Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
20
Таблица 2.3. Особенности операции и послеоперационного периода
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Пациент,№ИК/время
(мин)
1 +/55 – 80 20 –
2 – +/26 70 16 Хилоторакс
3 – +/22 80 18 –
Пережатие
аорты/время
(мин)
Протез аорты
длина (мм)
диаметр
(мм)
Послеоперационные
осложнения
в условиях ИК с использованием левопредсердно-бедренного обхода (ЛБО). У других двух больных резекцию и протезирование аорты осуществляли off-pump при
пережатии этого сосуда тотчас ниже левой подключичной артерии. Летальных исходов не было. Послеоперационное осложнение отмечено в одном случае — у пациентки диагностировали хилоторакс, который устранили путем временного перевода на парентеральное питание (
табл. 2.3
). Все пациенты выписаны и направ-
лены на химиолучевое лечение.
Приведем клинический пример.
У больного А., 50 лет, в декабре 2008 г. при плановой флюорографии выявили опухо-
левидное образование нижней доли левого легкого. На протяжении последующих месяцев больной отказывался от какого-либо лечения. В апреле 2009 г. по месту жительства
проведена попытка выполнения радикальной операции, при которой обнаружили аденокарциному нижней доли левого легкого с прорастанием нисходящего отдела аорты.
Больной был признан неоперабельным и операцию закончили эксплоративной торакотомией. Больного повторно обследовали в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
в июне 2009 г., через 2 мес. после операции. Общее состояние пациента было удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявили. Рентгенологически в проекции нижней доли левого легкого и заднего
средостения определялось овальной формы образование высокой интенсивности, неоднородное с неровным наружным контуром размером 16 × 10 см. Образование тесно
прилежало к грудной аорте. При компьютерной томографии (КТ) грудной клетки обнаружили, что в нижней доле левого легкого, в 6-м сегменте, имелось округлое образование
7,0 × 10,0 × 12,0 см, с неровными нечеткими контурами, имеющее неоднородную структуру за счет плотных включений. Данное образование интимно прилежало к аорте и левой нижней легочной вене, к остальной плевре (
Отмечались косвенные признаки прорастания аорты опухолью — диаметр аорты выше
и ниже опухоли больше, чем на уровне новообразования. Эндоскопически просветы бронхов, кроме B6 слева, были проходимы на всем протяжении. Устье B6 слева было полностью
обтурировано округлым белесоватым образованием плотноэластической консистенции.
Видимой инфильтрации стенок и окружающей слизистой не выявлено.
Отсутствие отдаленных метастазов, неэффективность других методов лечения, а также
техническая возможность удалить злокачественную опухоль легкого позволили предпринять повторную операцию (проф. В.Д. Паршин, академик РАМН Ю.В. Белов) (
Выполнили боковую реторакотомию по 6-му межреберью. Плевральная полость была
рис. 2.2
).
см. рис. 2.1
).
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты
Рис. 2.2. КТ органов грудной клетки. В нижней доле левого легкого определяется образование, которое рас-
пространяется на аорту
21
тотально заращена. Пневмолиз осуществили острым путем и с использованием электрокоагуляции. При ревизии выявили малоподвижную опухоль размером 20 × 15 см, занимающую практически всю нижнюю долю. Корень легкого был подвижен, увеличенных
и измененных лимфатических узлов в нем не обнаружили. Выполнили плевропневмонэктомию с лимфаденэктомией из средостения с раздельной обработкой элементов корня
легкого. При отделении опухоли от аорты обнаружили истинное прорастание сосуда на
уровне Th
–Th9, в связи с чем принято решение о резекции аорты с последующим ее про-
5
тезированием. Выполнили мобилизацию аорты с опухолью на всем ее протяжении. Все
межреберные сосуды клипировали и таким образом аорту отделили от грудной стенки
и позвоночника. Произвели подключение аппарата ЛБО Bio-medicus pump (ушко левого
предсердия—левая общая бедренная артерия). Аорту пересекли поперек проксимальнее и дистальнее границы здоровых тканей и единым блоком удалили опухолевые массы
с фрагментом аорты. Сформировали проксимальный анастомоз между аортой и протезом Vascutek 20 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Наложили дистальный анастомоз протеза с аортой на уровне Th
. Провели профилактику материальной
9
и воздушной эмболии, сняли зажимы с аорты и протеза, пустили кровоток по аорте. Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологических расстройств не
было. При плановом морфологическом исследовании опухоли выявили картину низкодифференцированной аденокарциномы, прорастание опухолью адвентиции аорты и парааортальных лимфатических узлов. В лимфоузлах корня легкого метастазов не было, по
линии резекции бронха и аорты злокачественных клеток не выявили. Пациент выписан
в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем в специализированном медицинском
учреждении ему провели 2 курса лучевой терапии на область средостения.
22
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Нам представляется, что подобная хирургия находится в начале своего пути
и ее появление стало возможным благодаря развитию кардиохирургии, и в частности операций на аорте. Проясним некоторые вопросы.
Кроме обследования по поводу рака легкого у данных пациентов необходимо
иметь информацию о прорастании аорты. Компьютерная томография с усилением
и аортография могут рассматриваться как методы выбора [30]. Дополнительную
информацию также можно получить при выполнении транспищеводной эхокардиографии [31]. Точный диагноз позволяет правильно спланировать хирургическое лечение и избежать пробных торакотомий.
Выбор доступа главным образом все еще определяется индивидуальным предпочтением хирурга. Операции могут быть выполнены из торакотомии, из частичной стернотомии в сочетании с торакотомией [12]. С успехом применяется и полная срединная стернотомия [17].
Во время операции бывает достаточно тяжело определить истинное прорастание этого крупного сосуда. При отделении опухоли от аорты всегда есть угроза
перфорации с возникновением тяжелого профузного кровотечения. Онкологический радикализм любой операции состоит в удалении «единым блоком» всех
пораженных злокачественным процессом органов и структур в пределах «здоровых» тканей с расширенной лимфаденэктомией. В связи с этим рекомендуемые некоторыми авторами методики мобилизации пораженной опухолью аорты
[4] за счет удаления ее адвентиции считаем не только нерадикальным, но и опасным вмешательством. Несмотря на то что в большинстве случаев опухолевая инвазия распространяется лишь на адвентицию аорты, возможна инвазия и медии.
Для онкологического же радикализма требуется резекция всей инфильтрированной аортальной стенки [17, 32]. Решение вопроса о способе резекции и протезировании аорты должно быть принято консилиумом с непосредственным участием
сердечно-сосудистого хирурга [33, 36]. В принципе возможен вариант резекции
небольшого участка аорты с помощью бокового отжатия ее сосудистым зажимом
и последующим «глухим» швом аорты [4]. Однако при наличии объемного образования в плевральной полости, спаянного с аортой, эта методика представляется
нам технически трудновыполнимой. Кроме того, даже при минимальном ятрогенном повреждении аорты возникает трудноуправляемое, а порой и фатальное кровотечение, зачастую в области опухолевой инвазии. Некоторые авторы констатируют витальную необходимость экстренного подключения ИК при данном осложнении посредством феморо-феморальной канюляции [78].
Более того, мы считаем, что при отработанной технике сосудистого шва гораздо быстрее, проще и безопаснее резецировать опухоль с сосудом (даже если
нет истинной инвазии сосудистой стенки, что диагностировать сложно) с последующей его заменой протезом, чем «отделять» опухоль от стенки сосуда, рискуя
«провалиться» в него.
Массивная интраоперационная кровопотеря, требующая своего восполнения,
наряду с объемом операции (особенно комбинированной пневмонэктомии), интра- и послеоперационной почечной недостаточностью являются наиболее значимыми факторами риска летального исхода (p = 0,003, ОШ = 7,80). Внедренная нами
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты
23
в 2007 г. техника мобилизации нисходящей грудной аорты «ручка чемодана» (заявка на изобретение № 016137 от 17.04.2008) предусматривает клипирование спинальных артерий снаружи аорты с последующей мобилизацией последней по всей
окружности (http://tele.med.ru). Аналогично клипированию можно коагулировать
спинальные артерии аппаратом LigaSure. Применение «гармонического скальпеля»
как альтернатива LigaSure по нашему опыту менее надежно. После удаления аорты
объем кровопотери определяется лишь содержащейся в ней кровью. Интраоперационная кровопотеря при операциях с использованием технологии «ручки чемодана» составила 2433,3 ± 924,4 мл и была достоверно меньше, чем при классической технике, используемой в хирургии нисходящих аневризм аорты (t = 2,93,
p = 0,0047 соответственно). Аналогичные данные получены касательно «дренажной» крови и послеоперационного койко-дня.
Для протезирования нисходящей грудной аорты в онкохирургии данная технология представляется оправданной и оптимальной. Применение аппарата LigaSure позволяет надежно «сварить» спинальные артерии, лимфатические протоки,
довольно быстро мобилизовав нисходящую аорту. При этом объем кровопотери
минимален, а инфильтрированная опухолью стенка аорты удаляется в пределах
здоровых тканей. Конечно, можно осуществить и боковую пластику аорты, но это
чревато интраоперационным кровотечением из спинальных артерий, которое может быть весьма значительным и требует применения систем реинфузии [2].
Наличие синтетического протеза в непосредственной близости с культей главного бронха делает проблему инфекционных послеоперационных осложнений
крайне актуальной. Необходимо уделять особое внимание профилактике несостоятельности культи бронха. Для минимизации частоты протезобронхиальных свищей целесообразно укрывать культю бронха тканью перикарда [12].
Кроме технической стороны вмешательства непосредственно на органах, пораженных опухолью, не менее актуальна и проблема защиты органов при пережатии грудной аорты, т.е. определение тактики относительно варианта поддержания
кровообращения органов ниже зоны резекции аорты [12, 30, 32].
Так, в 1989 г. предложено выполнять резекцию аорты в условиях временного
шунта между восходящей и нисходящей аортой [15]. При протезировании дистальной трети дуги аорты целесообразно применение ИК с селективной церебральной перфузией [18]. S. Nawata и соавт. (Japan) [16] сообщают о успешном лечении 56-летней больной с опухолью левого легкого, инвазирующей нисходящую
аорту, левое предсердие и пищевод. Пациентке выполнены резекция аорты в условиях ЛБО насосом Bio-Pump, резекция левого предсердия и пищевода. W. Klepetko
и соавт. сообщают о 7 успешно оперированных пациентах. Авторы использовали
различные способы защиты внутренних органов: частичное ИК по схеме «бедренная вена—бедренная артерия», гипотермический циркуляторный аррест (ГЦА),
а также временное шунтирование «восходящая—нисходящая аорта» [12]. M. Perrot и соавт. [17] считают необходимым использование ИК в хирургии T4-опухолей
легких. При этом для резекции и протезирования дуги и нисходящей аорты применяется схема «легочная артерия—нисходящая аорта»: перфузия головного
мозга осуществляется «бьющимся сердцем», а дистальная перфузия — за счет
24
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
нормотермического обхода. При протезировании дуги аорты проксимальнее левой сонной артерии целесообразно полное ИК с селективной церебральной перфузией или циркуляторный аррест.
Опыт 211 операций на нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорте с летальностью 16,6% (в 2009 г. — 2,5%) позволяет нам высказать свои соображения
касательно способов защиты органов и техники проведения ИК [2]. В течение многих лет методом выбора в хирургии нисходящей грудной аорты являлась техника
«пережимай и оперируй» с фармакологическим контролем артериального давления (АД). В связи с неудовлетворительными результатами данного способа (частота парапареза и полиорганной недостаточности достигает 7,1 и 42,9% соответственно) мы принципиально сузили показания к последнему до минимальных.
Хирург может позволить себе оперировать без ИК, только если время пережатия
аорты составит не более 40 мин. В нашем исследовании полиорганная недостаточность развивалась при пережатии аорты ≥ 55,2 ± 5,7 мин, висцеральной ишемии
≥ 45,7 ± 6,4 мин, а парапарез — при спинальной ишемии ≥ 56,5 ± 12,0. При использовании «простого пережатия» дренирование спинномозговой жидкости считаем
обязательным с ее эвакуацией при давлении более 10 мм рт. ст. На сегодня в хирургии нисходящей аорты мы широко используем ЛБО и редко ГЦА. ЛБО в отличие
от пассивного шунтирования позволяет контролировать давление проксимальнее
и дистальнее пережатия аорты, при этом отпадает необходимость фармакологического контроля давления, коррекции ацидоза, появляется возможность управления гипотермией, в связи с меньшей гепаринизацией уменьшаются геморрагические осложнения. В настоящее время ЛБО в принципе показан при любых вмешательствах на нисходящей грудной аорте.
Мы считаем, что широко используемое в 1980–1990 гг. пассивное шунтирование Готта не может обеспечить адекватную перфузию дистальных отделов аорты
и корригировать давление в проксимальном отделе аорты выше места ее пережатия. С 1991 г. мы отказались от использования данного способа. Уже с 1992 г. мы не
используем частичный обход сердца «бедренная вена—бедренная артерия» с умеренной гипотермией (31 °С). Никаких преимуществ перед закрытым контуром
ЛБО данная методика не имеет, а лишь способствует кровопотере и связанным
с нею осложнениям, так как требует полной гепаринизации больного.
Прогнозируемый риск летального исхода при применении ГЦА в 5,67 раза
больше в сравнении с прочими способами защиты (p = 0,07). При применении ГЦА
возникают два противоречивых момента: полноценная защита органов, с одной
стороны — и возникновение неуправляемых кровотечений — с другой. Так, к примеру, в хирургии нисходящей и торакоабдоминальной аорты в случае применения ГЦА кровопотеря была значительно больше (12 920 ± 2220 мл), чем при «простом пережатии» (4580 ± 1150 мл) (p = 0,02, t = 2,6) и ЛБО (6600 ± 1420 мл) (p = 0,12,
t = 1,73). Вследствие последнего обстоятельства применение ГЦА не вызывает
оптимизма и должно быть жестко ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения, строго аргументировано необходимостью протезирования
дуги аорты и невозможностью проксимального пережатия. В противном случае
возникают неуправляемое кровотечение и коагулопатия, приводящие к развитию
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
синдрома полиорганной недостаточности в 62,5% случаев. В то же время вмешательство на дуге может быть с успехом выполнено с применением полного ИК и селективной моно- и бигемисферальной перфузии мозга.
У двух наших больных резекцию и протезирование аорты выполнили в условиях off-pump со временем пережатия аорты 26 и 22 мин. Ишемических повреждений позвоночника и внутренних органов в послеоперационном периоде не отмечено. Однако подобные осложнения возможны и хирург в каждом конкретном
случае должен это учитывать. Мы считаем, что при отсутствии хирургического
опыта протезировать нисходящую грудную аорту нужно лишь в условиях вспомогательного кровообращения по схеме «левое предсердие—бедренная артерия».
Протезирование «без перфузии» возможно лишь в тех случаях, когда планируемое время пережатия аорты будет менее 40 мин.
Оправданны ли подобные операции с онкологической точки зрения? В настоящее время имеющиеся данные противоречивы [32, 36]. Ответить на этот вопрос
могут только соответствующие исследования, когда будет выполнено достаточное
количество подобных операций и станет известен отдаленный результат после них
в комбинации с другими способами противоопухолевого лечения. Не следует ожидать, что эти результаты будут лучше, чем при лечении онкологических процессов
1-й или 2-й стадии. Тем не менее подобные операции уже сегодня можно рассматривать как единственную возможность добиться выздоровления или продления
жизни обреченному онкологическому пациенту. Без операции неблагоприятный
исход следует ожидать в течение ближайших месяцев.
Мы считаем, что распространенное среди хирургов мнение о невозможности
и нецелесообразности выполнения комбинированных операций у небольшого
числа больных T4-раком легкого с инвазией магистральных сосудов по меньшей
мере преувеличено. Наиболее оптимально при резекции нисходящей грудной
аорты использование ЛБО с мобилизацией аорты по типу «ручка чемодана».
Окончательный ответ о целесообразности подобных вмешательств даст изучение отдаленной выживаемости подобных пациентов после набора репрезентативной группы больных.
25
2.2. Местно-распространенные опухоли органов
грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
Сообщений, посвященных комбинированному оперативному лечению инвазивных опухолей средостения, недостаточно [9, 11, 47, 54]. У больных с местнораспространенными опухолями грудной клетки потребность в резекции соседних с опухолью средостения органов и магистральных сосудов составляет 18–
42,7% [9]. К примеру, прорастание правого предсердия местно-распространенной
опухолью легкого встречается в 25% случаев, аорты — в 17% [74–78]. По данным
P. Thomas и соавт., 6% всех наблюдений рака правого легкого сопровождались инвазией верхней полой вены (ВПВ). L. Szur и L.L. Bromley (1956) из 2 тыс. больных
26
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
раком легкого обнаружили инвазию и обструкцию ВПВ у 104 (5,2%). I. Steinberg и C.T. Dotter (1952) оценивали частоту прорастания ВПВ при раке легкого
в 10–15%, B.T. Le Roux — в 4,6%, W. Stanford и D.B. Doty — в 6–7%, I. Robinson
и J. Jackson — в 5% [67–71].
Синдром верхней полой вены (СВПВ) характерен для рака легкого, опухолей средостения, лимфомы. Синдром обусловлен сдавлением ВПВ или обтурацией ее просвета опухолью, расположенной вблизи средостения и верхушки легкого, прорастанием ее в средостение или метастазами в регионарные лимфоузлы. По оценке различных авторов, СВПВ при раке легкого встречается в 48–81% случаев [62–67].
Попытки хирургического лечения СВПВ предпринимались уже давно. Исторически реконструктивной хирургии ВПВ в торакальной онкологии посвящено достаточно большое количество работ [55–60]. Главным сдерживающим моментом
были тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Первые
попытки венозного протезирования в эксперименте были предприняты C. Gluck
в 1898 г., затем A. Carrel и C.C. Guthrie в 1906 г. Первая краевая резекция полой
вены при опухолевом поражении выполнена L.G. Lome и I.M. Bush в 1972 г. Первое
в СССР протезирование ВПВ при комбинированной пневмонэктомии по поводу
местно-распространенного рака (к сожалению, безуспешное) произвел в 1960 г.
Э.П. Думпе. В 1983 г. R.P. Andersson и W.I. Li впервые выполнили успешную сегментарную резекцию ВПВ с реконструкцией удаленного сегмента у пациента с рецидивной лейомиосаркомой верхнего отдела переднего средостения. Необходимость
внедрения элементов сосудистой хирургии в торакальную онкологию еще в 1989 г.
пропагандировал проф. А.А. Вишневский [81].
Появление современных синтетических протезов, развитие сердечно-сосудистой
хирургии в настоящее время позволяет вновь пересмотреть отношение к данному варианту хирургического лечения местно-распространенных опухолей. При наличии
показаний способы реконструкции магистральных венозных сосудов определяются
в каждом конкретном случае индивидуально. Перевязка ВПВ или безымянных вен
в принципе допустима, так как не ведет к летальному исходу, но нежелательна, поскольку после этого явления венозного застоя в отдаленные сроки компенсируются
медленно и не в полном объеме [7]. Некоторые авторы [8] считают необходимым протезирование ВПВ при ее поражении, а реваскуляризацию подключичных вен при поражении последних соответственно при любой технической возможности с использованием армированных протезов. В литературе описаны пластика и аутовенозное
протезирование ВПВ, безымянных вен при удалении опухолей грудной клетки [3, 9],
протезирование ВПВ с помощью синтетического протеза [9, 11, 67, 68, 72, 73].
K. Suzuki и соавт. за период с 1980 по 2001 г. выполнили 3499 операций по поводу Т4-рака легких, из них у 40 пациентов произведена резекция ВПВ. У 19 произведена лобэктомия, у 21 пневмонэктомия. Резекция ВПВ с протезированием
выполнена у 11 больных, частичная резекция у 29 (из них аутологичная перикардиальная заплата использована у 8 человек, прямой непрерывный шов у 21). Послеоперационная смертность не превысила 10%, 5-летняя выживаемость составила 24% (для пациентов с инвазией ВПВ метастатическими узлами — 6,6% и собственно опухолью — 36%), со средней продолжительностью жизни 67 мес. [79].
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
27
а
Рис. 2.3. Фото этапа операции:
а — опухоль удалена вместе со стенкой ВПВ. На зажимах правая и левая безымянные вены, ВПВ; б — дефект ВПВ устранен при помощи синтетической заплаты
б
Необходимость пластики безымянных вен при оперативном лечении опухолей
средостения возникает у 14,6% пациентов [9]. При наличии подготовленной бригады специалистов и инструментального обеспечения комбинированное вмешательство, даже в сочетании с протезированием ВПВ, может быть проведено с летальностью 4,5% [10, 11] (
рис. 2.3
).
Наиболее частыми опухолями средостения являются тимомы, карциномы, саркомы, герминативные опухоли, лимфомы, при этом в 74% случаев опухоли локализуются в переднем средостении [9].
Гемангиома средостения — относительно редко встречающееся доброкачественное сосудистое новообразование [20, 21, 23, 25], составляющее менее 0,5% от всех
объемных образований средостения [20]. Обычно заболевание течет асимптомно
и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании либо проявляется
осложнениями, обусловленными компрессией или инвазией окружающих органов
и структур. Заболевание чаще диагностируется у детей и подростков, а также лиц
среднего возраста [21, 22]. КТ с контрастным усилением является «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике [21].
Приведем пример.
Больная С., 29 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 28.08.2007 с жалобами на периодически возникающую рвоту
28
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
съеденной пищей, ощущение инородного тела в горле. При объективном обследовании
обращало на себя внимание набухание шейных вен, преимущественно слева. Из анамнеза: указанные жалобы предъявляет с апреля 2007 г. При амбулаторном обследовании
на КТ (06.04.2007) в переднем средостении обнаружено объемное образование неправильной формы размером 73 × 40 × 110 мм, неоднородной структуры с признаками сращения с левым медиастинальным листком и близлежащими магистральными сосудами.
Со слов пациентки при обращении в лечебные учреждения в оперативном лечении было
отказано. 28.08.2007 госпитализирована в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН.
На рентгенограмме органов грудной клетки в верхнем отделе средостения на уровне
бифуркации трахеи определяется плотная тень размером 12 × 8 мм, с четкими ровными
контурами.
По данным спиральной КТ (
рис. 2.4
) с внутривенным контрастным усилением левая
безымянная вена расширена до 35 мм, заполняется контрастом без явных признаков
наличия тромботических масс. Определяются расширение и деформация дистального
отдела левой внутренней яремной вены, выраженная извитость и расширение венозных стволов вокруг безымянной вены (перикардиальных, бронхиальных, позвоночных).
В переднем средостении с переходом в зону сосудистого пучка шеи слева определяется
Рис. 2.4. Спиральная КТ объемного образования переднего средостения
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
29
опухолевый конгломерат размером 65 × 35 × 115 мм, с массивными кальцинированными венозными мальформациями. Сдавления прилежащих артериальных сосудов
(дуги аорты, брахиоцефального ствола, левых подключичной и общей сонной артерий)
не определяется. В нижней части сосудистого образования выявляются зоны, не заполняющиеся контрастом, — тромбированные участки. Тень вилочковой железы 45 × 20 мм
отделена от образования жировой прослойкой. Лимфоузлы средостения, аорта, легочный ствол не расширены.
По данным дуплексного сканирования правая яремная вена диаметром 1,5 см, левая — 2,8 см. По позвоночным сплетениям признаки затруднения венозного оттока (преимущественно слева). Левая подключичная вена диаметром 1,0 см.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные инструментальных методов
обследования, 04.09.2007 пациентке по абсолютным показаниям была выполнена операция: удаление опухоли с резекцией левой безымянной вены [63]. Хирург — академик РАМН Ю.В. Белов. Доступом от сосцевидного отростка по передней поверхности
левой кивательной мышцы до яремной вырезки грудины тупым и острым путем мобилизован верхний полюс образования вдоль сосудисто-нервного пучка шеи и в прескаленном пространстве. Образование мягкоэластичной консистенции, при тракциях
обильно кровоточит. Экспресс-биопсия: целомическая лимфовенозная мальформация.
Полная продольная стернотомия. Опухоль циркулярно охватывает левые безымянную
Рис. 2.5. Интраоперационная картина мобилизованной опухоли
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана