Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
80
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Рис. 3.6. Формирование илеотрансверзоанастомоза
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
Рис. 3.7. Вид ушитой раны пациента на операционном столе после операции
81
Рис. 3.8. Пациент перед выпиской (20-е сутки после операции)
82
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Рис. 3.9. Фото пациента через три года после операции
Симультанные (одномоментные, синхронные) (simultaneous — от лат.
simul — вместе) операции — это хирургические процедуры, выполняемые од-
новременно на двух или более органах по поводу двух различных заболеваний
[15, 19]. Современная хирургия достигла невиданных высот во многом благодаря стремительной специализации и достижениям смежных специальностей. Многие не без основания считают, что прошло время универсальных хирургов, таких, какими были Н.И. Пирогов, Т. Бильрот, Т. Кохер, С.И. Спасокукоцкий и другие наши великие предшественники, которым удавалось успешно
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
83
оперировать все виды хирургической патологии. Не случайно, лучшие результаты сложнейших операций на разных органах достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах [12]. Симультанные операции на желудке, желчных путях, печени и толстой кишке стали достоянием современной хирургии
(Федоров В.Д. и соавт., 2005). Синхронные операции на клапанах сердца и коронарных артериях широко применяются в кардиохирургии (Бокерия Л.А.
и соавт., 2000). Одновременные операции на сонных, коронарных артериях
и брюшной аорте становятся распространенными [15]. Велением времени становится необходимым выполнение симультанных операций на органах, расположенных в различных анатомических областях [4, 15], и прежде всего при
одновременном хирургическом лечении ИБС и онкопатологии [15].
В 1978 г. M.H. Danton и соавт. опубликовали первое сообщение об успешной
одномоментной операции на сердце по поводу ИБС и на легком по поводу аденокарциномы [17, цит. по 18]. В России лишь в 1997 г. Р.С. Акчурин, М.И. Давыдов
и соавт. первыми выполнили симультанную операцию с применением ИК у больных саркомой сердца и саркомой малого таза [цит. по 15]. С 1980 г. в мировой литературе опубликовано несколько сотен одномоментных операций по поводу ИБС
и онкопатологии [15, 18], при этом наиболее частой комбинацией (79%) является
сочетание резекции легких по поводу рака и АКШ [цит. по 18].
Какие же аргументы приводят уважаемые авторы в пользу одномоментной хирургической тактики? При увеличивающемся числе радикально оперированных
больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной онкопатологией
растет риск возникновения интра-/послеоперационных сердечно-сосудистых катастроф [7, 23]. Так, при использовании этапной тактики риск разрыва АБА или
возникновения ИМ с летальным исходом после удаления опухоли может достигать четверти случаев [6]. В то же время, по данным литературы, у 1,35–1,4% пациентов, оперированных первично на сердце, в условиях ИК возникают различные гастроинтестинальные осложнения (36% — паралетический илеус, 21% —
эрозивный гастрит, 18% — желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) и др. [25]),
в 25% случаев требующие проведения экстренной операции (резекции желудка,
толстой кишки, наложения противоестественного заднего прохода, холецистэктомии) с общей летальностью 13,5–60,0%! [25, 26] Таким образом, становится ясной цель симультанных операций: улучшение коронарного кровотока и одномоментное уменьшение риска экстракардиальной операции у пациентов с тяжелой
патологией сердца [18], а также минимизация гастроинтестинальных осложнений после проведения ИК [25, 26]. Сложности психологического плана у человека, уже перенесшего одну тяжелую операцию, нередко заставляют его воздерживаться от другого оперативного вмешательства. В связи с этим одновременное избавление от двух хирургических заболеваний воспринимается пациентами
как большая удача [15], принося вместе с тем медицинский, социальный и экономический эффект [6].
В практической работе мы встретились с рядом абдоминальных катастроф,
возникающих после, казалось бы, гладко проведенной операции на сердце и сосудах. Дабы не повторяться, эти клинические примеры описаны в специальной
84
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
главе. С подобными осложнениями сталкивались и другие авторы. Так, А.Д. Асланов и соавт. приводят пример осложненного хирургического лечения пациента
с аневризмой абдоминального отдела аорты с разрывом, у которого после успешного протезирования аорты на 2-е сутки послеоперационного периода возникло
ущемление паховой грыжи, потребовавшее экстренного грыжесечения с пластикой по Лихтенштейну [32]. Последнее обстоятельство «оправдывает» тактику одномоментного подхода хирургической курации патологии разных анатомических
регионов.
Примером операции, носящей «профилактический» характер, служит еще одно
клиническое наблюдение.
Пациентка П., 56 лет, успешно оперирована в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 16.02.2010 (проф. И.В. Жбанов, проф. П.В. Царьков): 2 АКШ,
маммарокоронарное шунтирование в условиях ИК, резекция сигмовидной кишки по поводу рака
Основанием для проведения симультанного вмешательства служили наличие трехсосудистого поражения коронарного русла с клиникой нестабильной стенокардии
в сочетании с раком сигмовидной кишки 3 стадии. Риск кровотечения из злокачественной опухоли резко возрастает во время гепаринизации при ИК. В то же время выполнение первичной резекции кишки у больной с клиникой нестабильной стенокардии грозит возникновением периоперационного острого ИМ с закономерно вытекающими последствиями.
(
рис. 3.10
).
Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных операций в современной
хирургии решен однозначно — общность доступа делает оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной службы в условиях
многопрофильного стационара вопрос о проведении одномоментной операции
должен быть решен в пользу последней [1, 6, 8]. Так мы поступили в случае протезирования абдоминального отдела аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы у пациентки 38 лет,
о чем нами было доложено[1]. В случае симультанных резекций опухолей мочевого пузыря вопрос о протезировании сосудов открыт [14], так как высок риск
инфицирования.
Наиболее сложной ситуацией является выполнение операций в различных полостях организма. По нашему мнению, операционный риск при этом на порядок выше.
По классификации академика Н.Н. Малиновского и соавт. [9], подобные реконструкции могут быть отнесены к чрезвычайно высокому риску (IV–V степень).
Одним из важных аспектов принятия решения о проведении одномоментной
операции является оценка степени операционного риска, а также сравнение данного риска с возможностью возникновения осложнений при проведении операции
поэтапно. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что риск летального
исхода при безукоризненной технике операции, анестезиолого-реанимационном
обеспечении однозначно меньше риска возникновения осложнений и летальности
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
а
85
б
Рис. 3.10. Этапы операции у больной П.:
а — этап АКШ, маммарокоронарное шунтирование на параллельном ИК; б — завершен коронарный этап операции
▶ Окончание рис. 3.10 на с. 86
86
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
в
г
Рис. 3.10. Этапы операции у больной П. (окончание):
в — мобилизация сигмовидной ободочной кишки; г — наложение толсто-толстокишечного анастомоза
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
87
при этапных операциях [6, 18], а расширение операции до одномоментной коррекции кардиопатологии имеет не только лечебную, но прежде всего профилактическую направленность.
Открытым остается вопрос — какой этап одномоментной операции необходимо
выполнять в первую очередь: резекцию пораженного опухолью органа или операцию на сердце [6, 18]. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально.
Полная гепаринизация во время АКШ/протезирования аорты является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во время проведения онкооперации [18], однако не ограничивает возможности применения сердечно-легочного
обхода [18, 28]. Нам представляется целесообразным сначала сделать АКШ, а затем
резекцию кишечника. С целью профилактики септических осложнений, прежде чем
продлить операционный доступ на переднюю брюшную стенку (перевести продольную стернотомию в стернолапаротомию), необходимо ушить стернотомную рану во
избежание ее инфицирования при вскрытии просвета полого органа [10]. При подобных операциях с целью кровосбережения актуальна реинфузия отмытых эритроцитов посредством кровосберегающих систем типа Сell-Saver или Fresenius СATS
с лейкоцитарным фильтром [14], что не способствует системной диссеминации опухолевых клеток и должно быть применено обязательно [16].
Перспективным направлением у данных больных является проведение АКШ
на бьющемся сердце [6, 17, 21, 24], а также использование рентгенэндоваскулярных технологий [6]. Опубликовано сообщение об успешной установке коронарного стента при возникновении ИМ с остановкой сердца у пациента в раннем послеоперационном периоде после гемиколэктомии [23].
Показания к симультанной операции при сочетанной онкопатологии мы определяли согласно мнению академиков М.И. Давыдова, Р.С. Акчурина [18], считающих показания к АКШ абсолютными при стенокардии напряжения 3-го функционального класса в сочетании с 2–3-сосудистым поражением коронарных артерий
(обязательно поражение передней межжелудочковой артерии), нестабильной стенокардии, безболевой ишемии миокарда. Операция противопоказана при фракции выброса левого желудочка менее 20%, а конечно-диастолическом давлении
левого желудочка более 20 мм рт. ст. [18]. При раке ободочной кишки объем резекции зависит от локализации опухоли и колеблется от дистальной резекции
сигмовидной кишки до тотальной колэктомии. По данным академика Г.И. Воробьева, при поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекций. Так, при правосторонней локализации опухоли показана так называемая проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой
подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формированием илеосигмоидного анастомоза. В последние годы наряду с резекцией
кишки все чаще применяется удаление отдаленных метастазов, в частности различные, вплоть до обширных резекций печени (так называемая полная циторедукция) [3]. Имеются сообщения о успешной резекции нескольких органов при
раке толстой кишки [13]. При отсутствии абсолютных показаний к одномоментным операциям этапность должна определяться на основании тяжести и симптомности обоих заболеваний [20].
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Отсутствие отдаленных метастазов — обязательное условие для проведения симультанных операций [14]. Эта позиция общепринятая. Так, например,
K. Suzuki и соавт. считают, что при наличии онкопроцесса в легких с инвазией
грудной аорты необходимость в протезировании последней оправданна лишь
при отсутствии пораженных метастатическим процессом лимфоузлов второго
и третьего порядка [28]. Однако в случае колоректального рака даже наличие
местно-распространенного процесса, единичных резектабельных метастазов
в печени, а также опухолевая диссеминация в лимфоузлы N2–3 не является
противопоказанием, а требует расширенного и комбинированного подхода [3].
Аналогичная ситуация имеет место и при местно-распространенном раке
почки [4].
Оперативные вмешательства при сочетанной онкопатологии в идеале
должны выполняться двумя бригадами хирургов [18]. По нашему мнению, допустимо выполнение онкологического этапа операции сердечно-сосудистым
хирургом, имеющим опыт абдоминальной/торакальной хирургии или прошедшим специализацию по хирургии/онкологии. Хотя с нашим мнением можно
полемизировать.
В последние годы все чаще появляются сообщения об успешных симультанных операциях: АКШ, пластике и протезировании клапанов сердца, реконструкции грудной и торакоабдоминальной аорты, магистральных сосудов в сочетании
с операциями по поводу онкопатологии без [1, 6, 21, 22, 28–30] либо с минимальной летальностью, не превышающей 10,0–11,1% [11, 18]. При этапных операциях
летальность составляет 11–14% [6, 27, 29]. Сторонников этапных операций становится все меньше [14, 20].
Определенные трудности в решении данной сложнейшей проблемы состоят
в дезинтеграции между представителями отдельных хирургических специальностей. К примеру, кардиохирургия в настоящее время в России характеризуется
многогранностью проблем, решением которых занимаются хирурги, как правило,
лишь конкретной специализации. В хирургической гастроэнтерологии также выделяются специалисты «узкого» профиля. В связи с этим адекватное обеспечение симультанных операций на сердце и органах брюшной полости в нашей стране пока
еще может быть уделом лишь многопрофильных учреждений. Мировой опыт подобных операций небольшой, что служит поводом для все продолжающихся дискуссий в пользу одновременных или этапных операций. Бесплодность подобных
обсуждений объясняется также отсутствием надежных методик прогнозирования
результатов подобных операций, являющихся главным критерием эффективности
и оптимизации лечения [15].
Таким образом, одномоментные операции на сердце и кишечнике, пораженном колоректальным раком, в некоторых случаях оправданны [6, 18, 21, 22].
В то же время непосредственные и отдаленные результаты, безопасность и эффективность симультанных операций в разных анатомических регионах должны
быть подвергнуты тщательному анализу при наборе опыта подобных оперативных вмешательств.
3.2. Рак толстой кишки и аневризма брюшной аорты
89
3.2. Рак толстой кишки
и аневризма брюшной аорты
Сочетание АБА с раком органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет 5,4–6,2% [6, 14]. Первое аналитическое сообщение о хирургическом лечении АБА и злокачественных новообразований относится к 1967 г. —
E. Szilagyi и соавт. [цит. по 14]. Благодаря совершенствованию хирургической техники, мощной анестезиолого-реанимационной поддержке операции подобного
рода в последнее десятилетие не являются эксклюзивом, однако сообщения на
эту тему большая редкость [1, 6, 8, 11, 14, 16–18, 21, 22, 27–30].
Приведем пример.
Пациенту Ч., 74 года, 30.11.2009 сотрудниками отделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН совместно с специалистами отделения
радиохирургии РОНЦ им. Н.И. Блохина РАМН выполнена успешная одномоментная операция: протезирование брюшного отдела аорты по поводу аневризмы аорты и низкая
передняя резекция прямой кишки по поводу аденокарциномы ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненной субкомпенсированной толстокишечной непроходимостью (
рис. 3.11
).
а
б
Рис. 3.11. Этапы операции у больного Ч.:
а — КТ брюшной аорты больного Ч.; б — протезирована брюшная аорта
▶ Окончание рис. 3.11 на с. 90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана