболевание сердца. При ЭхоКГ выявили новообразование средостения, что было подтверждено при КТ органов грудной
клетки.
При поступлении в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН состояние пациента
средней тяжести, что связывалось с болевым синдромом в области сердца, ощущением
перебоев, общей слабостью. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Аускультативно над всеми легочными полями выслушивалось везикулярное дыхание без хрипов и крепитации.
Рентгенологически определялась патологическая тень, примыкающая к левому контуру сердца. На КТ органов грудкой клетки в переднем средостении выявили округлое
образование 8 × 8 × 7,5 см, неоднородной плотности (20–42 ед.Н.), с четкими контурами,
оттесняющее аорту, левую легочную артерию и легочный ствол, не исключая инвазию
последних (
На поперечных сканах КТ обращали внимание компрессия и возможное прорастание
легочного ствола и левой легочной артерии новообразованием, при этом просвет левой
легочной артерии практически не определялся на фоне опухолевых масс (
рис. 2.9
). Увеличенных лимфоузлов средостения не выявили.
рис. 2.10
).
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
41
Рис. 2.9. КТ грудной клетки с 3D-реконструкцией. Определяется новообразование средостения больших
размеров
Рис. 2.10. КТ грудной клетки. Компрессия легочного ствола и левой легочной артерии
42
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Эндоскопически очаговых изменений в трахеобронхиальном дереве не выявили. При
гастроскопии на расстоянии 24 см от резцов по левой стенке определялось выбухание
стенки пищевода за счет внепищеводного образования, несколько сужающее его просвет. При этом слизистая оболочка была не изменена.
При ЭхоКГ в парастернальной позиции между передней грудной стенкой и сердцем
визуализировалось новообразование.
Произведена трансторакальная пункционная биопсия новообразования. При гистологическом исследовании материала биопсии обнаружена картина злокачественной
тимомы.
Наличие злокачественного новообразования переднего средостения, осложненного
компрессией и возможным прорастанием легочного ствола, легкого, отсутствие отдаленных метастазов и других альтернативных методов лечения, а также молодой возраст пациента явились показанием к операции. Изначально оперативное лечение планировалось с использованием искусственного кровообращения, учитывая вовлечение в процесс легочного ствола.
31.10.2011 произвели операцию (академик РАМН Ю.В. Белов, проф. В.Д. Паршин;
http://tele.med.ru): удаление тимомы средостения с комбинированной левосторонней
пневмонэктомией, с резекцией легочного ствола, пластикой легочного ствола и клапана легочной артерии, резекцией левого диафрагмального нерва, перикарда в условиях ИК.
Доступ осуществили через полную продольную стернотомию. При ревизии выявили крупную плотную опухоль размером 10 × 9 × 12 см, исходящую из переднего
средостения, прорастающую верхнюю долю левого легкого, левый диафрагмальный нерв, перикард, легочный ствол и левую легочную артерию, интимно спаянную
с восходящей аортой. Нельзя было исключить прорастание стенки правого желудочка (
Учитывая опасность возникновения кровотечения при отделении опухоли от легочного
ствола и миокарда, решено дальнейшую ревизию выполнить после подключения ИК.
Подключен аппарат ИК по схеме «аорта–полые вены». Начало ИК с охлаждением пациента до 30 °С. Была пережата аорта и осуществлена фармакохолодовая неселективная
кардиоплегия. Новообразование отделили от аорты в пределах здоровых тканей. При отделении опухоли от легочного ствола выявили истинное прорастание последнего. Произвели разрез по передней поверхности легочного ствола вплоть от клапана последнего до его бифуркации.
гребня легочного клапана с оставлением лоскута интактной задней стенки левой легочной артерии. Опухоль, инвазирующая легочный ствол, удалена со стенкой последнего
(
сердца и крупных сосудов в пределах здоровых тканей. Провели пластику синотубулярного гребня за счет фиксации последнего нитью пролен 5/0. Образовавшийся дефект легочного ствола размером 3 × 5 см устранили путем его пластики при помощи артериального лоскута задней стенки левой легочной артерии (
рис. 2.11
Оценить истинное прорастание опухоли этих элементов было крайне затруднительно.
Выполнили резекцию передней стенки легочного ствола вплоть до синотубулярного
рис. 2.12
).
). Таким образом злокачественное новообразование полностью отделили от
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
рис. 2.13
).
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
а
43
б
Рис. 2.11. Этап операции:
а — опухоль средостения, прорастающая легочный ствол (фото); б —
патологический процесс (схема)
44
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
а
б
Рис. 2.12. Этапы операции:
а — резекция легочного ствола с опухолью (фото); б — удаление опухоли со стенки правого желудочка (схема)
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
45
а
в
б
ПЛА
ЛЛА
Лоскут
ЛС
Рис. 2.13. Фото этапов и схема операции:
а — устранение дефекта легочного ствола лоскутом задней стенки левой легочной артерии. Определяется обширный
дефект легочного ствола; б — лоскут задней стенки левой легочной артерии ротирован пинцетами в дефект легочного
ствола; в — схема пластики легочного ствола: ЛЛА — левая легочная артерия, ПЛА — правая легочная артерия, ЛС — легочный ствол
46
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Одновременно, в условиях продолжающегося ИК, интраперикардиально прошили и
пресекли аппаратами УКС-30 нижнюю и верхнюю легочные вены. Произвели резекцию
левого диафрагмального нерва вместе с тканями средостения. Левый главный бронх
прошили аппаратом УО-40, пересекли и дополнительно ушили нитью викрил 3/0. Опухоль в комплексе с левым легким и площадкой перикарда удалили. Образовавшийся дефект перикарда размером 15 × 13 см ликвидировали путем имплантации проленовой
сетки с целью профилактики послеоперационного вывиха сердца (
рис. 2.14
). Герметизм
культи бронха проверили под уровнем жидкости при давлении в контуре дыхательного
аппарата 30 см вод. ст.
Произвели расширенную лимфаденэктомию средостения. Тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и пластинок «Тахокомб» и «Серджисел». Гемостаз удовлетворительный. Искусственное кровообращение остановлено. После дренирования полости
перикарда и левой плевральной полости произвели ушивание раны.
При плановом морфологическом исследовании удаленной опухоли обнаружили картину смешанно-клеточной тимомы, прорастающей стенку легочного ствола и левой ле-
Рис. 2.14. Фото этапа операции. Дефект перикарда устранен сетчатым полипропиленовым протезом
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
47
Рис. 2.15. Микрофото удаленной опухоли. Картина тимомы, прорастающей стенку легочного ствола
гочной артерии, перикард и инфильтрирующей легочную ткань (
опухолевые элементы не обнаружены.
Послеоперационный период протекал гладко, ничем не отличался от такового после
«классической» расширенной пневмонэктомии. Пациента выписали на 16-е сутки после
операции с направлением для проведения лучевой терапии.
рис. 2.15
). В лимфоузлах
Столкнувшись со столь значительной опухолевой инвазией и интраоперационными осложнениями, критически оценив их, мы сделали следующие заключения.
1. При наличии опухолевой инвазии магистрального сосуда трудоемкую и рискованную мобилизацию опухоли от сосуда следует считать нецелесообразной
и опасной в плане возникновения кровотечения. В данной ситуации предпочтение следует отдать резекции сосуда в пределах здоровых тканей с последующим
его протезированием/пластикой.
2. Мобилизация магистральных сосудов (легочной артерии, грудной аорты) целесообразно выполнять в условиях ИК. Потребность в ИК у пациентов с местнораспространенными опухолями грудной клетки, инвазирующими магистральные
сосуды, достигает 70% [53]. При этом ИК необходимо использовать для «спокойной»
работы хирурга, в частности для стабилизации гемодинамики при мобилизации
48
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
опухоли. Может использоваться как стандартная бикавальная канюляция с артериальной перфузией восходящей аорты и фармакохолодовой остановкой сердца
с перфузией в условиях нормо-/умеренной гипотермии, так и периферическое ИК.
Как вариант протезирование нисходящей аорты и резекция легочного ствола/ВПВ
могут быть выполнены в условиях ГЦА.
M. Perrot и соавт. в своей работе отмечают безопасность проведения ИК при
оперативном лечении Т4-немелкоклеточного рака легкого с инвазией магистральных артерий и левого предсердия. Интересным является рекомендация автора использовать ИК при поражении карины и необходимости раздельной вентиляции
легких как метода, упрощающего работу хирурга и позволяющего выполнить резекцию в полном объеме в пределах здоровых тканей [17].
3. В случае необходимости резекции легочного ствола во избежание его сужения с последующей правожелудочковой недостаточностью следует первично закрыть его дефект заплатой/протезированием с целью обеспечения адекватного оттока из правого желудочка.
4. Аппаратный шов бронха следует всегда укреплять вторым рядом швов рассасывающейся нитью 3/0. При большом дефекте перикарда целесообразно его закрытие полипропиленовой сеткой. В случае вскрытия контралатеральной операции плевральной полости плевру следует по возможности ушить и дренировать
ее полость отдельно.
5. Целесообразно этап пульмонэктомии (если это возможно) выполнить после
ИК, минимизируя время ИК на одном легком. Последнее положение спорно и носит характер лишь нашего суждения. Некоторые авторы [53] не разделяют мнения K.S. Ulicny и соавт. [54], считающих, что резекция легких во время ИК может
ассоциироваться с большим риском легочных осложнений и большей частотой
кровотечений.
Таким образом, полагаем, что при наличии местно-распространенной опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов тактика лечения
сложна и далеко не однозначна, остается предметом дискуссии специалистов. Актуальным представляется вопрос об онкологической целесообразности: стоит ли
вообще удалять опухоль, имеющую такое распространение? В настоящее время
следует констатировать тот факт, что эти операции возможны с приемлемым риском развития послеоперационных осложнений. Такие операции должны проводиться в клиниках, имеющих опыт операций как на легких, так и на аорте/ВПВ,
что не всегда наличествует в онкологических учреждениях нашей страны. Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства предоставляют больному единственный шанс на продление жизни. Варианты реконструкции магистральных сосудов при этом многообразны и определяются индивидуально. Достоверно судить об онкологической оправданности подобных операций на данный
момент не представляется возможным, так как их количество явно недостаточно
для определенных выводов.
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
49
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование
и пульмон-/лобэктомия — путь профилактики
кардиальных осложнений в торакальной хирургии
Сочетание ИБС с онкопатологией легких не является редкостью. В мировой
практике имеются публикации об успешных симультанных операциях на сердечнососудистой системе в сочетании с операциями по поводу онкопатологии без [43–45,
50] либо с минимальной летальностью, не превышающей 10–11% [8, 42]. В 1978 г.
M.H. Danton и соавт. опубликовали первое сообщение об успешной одномоментной операции на сердце по поводу ИБС и на легком по поводу аденокарциномы
[41]. В мировой литературе начиная с 1990-х гг. опубликовано описание нескольких сотен одномоментных операций по поводу ИБС и различной онкопатологии,
при этом наиболее частой комбинацией является сочетание резекции легких по
поводу рака и АКШ [38, 39]. Об опыте резекций легких/пульмонэктомий в сочетании с коронарной реваскуляризацией в нашей стране (n = 10) публиковали Г.Г. Хубулава, А.В. Нохрин и соавт. [38], М.И. Давыдов (n = 8) [5], В.А. Порханов. Летальность при этом достигает 15,4% [5, 42].
Однако сообщения на эту тему в Российской Федерации все еще большая редкость [5, 38, 42]. Приводим пример.
Пациент Р., 64 года, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН 25.05.2010 с диагнозом: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем
и ателектазом С10. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз
(острый трансмуральный ИМ в 1999 г.). Гипертоническая болезнь II ст.
Жалобы на общую слабость, сухой кашель, одышку при незначительных физических
нагрузках, давящие боли за грудиной при умеренных нагрузках.
Анамнез. В сентябре 2009 г. впервые отметил кровохарканье. С декабря 2009 г. появились и начали нарастать общая слабость, одышка при физических нагрузках. В феврале
2010 г. проведено лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При КТ
органов грудной клетки в марте 2010 г. выявлена картина центрального рака нижнедолевого бронха справа, увеличенные бронхопульмональные и бифуркационные лимфоузлы.
При фибробронхоскопии (ФБС) выявлено поражение нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный. По результатам биопсии — аденокарцинома.
Общее состояние средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет.
При рентгенологическом исследовании (
(
рис. 2.17
лектаза, последний треугольной формы, неоднородный. Правый корень четко не дифференцируется. В корне правого легкого определяется перибронхиально растущая
опухоль, суживающая просвет нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный бронх. Определяются увеличенные перибронхиальные бифуркационные
лимфоузлы.
) нижняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет сегментарного ате-
рис. 2.16
) и КТ органов грудной клетки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана